28例宫角妊娠的临床表现、诊断及处理

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1、28例宫角妊娠的临床表现、诊断及处理　　宫角妊娠是一种特殊类型的异位妊娠，发病率较低，临床罕见。因其种植部位异常，临床表现不典型，症状及体征出现较晚，以致对早期诊断及治疗造成困难。而一旦破裂，可致病人腹腔内大量出血，严重者危及生命，因此早期诊断并选择合理的治疗方法尤为重要。现将我院2005－01～2013－12，28例宫角妊娠的临床表现、诊断及处理作一回顾性分析，为今后宫角妊娠治疗方式的选择提供参考，更好的指导临床工作。　　1资料与方法　　1．1一般资料收集我院2005－01～2013－12宫角妊娠病人28例，孕次3．4±1．7(0～6)次，平

2、均年龄34．3±5．3(20～46)岁，同期收治异位妊娠病人共1228例。宫角妊娠占异位妊娠的2．28%。　　1．2方法采集病人基本信息、临床表现、辅助检查及治疗方式等资料，进行统计学分析。28例宫角妊娠中，3例为首次妊娠，肌瘤剔除术史1例;多次(≥3次)流产史13例;宫外孕史2例;剖宫产史3例;双子宫畸形1例;侵蚀性葡萄胎、化疗史1例;卵巢囊肿手术史2例;阑尾手术史2例。　　1．3临床表现及体征28例病人中，均有停经史，平均停经天数为54±12(39～90)天。20例(占71．4%)出现阴道不规则出血，量少于经量;10例(

3、占35．7%)出现明显下腹痛，其中6例表现为下腹撕裂样疼痛，呈急腹症表现。查体腹部有压痛22例(占78．5%)，触及附件区包块5例(占17．8%)，移动性浊音8例(占28．5%)，有失血性休克6例(占21．4%)。　　1．4辅助检查28例中21例术前超声提示宫角妊娠，诊断符合率达75%。6例因急诊开腹手术，B超检查误诊为输卵管妊娠破裂出血(占21．4%)，术后病理证实为宫角妊娠破裂。　　1．5治疗方式宫角妊娠治疗方式包括药物治疗、B超引导或腹腔镜直视下清宫术、微创手术及开腹手术，个别病人采用综合治疗。　　2结果　　2．1单纯药物治疗4例采用单纯药物治疗，其中

4、1例口服米非司酮及米索前列醇，治疗成功，3例行MTX(甲氨蝶呤)肌注，均失败，改为B超引导下清宫术治疗成功。　　2．2B超引导下清宫术B超引导下清宫术13例，9例一次成功。4例因清宫术后1;妊娠包块与子宫内膜紧邻或相连。如果B超无法辨别时，可使用核磁共振明确诊断，它可以测量妊娠包块与周围组织之间的毗邻关系以及子宫的外形，但因费用较高，尚未普及应用［3］。　　本文中有6例因剧烈腹痛、腹腔内出血急诊入院，B超检查误诊为输卵管妊娠破裂出血，术后病理证实为宫角妊娠破裂，提示子宫角部与输卵管尤其是间质部位置相邻，极易发生误诊，是急诊鉴别的难点。有学者研究显示连接子宫腔

5、与宫角部妊娠包块之间的子宫内膜间质线征诊断宫角妊娠的敏感度为80%，特异度为90%。如妊娠囊或包块部分位于输卵管间质部，则不能显示间质线征［4］。因此，间质线征是诊断子宫角妊娠的有效依据，但并非必要因素。必要时行腹腔镜直视盆腔，并作相应处理，避免延误治疗。　　3．2根据病情合理选择最恰当的治疗方案准确的超声诊断是选择合理治疗方案的前提，应根据病情选择对病人创伤小，恢复快，预后好的治疗方法。选择应依据妊娠附着部位、包块大小、有无生育要求个体化综合决定。以微创、不影响生育为最佳选择。　　本文中共15例清宫术，B超引导下清宫术13例，9例一次成功。2例腹腔镜直视下

6、清宫术，均成功。说明子宫角因其解剖学特性，明显增加了手术操作难度，盲目操作可能发生子宫穿孔或漏吸，应尽量在腹腔镜或超声监测下进行，适合于包块较小、未破裂、要求保留生育功能的早期病人。如果没有刮出绒毛，即认为清宫失败，考虑行腹腔镜或开腹探查，宫角切开或切除，对无生育要求者可建议行子宫切除术。对术后血HCG指标仍高或缓慢下降者可以加用MTX治疗［5］。　　近年来随着腹部超声联合阴道超声的广泛应用，结合HCG的检测，越来越多的宫角妊娠得以早期诊断。早期采用药物治疗成功的病例屡见报道。　　药物治疗包括米非司酮配伍米索前列醇口服及MTX全身应用，文献报道，全身应用MT

7、X成功率为80%［3］。苏晓敏［6］研究发现米非司酮配伍米索前列醇治疗未破裂包块型宫角妊娠成功率为79．1%，其中孕囊直径2－3cm者成功率最高达84．6%。本文中有1例采用米非司酮配伍米索前列醇药物治疗成功，3例全身应用MTX均失败。　　腹腔镜手术具有微创、出血少、疼痛轻微、恢复时间短等优点，随着腹腔镜治疗水平的提高，目前腹腔镜逐渐被应用于宫角妊娠病人。包括腹腔镜直视下清宫及腹腔镜下患侧宫角部楔形切除术或宫角切开取胚术。本文中2例腹腔镜直视下清宫，6例行腹腔镜手术，均成功。　　本文中6例病人因急腹症行开腹手术，表明开腹手术对宫角妊娠破裂、腹腔内出血导致休克

8、，有生命危险的病人更为快捷有效。　　综上所述，宫角妊