烟草专卖零售许可证许可类事项申请表（新办）

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1、烟草专卖零售许可证许可类事项申请表（新办）基础信息网上预约号申请类型R新办□延续□变更企业名称/个体工商户字号***烟酒店错误填写：牌照不符的情况下，填写店面招牌的名称，不按工商营业执照登记的企业（字号）名称填写。经营地址**省**市**区（县）**街**号错误填写：**街（没有具体到门牌号）仓储地址**省**市**区（县）**街**号错误填写：**街（没有具体到门牌号）经济类型□国有□集体□合伙□股份制（合作）□个人独资□有限责任□外商投资□股份有限公司□个体（□个人经营R家庭经营）□其他：_________________

2、（错误勾选：非个体经营的，勾选个体）工商备案的其他家庭经营成员刘**错误填写：经济类型勾选为非“家庭经营”时填写此项经营范围R卷烟零售R雪茄烟零售□罚没烟草制品零售□有包装的烟丝工商注册号或统一社会信用代码9135D128N*********有效期限□年月日至年月日R长期有无外资成分□有R无场地权属□自有R租赁□无偿使用租赁（无偿使用）期限：****年**月**日至****年**月**日止□长期错误填写：场地权属为“自有”的，仍填写“租赁（无偿使用）”经营者/法定代表人（负责人）刘**证件类型及号码身份证：130***1990

3、********错误填写：只填写证件号码，不填写证件类型身份证住址**省**市**区（县）**街**号现住址**省**市**区（县）**街**号特殊群体□非特殊群体□残疾人□低保户□下岗失业人员□军烈属R特困户□原零售户被拆迁□其他:联系人刘**联系电话130********文书送达方式R直接送达□邮寄送达，邮寄地址：□其他：以下为延续或变更时填写许可证号原许可证状态□齐全□遗失或损毁（□正本□副本）变更事项□企业名称(字号)变更：□法定代表人（负责人）变更：身份证号：□经营地址名称变更：□经营范围变更：□其他事项变更：委托代

4、理人赵**证件类型及号码身份证：130***1990********申请人承诺：以上信息经本人核对，确认无误。本申请人所提交的文件、证件以及有关材料全部真实、有效，复印件与原件一致。如果申请过程中存在虚假、欺骗等不法行为，本申请人愿承担由此引起的一切法律责任；如提供地址、通讯方式不确切，导致法律文书无法送达或未及时送达，本申请人愿承担由此可能产生的法律后果。申请人或委托代理人（签名或盖章）：___赵**____错误填写：委托代理的，填写了实际申请人的姓名****年**月**日15烟草专卖零售许可证许可类事项申请表（延续）基础信

5、息系统自动提取，如有变动可选填网上预约号申请类型□新办R延续□变更企业名称/个体工商户字号***烟酒店错误填写：牌照不符的情况下，填写店面招牌的名称，不按工商营业执照登记的企业（字号）名称填写。经营地址**省**市**区（县）**街**号错误填写：**街（没有具体到门牌号）仓储地址**省**市**区（县）**街**号错误填写：**街（没有具体到门牌号）经济类型□国有□集体□合伙□股份制（合作）□个人独资□有限责任□外商投资□股份有限公司□个体（□个人经营R家庭经营）□其他：_________________（错误勾选：非个体经

6、营的，勾选个体）工商备案的其他家庭经营成员刘**错误填写：经济类型勾选为非“家庭经营”时填写此项经营范围R卷烟零售R雪茄烟零售□罚没烟草制品零售□有包装的烟丝工商注册号或统一社会信用代码9135D128N*********有效期限□年月日至年月日R长期有无外资成分□有R无场地权属□自有R租赁□无偿使用租赁（无偿使用）期限：****年**月**日至****年**月**日止□长期经营者/法定代表人（负责人）刘**证件类型及号码身份证：130***1990********错误填写：只填写证件号码，不填写证件类型身份证住址**省**市

7、**区（县）**街**号现住址**省**市**区（县）**街**号特殊群体□非特殊群体□残疾人□低保户□下岗失业人员□军烈属□特困户□原零售户被拆迁□其他:联系人刘**联系电话130********文书送达方式R直接送达□邮寄送达，邮寄地址：□其他：以下为延续或变更时填写许可证号130*********原许可证状态R齐全□遗失或损毁（□正本□副本）填写错误：许可证正副本遗失，仍勾选齐全变更事项□企业名称(字号)变更：□法定代表人（负责人）变更：身份证号：□经营地址名称变更：□经营范围变更：□其他事项变更：委托代理人赵**证件类

8、型及号码身份证：130***1990********申请人承诺：以上信息经本人核对，确认无误。本申请人所提交的文件、证件以及有关材料全部真实、有效，复印件与原件一致。如果申请过程中存在虚假、欺骗等不法行为，本申请人愿承担由此引起的一切法律责任；如提供地址、通讯方式不确切，导致