某电厂“11.21”人身伤亡事故处理情况的报告

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贵州乌江水电开发有限责任公司文件黔乌司〔2017〕16号件签发人：张志强关于贵州华电毕节热电有限公司“11.21”人身伤亡事故处理情况的报告中国华电集团公司：2016年11月21日，贵州华电毕节热电有限公司（以下简称毕节公司）一名煤场装载机驾驶员在推卸煤作业过程中，违规驾驶装载机行驶在煤堆边缘，压垮煤堆引起装载机侧翻，造成装载机驾驶室严重变形，驾驶员经抢救无效死亡的一起派遣员工人身伤亡事故。受集团公司委托，贵州乌江水电开发有限责任公司（以下简称乌江公司）组成内部事故调查组，按照《中国华电集团公司电力生产事故调查规程》（中国华电安制〔2014〕264号）规定与—1—

1“四不放过”原则，对事故进行了全面深入调查分析，形成了内部事故调查报告（《贵州华电毕节热电有限公司“11.21”输煤劳务派遣人员人身伤亡内部事故调查报告》，见附件1）。现将事故调查处理情况报告如下：一、基本情况1.单位概况毕节公司装机2×150MW循环硫化床超高压供热机组，2006年11月正式开工建设，两台机组分别于2009年2月、2009年7月投产。2.煤场情况燃煤采用汽车运输，主煤场与主体工程同步建设投运，主煤场为储煤量1.7万吨的干煤棚和4万吨的露天煤场组成，干煤棚为燃煤和脱硫石灰石掺配区域。现有装载机5台、推煤机2台，驾驶员10人，实行5班4倒。3.劳务派遣用工情况毕节市创鑫贸易有限责任公司为毕节公司长期劳务合作单位，目前毕节公司使用派遣员工144人，签订了劳务派遣用工合同，按照正式职工培训标准全部进行了安全培训，分别经使用部门和安监部门考试合格后上岗。二、事故经过—2—

22016年11月21日20时许，燃管部燃运五班接班，班长付某某接班后安排装载机驾驶员沈某某配合煤检员曾某某进行来煤验收，并进行现场燃煤掺配作业。23时28分许，曾某某指挥沈某某到达煤堆顶部进行现场燃煤堆平整作业。23时31分许，沈某某在煤堆顶部倒车过程中煤堆边缘垮塌，装载机从煤堆上发生滑落侧向翻滚至零米。曾某某立即跑向值班室找人救援。在距离事故地点约5米外，负责掺配煤的驾驶员杨某某发现事故后，立即停止作业下车，跑向值班室找人救援并向燃料管理部负责人孙某某进行事故报告，大约2分钟后，当班人员8人及附近门卫保安等参与救援。孙某某接到杨洪的电话后，立即拨打120急救中心进行呼救，随后奔赴事故现场。23时44分许，沈某某从驾驶室被救出，在场人员立即进行心肺复苏急救。23时54分许，120急救车到场并立即进行现场急救，随即送往毕节市第一人民医院进行抢救。2016年11月22日00时12分许，毕节市第一人民医院告知随行人员，沈润平因伤势过重经抢救无效死亡。三、原因分析（一）直接原因沈某某在驾驶装载机进行堆取煤的作业过程中，安全意识不强，麻痹大意，盲目驾驶装载机进入危险区域，作业时离煤堆边缘安全距离低于《电力安全工作规程（热力和机械部分）》中第10.5.17条“在煤堆上作业时，应注意煤堆有无坍塌的可能，推—3—

3煤机和煤堆边缘应保持1.5米以上的距离，以防推煤机翻倒”和第10.5.6条“堆取煤时，应随时注意保持煤堆有一定的边坡，避免形成陡坡（不宜超过60°），以防坍塌伤人”规定，引起煤堆垮塌，导致装载机侧翻，是造成事故的直接原因。（二）间接原因1.毕节公司未严格落实企业的安全生产主体责任，未完善相关安全生产规章制度和操作规程，特别是《电力安全工作规程》、《二十五项反措》等安全规定未写入公司相关规章制度与作业规程中，现场安全生产规章制度与作业规程可操作性不强，作业环境本质安全未落到实处。2.毕节公司安全教育针对性不强、培训不到位，未及时向从业人员培训和告知作业场所和工作岗位存在的危险因素，工人的安全意识淡薄。公司领导干部与管理人员安全责任意识不强，参加班组安全学习活动流于形式，指导不足、重视不够。3.生产安全事故隐患排查治理工作不深入、不彻底，生产管理人员未按要求对现场作业环境严格管理，对已暴露出的现场安全隐患、事故苗头，未能采取有效措施进行治理。公司安全管理人员已发现煤场燃煤堆、取、卸作业存在安全隐患，并下发了通报和督促整改，但对隐患的重复出现未引起足够重视，未进一步采取切实有效的安全措施。4.现场劳动组织不合理，对于在煤堆上使用装载机进行推煤—4—

