附件2 烟草专卖零售许可证新办申请表 编号：

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1、附件2烟草专卖零售许可证新办申请表编号：申　请　人　基　本　情　况企业名称（字号名称）旺旺日用杂货店照片企业住所（经营场所）××市建设西路××号法定代表人（负责人）（经营者姓名）王××住址××市××区石羊塘99号（与身份证住址一致）身份证号××××××××联系电话（固定电话和手机号码）经济性质√个体□国有□集体□股份制（合作）□合伙□个人独资□有限责任□股份有限公司□其他类型：经营业态√食杂店□便利店□超市□商场□烟酒店□娱乐服务□其他工商营业执照号××××××××注册资金营业执照有效期年月日至年月日（与工商营业执照的相关登记事项一致）经营范围经营场所权属√自有□租赁租赁期限年

2、月日至年月日联系人（代理人）联系人（代理人）通讯地址邮编联系电话及传真申请事项申请许可证样式□烟草专卖零售许可证√烟草专卖零售许可证（个体）申请许可范围卷烟、雪茄烟零售申请人（代理人）签字（印章）年月　日所属法人企业（印章）　　年月日备注