icu危重症患者非计划性拔管的护理进展

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1、ICU危重症患者非计划性拔管的护理进展谭妍谭敏(通讯作者)广丙贵港市覃塘区人民医院广丙覃塘537121【关键词】危重症；非计划拔管护理R264.2+3【文献标识码】A1276-7808(2015)-04-259-02在重症监护病房(ICU),建立和保持通畅的气道是危重患者急救和治疗中的一个重要环节，成人气管插管最常见的并发症之一是非计划性拔管(UEX)。非计划性拔管(unplannedextubation,UEX)是指插管意外脱落或未经医护人员同意，患者将插管拔除，也乜括医护人员操作不当所致拔管。国外研究［1］发现，UEX的发生率大概在10%,范围在2.8%〜20.1%

2、之间。UEX作为评价ICU监护质量的重要指标之一，木文旨在分析导致非计划性拔管的危险因素，积极采取有效的护理干预，防患于未然，提高ICU患者的护理质量。1.原因分析1.1患者因素：紧张、疼痛、舒适度改变是发生UEX的主要原因1.1.1生理方面①疼痛应激：疼痛是ICU患者经常伴随的症状，置管后导管对咽喉壁粘膜的刺激和局部压迫，患者疼痛难忍易导致自行拔管的发生②意识状态：当患者意识处于浅昏迷或麻醉苏醒前期，患者大脑的网状上行组织受到损伤或抑制，运动中枢不能控制行为的改变，极易发生拔管行为，国内何海崧［2］对其医院ICU拔管研宄发现：一年之内收治患者138例，共发生各种管路意

3、外拔管32例次，18例次均发生于患者意识不清、躁动不安的状态下。③患者年龄：UEX多见于高龄患者，原因与老年人生理机能减退、代谢能力下降，易产生一过性的认识混乱，谵妄是引起患者自行拔管的重要因素［3-4］1.1.2心理方面①紧张与恐惧心理：当患者身体被约束，身上留置的各种管道，意识到病情的危险性和严重性，加上ICU限制探视制度，患者精神上缺乏家属的陪伴支持而导致情绪偏激，都可能使患者产生烦躁、悲观、绝望等情绪［5］。②沟通障碍：气管插管或气管切开后的患者存在暂吋性语言障碍，无法与医护人员交流，出现不配合治疗护理。③信心不足：由于病情严重，需要长期依赖管道生存，住院时间长

4、、家庭经济困难等原因，致使患者心理上悲观失望而做出拔管的举动［6】。1.2医护方面1.2.1忽略舒适的插管途径：医护人员在抢救患者吋为了争取吋间，经常采取经口路径置管，经口管置方式不易固定，长时间张口方式患者难以耐受。1.2.2缺乏有效的肢体约束：临床护理工作中，ICU护士对约束带的使用欠规范，缺少约束的相关技能，约束期间忽视对患者的主观感受和肢体的功能位置摆放，毛丽洁等调査显示，32%的患者未给予约束，另外68%的患者虽有约束，但处于无效状态［7】。1.2.3护理人员管道评估能力不足：非计划性拔管事件中，当事人里5年以下工作经验、年龄小于30岁的护士约占70%。低年资

5、、低年龄护士在评估技巧、管道安全意识等方面较薄弱［8】。1.2.4护理操作不当：护士进行操作吋，特别是单人操作、患者不配合时，容易用力过猛或会动作不当致使导管被牵拉过度而脱出。1.2.5未能合理实施镇痛镇静：未镇痛镇静或镇痛镇静无效的患者容易发生非计划性拔管，大多数危重患者存在着中重度疼痛，马朋林等调查发现，ICU医师给予机械通气患者以镇痛为基础、冇镇静计划和B标、并根据镇静深度评分调节镇静剂用量的系统镇静治疗比例仅14.1%,而有37.1%的患者未给予任何镇静、镇痛治疗，这一现象说明ICU医师对机械通气患者镇静治疗理念的认识不足，镇静知识在ICU从业医师中普及程度不高

6、［9］。1.2.6其它因素：毛丽洁等调查也显示，79%的非计划性拔管发生在夜间，后夜班尤其是凌晨4:00-6：00吋间段为非计划性拔管发生的高危吋段，可能与夜间护患配置比例下降有关。夜间值班护士容易放松警惕，导致非计划性拔管发生［7】3.对策：3.1.尽可能采取经鼻路径方式建立人工气道3.1.1预计>7天无法撤机拔管的患者，选用经鼻插管管径相对较软细，对咽喉部刺激较小，且易于固定，保留患者的语言表达途径，不影响患者进食、进水，进行口腔护理吋患者的不适感较轻，患者容易耐受，相对来说不容易发生非计划性拔管［7］。3.1.2对于一些比较配合的经口气管插管的患者，胡映波等

7、［10］研宄认为，可以去除牙垫，避免了长时间张口方式，减轻患者的口腔不适感，提高患者对插管的耐受性，从而减少意外拔管的发生，此种方法可以借鉴。3.2合理使用镇痛镇静剂：规范镇痛镇静效果的评估ICU机械通气患者因气管插管，频繁的吸痰、穿刺等医疗护理操作均可能对患者产生强烈的心理和生理刺激，及时准确评估意识状态，对于躁动、谵妄患者尽早接受镇痛镇静处理，减轻患者的不适感，使患者舒适、安全地度过不耐受期。马朋林等研究发现，以镇痛为基础，采用镇静深度评价手段调节镇静剂的泵入量以达到并维持镇静目标的系统镇静策略能显著降低机械通气患者ICU严重不适经历