4作业，未对作业环境安全风险进行评估，未制定相应的安全管理制度、操作规程与预防事故的措施。现场监护人员安全意识淡薄，不熟悉现场作业环境的安全风险，未能起到有效的监护作用。5.安全教育学习流于形式、吸取事故教训不深刻，特别是未能认真吸取集团公司“11.16”和“5.29”两起煤场区域人身伤亡事故的惨痛教训。6.生产现场作业工艺流程改变后，技术管理、安全管理等制度与措施未及时完善。原设计流程中无掺配炉渣、石灰石内容，毕节公司自行增加该项作业内容，改变原有设计内容，但未及时制定作业指导书与事故防范措施。7.安全生产值班制度流于形式，执行不到位。毕节公司安全生产有关规定、要求与上级相关文件要求不符，未按要求安排企业主要负责人和领导班子成员进行轮流现场带班。8.外协队伍安全管理不到位，管理职责不清。毕节公司与毕节市创鑫贸易有限责任公司签订了劳务派遣用工合同，未签订安全协议，外协队伍安全管理工作存在“以包代管”现象。9.毕节市创鑫贸易有限责任公司的日常管理、安全培训教育不到位，未对从业人员进行有效的安全生产教育和培训，未教育和督促从业人员严格执行生产经营单位安全生产规章制度和安全操作规程。10.企业对“安全第一”、“不安全、不工作”认识不够，落—5—

5实不到位。公司领导班子追求企业生产经济效益与成本控制，忽视了企业安全生产管理与作业环境安全保障设施的投入，煤场的推煤作业机具设计为推煤机，由于推煤机速度慢、油耗高，企业改为装载机在煤堆上进行推煤作业，增加了作业环境安全风险，且未制定相应的安全防范措施。四、暴露的主要问题（一）毕节公司暴露出的问题1.毕节公司对安全生产管控重视不够。安全管理工作存在要求不严、标准不高，未及时将《电力安全工作规程》、《二十五项反措》等相关规定中的具体要求落实到现场的安全规章制度与作业规程中，并且制定的相关制度与操作规程针对性不强、可操作性不强，不能确保作业现场本质安全。2.安全生产隐患排查、整改闭环工作不到位。对一些现场暴露出的安全隐患没有引起足够重视，对煤场堆取煤区域重复出现的安全隐患未能制定切实有效的防范措施，没有一抓到底进行彻底整治，安全生产管理基础不扎实，管理粗放，对各级问责追责不到位、不及时，缺乏严肃性、有效性和针对性。3.对“安全第一”、“不安全不工作”认识不够，落实不到位。没有树立“违章就是事故”理念，没有在思想认识上绷紧安全的弦，把牢安全的关，对于高风险作业区域的安全生产管理重视不够，没有及时根据公司实际情况对煤场作业进行安全风险分析，—6—

6未制定切实可行的安全保障措施。4.吸取事故教训不深刻。没有真正从集团公司近年来通报的输卸煤系统人身死亡事故中吸取教训，对输卸煤系统安全工作的重要性认识不够深刻，安全隐患排查和整改仍然存在安全监管的死角和漏洞，危险点分析、消除流于形式，安全生产检查不到位，安全生产教育培训不到位，事故教训学习教育流于形式，未达到对员工的警示震慑作用，没有做到举一反三查找问题落实整改，以及采取有力措施排查治理隐患，使风险发展为隐患、隐患发展为事故。5.煤场管理不到位，作业环境存在安全隐患。煤场干煤棚区域存煤超设计容量，造成干煤棚水泥支柱挤压变形，各级管理人员未能引起重视，未采取切实可行的手段规范煤场区域安全、技术监督管理。煤场堆、取煤作业环境长期存在安全隐患，以及违章行为，视而不见，对于已经暴露出的安全隐患整改不彻底、不到位。6.燃料运行管理存在问题。交接班制度执行不严格，班组的班前会班后会开展不力，班前会对重要工作的安全交底针对性不强，危险点分析流于形式，班后会的总结敷衍应付。班组安全培训、事故学习，流于形式，对于同类型事故教训学习不深刻，各级领导干部到班组安全学习指导不足、重视不够。（二）乌江公司暴露出的问题—7—

