老年人缺血性肠病诊治中国专家建议(2011).pdf

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1、万方数据老年人缺血性肠病诊治中国专家建议(2011)缺血性肠病诊治中国专家建议(2011)写作组中华医学会老年医学分会《中华老年医学杂志》编辑委员会缺血性肠病分为急性肠系膜缺血(acutemesentericischemia，AMI)、慢性肠系膜缺血(chronicmesentericischemia，CMl)和缺血性结肠炎(ischemiccolitis，IC)。本建议拟通过介绍缺血性肠病的临床特点、诊断标准、治疗原则，为临床医师提供诊断和防治依据。本建议不包括门静脉高压所致肠系膜静脉血栓形成引起的肠缺血。流行病学

2、一、患病率随着人口老龄化、动脉硬化相关疾病发病率增加．缺血性肠病的患病率也有所增加¨]，但目前有关缺血性肠病患病率的流行病学资料尚不多见。国外研究表明。急诊监护病房每1000例患者中就有l例AMI患者∽3；我国90％IC患者为老年患者(≥60岁)[引。二、危险因素静息状态下胃肠道动脉血流量占心排血量的10％，而运动或进餐后消化道血流量变化较大。引起本病的主要病理基础是局部血管病变、血流量不足或血液的高凝状态。危险因素主要有：心力衰竭、心律失常、心房颤动、各种原因所致的休克、动脉血栓形成、机械性肠梗阻等⋯。医源性因素有

3、动脉瘤切除术、主动脉手术、冠状动脉搭桥术、肠切除术、肠镜、钡灌肠、妇科手术等；药物因素有可卡因、达那唑、地高辛、雌激素、苯异丙胺、利尿剂、非甾体抗炎药等，均可导致老年人缺血性肠病发生

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5、。三、预后缺血性肠病常无特有的临床表现．误诊、漏诊率较高。因此早期症状和体征特别重要。对于年龄ⅨJl：10．3760／cma．j．issn．0254—9026．20】1．01．001通fJ作者I李小鹰．Emailllixy@mx．cei．gov．cn·诊疗方案·大于70岁，诊断延迟超过24h．伴休克、酸中毒的患者，预后差1“。国外

6、报道，AMI患者90d、1年和3年累积生存率分别为59％、43％和32％[8]。IC轻症多为一过性，通常在1～3个月内恢复，并不留后遗症[9]。重症患者经积极处理，约半数可在24～48h内缓解，1～2周病变愈合，严重者3～7个月愈合。少数患者发生不可逆损害，如急性期快速发展为肠坏疽，甚至腹膜炎或广泛中毒性结肠炎。或溃疡延迟不愈进入慢性期．导致肠管严重狭窄。均需手术治疗。临床特点一、临床表现1．AMl：AMI的三联征：剧烈上腹痛或脐周痛而无相应的体征，器质性心脏病合并心房颤动，胃肠道排空障碍fl⋯。AMI常以突发剧烈腹

7、痛，伴频繁呕吐和腹泻为主要症状．约75％患者大便潜血阳性，15％患者可伴有血便；部分患者可出现肠梗阻；部分重症患者可出现溃疡及穿孔⋯j。本痛起病急．早期无特异表现．病死率高。约80％患有肠系膜动脉阻塞是由动脉粥样硬化和风湿性心脏病引起的，其次是血管造影后动脉粥样硬化斑块脱落所致，该病不同类型具有各自临床特点【l“。2．CMI：典型症状为餐后腹痛、畏食和体质量减轻。主要表现为反复发生的与进食有关的腹痛．腹痛可为持续性钝痛。程度不一，定位不明确．以脐周或左下腹多见(与缺血的肠段有关)，多发生于餐后15～30min。1～2

8、h达高峰．随后腹痛逐渐减轻．蹲坐位或卧位可使部分患者腹痛缓解㈠3

9、。3．Cl：典型症状为腹痛．多位于左下腹，为突发性绞痛．轻重不一．进食后加重。腹痛时多伴有便意。部分患者可在24h内排出与粪便相混合的鲜红色或暗红色血便．其他症状有厌食、恶心、呕吐、万方数据生堡耋生曼堂盘查!!!!生!!旦笙!!鲞筮!塑竺!堕!堕!!!坠!!!!!!!!!；!!!!∑!!：!!!塑!：!低热等；体检可发现腹部轻中度压痛、低热、心率加快ll叫；发生肠梗死时可有腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠呜音逐渐减弱甚至消失等腹膜炎的体征。二、实验室及辅

10、助检查1．实验室检查：外周血白细胞增高，常>10×109／L。大便潜血常阳性。血清肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(LDH)、碱性磷酸酶(ALP)也可增高。但血清酶和生化指标的测定对AMI诊断缺乏特异性u⋯。有学者提出D-"-聚体升高对本病诊断有一定意义，但其升高程度与病情严重程度的关系仍需进一步研究[1引。2．腹部X线检查：是AMI最基本的检查。最典型征象是“指压痕”征，为增厚的肠壁黏膜下水肿所致。部分患者因肠痉挛致肠腔内气体减少，亦有部分患者因肠梗阻范围较广致肠腔内充满气体。钡灌肠检查可见受累肠段痉挛、激惹；病变发展

11、后期，可由于黏膜下水肿、皱襞增厚等原因致使肠管僵硬似栅栏样；同时肠腔内钡剂充盈形成扇形边缘¨7

12、。溃疡形成后，可见黏膜粗糙，呈齿状缺损。钡剂检查可能加重肠缺血甚至引起肠穿孔，腹膜刺激征阳性患者禁忌钡剂检查。3．超声检查：为无创性影像学检查，操作简便、迅速而有效。B型超声能显示腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉和肠系膜上静脉的狭窄和闭塞；脉冲多