烟草专卖零售许可证新办申请表

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1、烟草专卖零售许可证新办申请表年月日字号（企业）名称主管部门负责人经营场所是否固定且与住所相独立地址邮编街道（乡镇）居委会（行政村）自然村负责人性别联系电话身份证号码身份证住址现住址经济性质□国有□集体□股份制（合作）□个体□合伙□个人独资□有限责任□股份有限公司□外商投资经营业态□食杂店□便利店□超市□商场□烟酒商店□娱乐服务类□其他类特殊群体□残疾人□低保户□下岗失业人员□烈属□军属□当年复员退伍军人□普通高校应届毕业生□其他情况营业执照号码有效期限□至年月日□长期注册资金（万元）营业面积（平方米）场地权属□自有□租赁租赁期限年月日起年月日止市场内烟摊□是□否所属集

2、贸市场名称专营卷烟□是□否烟草系统□是□否系统内形式□自办□加盟经营范围是否连锁□是□否进货方式□分店进货，单独结算□分店进货，总店结算□总店进货，总店结算是否总店□是□否总店名称总店地址申办人联系电话申请人（单位）签章企业主管部门签章本人（单位）对以上内容的真实性负责。（签字盖章）年月日（公章）年月日