产后致席汉综合征医疗纠纷鉴定一例

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1、中国法医学会第十次法医临床学学术研讨会穿透性心脏损伤存活一例江苏省张家港市公安局(215600)王玉宝丑案例资料罗某，男，26岁。2006年4月1日19时58分，市公安局110指挥中心接警，罗某因酒后与他人发生纠纷后引起打架，被他人用水果刀捅伤。入院检查：伤口位于左前胸壁，有活动性出血，左侧呼吸音减弱，CT示左侧胸腔积液、心包积液；予以胸壁加压包扎、闭式引流，观察，引出大量暗红色血液，持续活动性出血；与4月2日0时30分实施开胸手术，3时30分结束；术中见左侧血胸积血约1500ml，心包积血约1000ml，心包、左心室壁一约1．5em斜形破口，直达左心室腔，术中输血4000ml。2

2、讨论2．1穿透性心脏损伤的损伤特点穿透性心脏损伤是以胸壁和心脏的解剖结构完整性受暴力直接作用损伤为特征，损伤多发于心室(占75％左右)，心脏穿透性损伤后的后果多见血胸、心包填塞以及心功能障碍，其中最多见的为心包填塞，一般认为心包腔内积血超过200ml，即可发生心源性休克或心脏停搏。Ⅱ案例资料穿透性心脏损伤的存活时间与心损伤程度、创口方向与心脏深层肌纤维走向的关系、机体代偿能力、心包填塞出现时问及伤者的个人体质等因素有密切关系。2。2存活原因分析2．2．1伤者罗某自受伤至手术治疗结束时问接近8小时，分析认为左心室室壁较厚，收缩力强，且伤后罗某未进行剧烈运动，人院后即胸壁加压包扎使左心

3、室自发性闭合功能加强；2．2．2罗某的左心室破裂后，左胸腔积血在1500ml，但未出现气胸，心包积血已远超过200ml，出现了心包填塞，且量较多，因此胸壁加压包扎后，使破口1．5em的心包腔成为扩大的左心室，心包腔内的积血增加了心脏的负荷，却没有超过此种负荷所持续的代偿时间，使得心功能渐进性衰竭的时间延长。2．2．3罗某伤后左胸腔出现积血，但未出现气胸，使胸壁加压包扎产生的部分压力直接作用于心包，心包出血速度得以延缓。综上分析认为，本例心脏损伤得以存活，除与心脏损伤程度、个人体质等有关外，胸壁加压包扎也起到了重要的作用。产后致席汉综合征医疗纠纷鉴定一例镇江市人民检察院(212008

4、)孙复龙镇江市丹徒区公安分局(212000)孔杰镇江市医学会(212001)朱朝阳彭加茂1．1发病及诊治过程田某，女，36岁。2006年3月怀孕多次在某乡镇卫生院行产前检查。2006年12月18日6：30孕妇因“停经38+1周，下腹阵痛--／1,时”入住该乡镇卫生院。人院时查体：神清，血压120／80～38一mmHg，心肺听诊无异常，腹膨隆，无压痛，可扪及宫缩30—40”／1—1．5’，强度强。产科检查：宫高35em，腹围105em，胎方位LOA，胎心140次／分，胎心位置十，强度中，先露头，位置So，已衔接，胎膜已破，宫颈质地软，位置中，宫颈扩张3．0cm。骨盆测量正常范围。血常

5、规：Hb：839／L。B超示：胎儿双顶径：87mm，股骨长径：68mm，胎中国法医学会第十次法医临床学学术研讨会心145次／分。胎儿颈部皮缘处可见u形压迫，压迹前方可见脐带回声。入院诊断：第三胎一产，孕38+1周，LOA，脐带饶颈，中度贫血。人院后予以阴道试产，采取会阴侧切及加腹压的方法。7：37产妇自产一男婴，7：4l胎盘完整娩出。第三产程失血800ml，产后宫缩欠佳，宫底脐平，产后血压85／60mmHg。给予平衡液1500ml、红细胞悬液4u静脉滴注，米索前列醇口服。9：07产妇查体：宫底脐上一指，子宫软，收缩差，压出积血约400ml，有凝血块。经相应处理后患者阴道流血不止，量

6、多，10：35患者在全麻下行“子宫次全切除术+阴道探查”。13：15手术完毕。13：30患者监测血压：收缩压80一90mmHg，微弱脉搏105—120次／分。15分钟后，患者血压测不出，即行右颈内静脉置管，加快补液速度，给予多巴胺、间羟胺等治疗。再次输入全血、红细胞悬液、血浆等。转上级医院进一步抢救。1913在全麻下拟行“剖腹探查术”。术中见腹腔内脏陈旧积血和血块共计7000ml左右，盆腔积聚大量血块，子宫残端左侧见有一动脉活动性出血，右侧附件巨大血肿伴有大面积渗血，行“盆腔探查止血术，右侧附件切除术”。于2007年1月1513出院。12月20日患者子宫病理报告示：子宫平滑肌瘤(2

7、枚)：子宫平滑肌肥大，肌间水肿，炎细胞浸润，符合产后出血之子宫改变。2007年1月22日患者因“怕冷、乏力、纳差半月”再次住院，诊断：席汉综合征。1．2医患双方争议要点患方认为医方在对患者接生时违反操作常规，导致患者产后大出血；在进行子宫切除手术过程中，未结扎动脉，造成患者术后大出血，构成医疗事故。医方认为患者具有一系列产后出血的高危因素，在发生产后大出血时，医方处理及时，手术方法恰当，子宫残端出血，系手术并发症，尤其在血压测不到的情况下更易发生。在对患者的治疗过程中