某电厂“12.26”人身伤亡事故原因及处罚情况的通报

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中国华能集团公司文件华能安〔2015〕168号关于海拉尔热电厂“12.26”人身伤亡事故原因及处罚情况的通报华能集团总部各部门、系统各单位：根据呼伦贝尔市海拉尔区人民政府关于对《呼伦贝尔安泰热电有限责任公司海拉尔热电厂“12.26”事故调查处理报告》的批复意见，呼伦贝尔公司按照《中国华能集团公司电力安全生产奖惩办法》的有关规定，对相关单位和责任人提出了处理意见，并以《关于海拉尔热电厂“12.26”人身伤亡事故调查处理情况的报告》（华能呼能安监〔2015〕20号）上报集团公司。经研究，集团公司同意呼伦贝尔公司对相关人员的责任认定和处理意见。有关情况通报如下：一、事故经过—5—

12014年12月26日，电厂燃除运行前夜班接班后开始在翻车机室翻卸煤车。19时50分，当卸到第13节煤车时，“压车报警”信号发出，上压车梁压不到位。19时53分，现场轻调值班员郑某某（死者，劳务派遣人员）攀上车厢清理车帮上沿积煤，以消除上压车梁压不到位的故障。19时57分，在郑某某清理完积煤准备返回的过程中，控制室内翻车机司机赵立民违章指挥见习人员沃志林进行了压车操作，致使处于车厢上沿的郑某某被下落的上压车梁压住。19时58分，现场人员将郑某某救出，经抢救无效确认死亡。二、事故原因经呼伦贝尔市海拉尔区事故调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。（一）直接原因。1．翻车机司机赵立民没有认真履行岗位工作职责，压车操作没有按电厂《翻车机运行规程》2.4.3.4款“按下启动预告按钮，提醒人员离开”、2.4.6.1款“检查所有设备应在起始位置，现场无其他人员及杂物、无检修工作”、2.5.1.5款“经常保持翻车机夹紧装置灵活可靠的动作，及时清理压车梁上的杂物，煤篦上杂物较多影响翻车时应清理干净后进行翻卸，清理时应将各转换开关打至‘零位’，切断其电源，挂‘禁止合闸，有人工作’标志牌，并取得值班人员同意后才能进行”的要求操作。在压车操作前没有对启动设备进行全面检查、没有清理现场人员、没有采取完备安全措施、没有给出声光预警信号、没有确认车上人员安全的情况下违章下达压车操作指令。—5—

22．轻调值班员郑某某在不熟悉翻车机本体作业流程、不熟悉故障处理、不了解作业危险的情况下进入非本人职责工作区域内作业，没有自我防范意识。（二）间接原因。1．重调值班员张海滨在看到郑某某爬上煤车从事本应自己该干的工作时未加制止。2．燃除运行副班长张清当班期间没有及时制止作业过程中的违章行为，未能正确、安全地组织生产，工作安排随意，安全意识淡薄。3．翻车机见习人员沃志林在没有正式上岗、没有取得操作权的情况下，违章进行压车操作，同时，在操作前没有对设备和现场进行安全确认。4．运行部燃除专业隐患排查工作开展不到位，反违章工作开展不深入，没有及时发现翻车机作业过程中存在的危险和习惯性违章行为，没有采取有效的安全防范措施。5．运行部燃除专业安全教育培训针对性差、实效性不强，人员安全意识和安全技能不能满足现场安全工作需要。6．电厂各级管理人员对翻车机室的作业监督管理存在漏洞，未能及时发现生产、指挥工作中存在的安全风险。三、相关处罚情况（一）按照《中国华能集团公司电力安全生产奖惩办法》（以下简称《奖惩办法》）规定，给予海拉尔热电厂2014年度工资总额3%的经济处罚，并从呼伦贝尔公司2015年工资总额中扣除。—5—

3（二）按照《奖惩办法》第十五条、第二十七条之规定，给予海拉尔热电厂厂长、党委书记王彦君警告处分，罚款5000元；给予分管生产副厂长张华山记过处分，罚款10000元。（三）按照《奖惩办法》要求，海拉尔热电厂对相关责任人进行了处理：1．运行部总值长王富忠免职，予以行政警告处分，考核2000元（安监局已经处罚5000元，不重复考核），调运行部燃除专工岗位工作。2．运行部（燃除）副主任岂建华免职，考核1500元，调检修部另行安排工作。3．生技部主任张明成降职，考核2000元，调本部门副主任岗位工作。4．安监部主任于欣生降职，考核1000元（安监局已经处罚5000元，不重复考核），调本部门副主任岗位工作。5．生技部副主任于泳考核3000元。6．生技部燃除专工田玉波免职，考核2000元，调运行部另行安排工作。7．燃除安全专工贺海智免职，考核2000元，调检修部另行安排工作。8．燃除运行副班长张清免职，下岗六个月（安监局已经处罚5000元，不重复考核）。9．燃除运行翻车机司机沃志林调离岗位，下岗三个月（安监局已经处罚3000元，不重复考核）。—5—

4四、重点要求各单位要认真汲取事故教训，强化红线意识，举一反三，全面落实好企业安全生产主体责任，全面排查安全生产事故隐患，多措并举，严防死守，杜绝外包工程事故再次发生。一是要建立健全以主要负责人为核心的各级人员安全生产管理制度，建立层层分解、层层落实、层层把关、层层负责的安全生产责任体系。二是切实加强员工及外包人员（包括劳务派遣人员）安全教育和培训，提高其操作技能和应急处置能力，不断增强其责任感和安全意识。三是要加大“三违”查处力度和惩处力度，将事故隐患消灭在萌芽状态。四是加大安全管理制度的执行力度，务必不折不扣地执行，严格落实到位。中国华能集团公司2015年3月17日中国华能集团公司办公厅2015年3月19日印发—5—