烟草专卖零售许可证许可类事项申请表（新办）

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1、烟草专卖零售许可证许可类事项申请表（新办）基础信息网上预约号申请类型R新办□延续□变更企业名称/个体工商户字号烟酒店按工商营业执照登记的企业（字号）名称填写；没有企业（字号）名称的，填“无”经营地址省市区（县）街号仓储地址省市区（县）街号经济类型□国有□集体□合伙□股份制（合作）□个人独资□有限责任□外商投资□股份有限公司□个体（□个人经营R家庭经营）□其他：_________________根据实际情况勾选工商备案的其他家庭经营成员刘经济类型勾选为“家庭经营”时填写经营范围R卷烟零售R雪茄烟零售□罚没烟草制品零售□有包装的烟丝工商注册号或统一社

2、会信用代码9135D128N有效期限□年月日至年月日R长期根据实际情况勾选、填写有无外资成分□有R无场地权属□自有R租赁□无偿使用根据实际情况勾选租赁（无偿使用）期限：年月日至年月日止□长期上一项勾选为“租赁”或“无偿使用”时，根据实际情况勾选或填写本项经营者/法定代表人（负责人）刘证件类型及号码身份证：1301990身份证住址省市区（县）街号现住址省市区（县）街号特殊群体□非特殊群体□残疾人□低保户□下岗失业人员□军烈属R特困户□原零售户被拆迁□其他:属于特殊群体的，勾选或填写联系人刘联系电话130文书送达方式R直接送达根据实际情况勾选、填写□

3、邮寄送达，邮寄地址：□其他：以下为延续或变更时填写许可证号原许可证状态□齐全□遗失或损毁（□正本□副本）变更事项□企业名称(字号)变更：□法定代表人（负责人）变更：身份证号：□经营地址名称变更：□经营范围变更：□其他事项变更：委托代理人赵委托代理的，填写这两项证件类型及号码身份证：1301990申请人承诺：以上信息经本人核对，确认无误。本申请人所提交的文件、证件以及有关材料全部真实、有效，复印件与原件一致。如果申请过程中存在虚假、欺骗等不法行为，本申请人愿承担由此引起的一切法律责任；如提供地址、通讯方式不确切，导致法律文书无法送达或未及时送达，本

4、申请人愿承担由此可能产生的法律后果。申请人或委托代理人（签名或盖章）：___赵____本人申请，由本人签名；委托代理的，由委托代理人签名，申请人为法人或其他组织的，还应加盖公章年月日烟草专卖零售许可证许可类事项申请表（延续）基础信息系统自动提取，如有变动可选填网上预约号申请类型□新办R延续□变更企业名称/个体工商户字号烟酒店经营地址省市区（县）街号仓储地址省市区（县）街号经济类型□国有□集体□合伙□股份制（合作）□个人独资□有限责任□外商投资□股份有限公司□个体（□个人经营R家庭经营）□其他：_________________工商备案的其他家庭经

5、营成员刘经营范围R卷烟零售R雪茄烟零售□罚没烟草制品零售□有包装的烟丝工商注册号或统一社会信用代码9135D128N有效期限□年月日至年月日R长期有无外资成分□有R无场地权属□自有R租赁□无偿使用租赁（无偿使用）期限：年月日至年月日止□长期经营者/法定代表人（负责人）刘证件类型及号码身份证：1301990身份证住址省市区（县）街号现住址省市区（县）街号特殊群体□非特殊群体□残疾人□低保户□下岗失业人员□军烈属□特困户□原零售户被拆迁□其他:联系人刘联系电话130文书送达方式R直接送达根据实际情况勾选、填写□邮寄送达，邮寄地址：□其他：以下为延续或

6、变更时填写许可证号130原许可证状态R齐全□遗失或损毁（□正本□副本）根据实际情况勾选变更事项□企业名称(字号)变更：□法定代表人（负责人）变更：身份证号：□经营地址名称变更：□经营范围变更：□其他事项变更：委托代理人赵委托代理的，填写这两项证件类型及号码身份证：1301990申请人承诺：以上信息经本人核对，确认无误。本申请人所提交的文件、证件以及有关材料全部真实、有效，复印件与原件一致。如果申请过程中存在虚假、欺骗等不法行为，本申请人愿承担由此引起的一切法律责任；如提供地址、通讯方式不确切，导致法律文书无法送达或未及时送达，本申请人愿承担由此可

7、能产生的法律后果。申请人或委托代理人（签名或盖章）：___赵____本人申请，由本人签名；委托代理的，由委托代理人签名，申请人为法人或其他组织的，还应加盖公章年月日烟草专卖零售许可证许可类事项申请表（变更）基础信息系统自动提取，如有变动可选填网上预约号申请类型□新办□延续R变更企业名称/个体工商户字号烟酒店经营地址省市区（县）街号仓储地址省市区（县）街号经济类型□国有□集体□合伙□股份制（合作）□个人独资□有限责任□外商投资□股份有限公司□个体（□个人经营R家庭经营）□其他：_________________工商备案的其他家庭经营成员刘经营范围R

8、卷烟零售R雪茄烟零售□罚没烟草制品零售□有包装的烟丝工商注册号或统一社会信用代码9135D128N有效期限□年月日至年月日R长期有无外资