老年人颈动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议解读.doc

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1、老年人颈动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议解读　　【关键词】老年人；颈动脉粥样硬化　　“老年人颈动脉粥样硬化性疾病诊治中国专家建议”于2013年2月发表于《中华老年医学杂志》，是专门针对老年颈动脉粥样硬化性疾病（CAD）诊治的建议，内容包括CAD发病特点、诊断、高危因素评估和处理、抗血栓治疗、血管重建术的适应症等。在此，就其主要内容进行介绍。　　CAD的定义、发病特点　　CAD是指颈动脉由于动脉粥样硬化造成狭窄或闭塞性疾病。病变程度分4级：<50%为轻度狭窄；50%～69%为中度狭窄；70%～99%为重度狭窄；100%为闭塞。CAD可由无创性影像学检查或有创性数字减影血管造影（D

2、SA）证实。CAD是脑卒中和TIA的重要原因，占全部缺血性卒中的15%～20%，其最常见的病因是动脉粥样硬化。CAD患者心肌梗死、外周动脉疾病及死亡的风险均会增加。　　病理生理特点　　CAD的病理表现与其他部位血管粥样硬化相似。通常斑块易形成于颈总动脉分叉处。斑块的体积增大、斑块破裂引发血栓形成或血栓脱落与TIA及脑卒中的发生密切相关。　　CAD的临床表现　　CAD临床表现复杂多样，如侧支循环代偿良好，可无症状；若侧支循环不良，可引起TIA或缺血性脑卒中或眼部缺血综合征发生。体检可在颈部闻及血管杂音，但严重狭窄患者会检测不到杂音。听诊的部位应在锁骨上窝、下颌角水平胸锁乳头肌内缘。

3、由于CAD常与其他的心血管疾病并存，体格检查时应特别注意相关体征以免遗漏。　　CAD的辅助检查　　实验室检查　　实验室检查包括血脂、血糖、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、尿酸和肌酐等血液生化检查，血、尿常规，心电图等。主要目的是对患者动脉粥样硬化的危险因素和预后进行评估，以及作为预防性治疗的观察指标。　　影像学检查　　1超声检查包括颈动脉彩色多普勒血流成像（CDFI）及经颅多普勒超声（TCD）。与血管造影相比，超声检查的敏感性和特异性可达到85%～90%。超声检查（诊断标准见表1）适用于下列人群：脑卒中高危人群；冠心病或周围动脉粥样硬化患者的脑卒中风险评估；头晕或发作性黑朦患者；大脑

4、半球性TIA患者；颈动脉有杂音的患者；CAD患者的随访；CAD患者血管重建术的评估。　　2CT或MRI①颈动脉高分辨MRI：可用于评估颈动脉粥样硬化斑块的组成、易损性、管壁厚度、管腔狭窄程度及药物疗效等；②头颅CT或MRI可检测散在的小梗死灶或大面积梗死，根据梗死部位可推测评估责任血管。　　3磁共振血管成像（MRA）或CT血管造影（CTA）①MRA可提供主动脉弓、颈动脉和颅内动脉的解剖影像，也可用于血管重建术的术前检查；②CTA也可提供主动脉弓至Willis环的解剖图像，多层重建后可用来评价每条迂曲的血管。　　4DSA是对CAD患者进行临床和影像学评估的金标准，可进行弓上血管、颈

5、段血管及全脑血管造影，准确提示不同部位血管的狭窄长度、程度、形态、数目及狭窄远端脑实质供血情况；估计脑缺血程度、确诊有无夹层动脉瘤或并发其他血管性病变情况。但不能判断斑块成份，更不能直视观察斑块处纤维帽是否完整。由于DSA有创、费用高及存在一定风险，不推荐用于CAD的筛查。　　CAD的诊断　　临床出现与CAD相关的TIA或缺血性卒中的症状或体征；结合影像学检查的阳性结果即有助于确立诊断。但需要与大动脉炎、颈动脉肌纤维发育不良、颈动脉自发和继发夹层、先天性颈动脉闭塞、烟雾病等相鉴别。　　高危因素评估　　包括不可干预的危险因素：如性别、年龄、遗传因素。可干预的危险因素如高血压、糖尿病

6、、血脂异常、吸烟、代谢综合征、肥胖、高同型半胱氨酸血症等。　　冠心病评估　　颈动脉狭窄>50%被视为冠心病的等危症，因此对于影像学检查有明显颈动脉狭窄的患者，应同时评估是否患有冠心病。　　CAD的治疗　　治疗原则包括针对基础病因的非药物和药物治疗，以及针对局部病变的治疗。　　非药物治疗　　包括戒烟、运动、低脂、低糖、低盐饮食，补充纤维素和饮水。　　高危因素的控制　　1血压的控制①无症状CAD合并高血压的患者，推荐降压治疗的靶目标在140/90mmHg以下；②重度狭窄或有相关缺血症状且合并高血压的患者，初始降压目标值应不低于150/90mmHg，降压靶目标要以改善或不加重相关脑缺血

7、症状为前提；③CAD血管重建术围术期：收缩压>180mmHg禁忌手术，建议术前将收缩压控制在160mmHg以下，以减少颅内出血风险和过度灌注综合征，术后7d内血压较术前下降25%～30%为宜，但以不发生低血压相关的脑缺血症状为前提；④CAD患者发生急性脑卒中时的降压原则参照急性脑卒中诊治指南进行。　　2血脂的控制①缺血性脑卒中的CAD患者目标LDL?C为≤70mg/dl（1.8mmol/L）或较治疗前下降50%；②其他CAD患者目标LDL?C≤100mg/dl（2.6mmol/L