老年人缺血性肠病诊治（中国专家建议）课件

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1、老年人缺血性肠病诊治（中国专家建议）中国医科大学附属一院付宝玉2012-05-12缺血性肠病（Intestinalischemia）定义：分类：急性肠系膜缺血（acutemesentericischemia,AMI）慢性肠系膜缺血（chronicmesentericischemia,CMI）缺血性结肠炎（ischemiccolitis,IC）一组因小肠、结肠血供不足，导致不同程度的局部组织坏死，以及一系列症状的病变，以急腹症或血便而就诊。流行病学患病率：随着人口老龄化、动脉硬化发病率增加，缺血性肠病国外研究表明：的患病率也有所增加增加（ActaGastroent

2、erolBelg,2006）急诊监护病房每1000例患者中就有1例AMI患者（JVascIntervRadiol,2005）我国90%IC患者为老年患者（≥60岁）（中华老年医学杂志，2009）流行病学心力衰竭、心律失常、心房颤动、各种原因所致的休克、动脉血栓形成、机械性肠梗阻、腹部血管炎性疾病等。危险因素：医源性因素：动脉瘤切除术、主动脉手术、冠状动脉搭术、肠切除术、肠镜、钡灌肠、妇科手术等。药物因素：可卡因、达那唑、地高辛、雌激素、苯异丙胺，利尿剂、非甾体抗炎药等。静息状态下胃肠道动脉血流量占心排血量的10%，而运动或进餐后消化道血流量变化较大。引起本病的主

3、要病理基础是局部血管病变、血流量不足或血液的高凝状态。小肠、结肠血供来自：肠系膜上动脉肠系膜下动脉髂内动脉分支肠部供血肠系膜上动脉供血：全部小肠、升结肠、近端横结肠肠系膜下动脉供血：左半结肠肠系膜下动脉和髂内动脉分支共同供血：直肠肠系膜上动脉肠系膜上动脉在第一腰椎水平处，向左分出12～18条空肠、回肠动脉分支，其分支彼此吻合成血管弓，近侧1／4小肠段只有一级血管弓，中2／4小肠段有二、三级血管弓，远侧1/4小肠段有四级血管弓，最后一级动脉弓最靠近肠道，并与肠道平行称边缘动脉（marginalartery）肠系膜上动脉回结肠动脉右结肠动脉中结肠动脉肠动脉回肠动脉弓

4、空肠动脉弓肠系膜下动脉第一分支---左结肠动脉向上至脾曲处分为升支和降支，升支即左结肠动脉与结肠中动脉的左支吻合，并沿左半结肠形成边缘动脉。第二分支---乙状结肠动脉分出1～6支在乙状结肠系膜内呈扇形分布，各分支之间相互吻合形成动脉弓，但乙状结肠动脉和直肠上动脉多无吻合，使乙状结肠与直肠交界处的肠壁血运较差。第三分支---直肠上动脉（痔动脉）主要供应乙状结肠中段和直肠，直肠也接受来自骼内动脉的中、下痔动脉的血供。直肠动脉弓乙状结肠动脉左结肠动脉临床表现急性肠系膜缺血（AMI）：AMI三联征：剧烈上腹痛或脐周痛而无相应体征器质性心脏病合并心房颤动胃肠道排空障碍常以

5、突发剧烈腹痛，伴频繁呕吐和腹泻为主要症状，约75%患者大便潜血阳性，15%患者可伴有血便，部分患者可出现肠梗阻，部分重症患者可出现溃疡及穿孔。本病起病急，早期无特异表现，病死率高。约80%患者肠系膜动脉阻塞是由动脉粥样硬化和风湿性心脏病引起的，其次是血管造影后动脉粥样硬化斑块脱落所致。该病不同类型具有各自临床特点。典型症状:餐后腹痛、畏食和体质量减轻。主要表现：反复发生的与进食有关的腹痛，腹痛可为持续性钝痛，程度不一，定位不明确，以脐周或左下腹多见（与缺血的肠断有关，多发生于餐后15-30min，1-2h达高峰，随后腹痛逐渐减轻，蹲坐位或卧位可使部分患者腹痛缓解

6、。慢性肠系膜缺血（CMI）：临床表现典型症状:腹痛、多位于左下腹，为突发性绞痛,轻重不一，进食后加重。缺血性结肠炎(CI)：腹痛时多伴有便意，部分患者可在24h内排出与粪便相混合的鲜红色或暗红色血便。其他症状：厌食、恶心、呕吐、低热等。体检时可发现腹部轻中度压痛、低热、心率加快。发生肠梗死时可有腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音逐渐减弱甚至消失等腹膜炎的体征。临床表现实验室及辅助检查实验室检查外周血白细胞增高，常＞10×109/L，大便潜血常阳性。血清肌酸激酶（CK）、乳酸脱氢酶（LDH）、碱性磷酸酶（ALP）也可增高。有学者提出D－二聚体升高对本病诊断有一定意

7、义，但其升高程度与病情严重程度的关系仍需进一步研究。以上检查结果主要在IC时有改变。腹部X线检查腹部X线检查是AMI最基本的检查。最典型征象是“指压痕”征，为增厚的肠壁粘膜下水肿所致。部分患者因肠痉挛致肠腔内气体减少，亦有部分患者因肠梗阻范围较广致肠腔内充满气体。指压征钡剂灌肠检查指压痕征：因粘膜水肿明显，有如拇指压时出现粘膜凹陷。超声检查B超能显示腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉和肠系膜上静脉的狭窄和闭塞。脉冲多普勒超声能测定血流速度，对血管狭窄有较高的诊断价值。超声检查其他征象有：肠壁增厚、腹水、膈下积气、门静脉-肠系膜静脉内积气。CT检查CT增强扫描和

8、CT血管成像（CTA）可