71.公司的安全生产监督体系和保障体系安全责任落实不到位，对基层企业监管和严肃查处违章指挥、违章作业的行为不力，没有对生产体系中出现的违规违章行为进行强有力的有效监管，没有狠抓安全管理制度的落实。2.吸取事故教训不深刻，没能清醒地认识到输（卸）煤系统人身事故频发的严峻形势，对输（卸）煤系统作业和外协队伍的管控还不到位。3.安全管理跟踪不到位，在春、秋季和安全生产大检查“回头看”等专项安全生产检查过程中，发现基层企业存在的一些安全隐患没有督促其整改到位，暴露出安全检查提出的问题持续跟踪检查不到位。4.对执行安全规章制度的要求不严，离“高、严、细、实”安全管理工作标准要求有差距，督促不够，考核不严，造成各级安全管理失之于软、失之于宽，失之于惰。五、事故性质认定按照《中国华电集团公司电力生产事故调查规程》（中国华电安制〔2014〕264号）第八条规定，本次事故定性为一般事故。六、责任认定及处理意见(一)对事故责任认定和对责任人的处理意见1.同意毕节公司提出对事故涉及人员的责任认定及处理意见（详见附件2）。—8—

82.按照《中国华电集团公司电力安全生产奖惩管理办法（2015年版）》（中国华电安制〔2015〕326号）第十七条、第三十二条的规定，对毕节公司领导班子成员处理意见如下：（1）生产副总经理杨强，企业分管生产负责人，对本次事故发生负有直接领导责任，给予记过处分。（2）总经理饶宏，为企业安全生产第一责任人，对本次事故发生负有领导责任，给予记过处分。（3）党委书记杨革新，按照“党政同责、一岗双责、失职追责”原则，给予警告处分。（4）对毕节公司领导班子有关成员进行行政处分的同时，按照集团公司和乌江公司薪酬管理制度，给予相应的经济处罚，并在年终考核时予兑现。（二）对毕节公司处理意见1.按照《中国华电集团公司电力生产事故调查规程（2014年版）》（中国华电安制〔2014〕246号）第三十条规定，中断毕节公司安全生产记录。2.按照《中国华电集团公司电力安全生产奖惩管理办法（2015年版）》（中国华电安制〔2015〕326号）第十五条、第三十二条的规定，对毕节公司罚款60万元。（三）对乌江公司火电产业部的处理意见火电产业部对区域火电企业安全管控不到位，在本次事故中—9—

9负有监管不力责任，给予火电产业部通报批评。七、重点要求公司系统要深入贯彻落实上级和公司关于安全生产工作的决策部署，高度重视安全生产工作，采取有力措施，狠抓各项工作措施落实，严防事故发生，确保安全生产形势持续稳定好转。（一）强化安全生产责任制落实公司各单位要加大制度刚性执行，严查、严纠、严问责，全面落实安全生产责任制；进一步强化公司值班制度，确保全过程的安全监管落到实处；不定时对所属各单位制度执行情况进行检查，发现问题，严肃处理。同时修订公司安全奖罚管理办法，加大奖罚力度，进一步促进安全生产责任制的落实。（二）进一步夯实安全生产基础管理公司系统要提高对安全生产极端重要性的认识，切实把安全生产工作摆在各项工作的首位，任何时候、任何情况下都要坚持安全生产的基础地位不动摇；针对毕节公司此起事故暴露的问题，督促公司职能部门和基层单位领导班子成员深刻剖析各类违章深层次原因，落实措施，时刻绷紧安全这根弦，杜绝麻痹思想，做到警钟长鸣。继续加强安全教育培训，提高安全意识和技能。督促各基层单位认真开展员工安全培训，重点是对安全生产制度规程、安全理念、安全管理知识等进行培训，提高班组长和一线员工安全意识和技能，落实“不安全不工作”要求。—10—

10（三）进一步深化输（卸）煤系统专项治理工作结合集团公司环保技改和输（卸）煤系统专项整治要求，公司所属各火电企业以安全生产大检查工作为抓手，对环保技改项目、输（卸）煤系统及炉后设备系统、以及存在的装置性违章设备等，要花大力气进行全面系统的治理，彻底消除装置性违章，同时抓好机组检修的全过程安全管控，确保人身、设备的安全。（四）加强安全生产业务教育培训公司及所属各单位要结合实际，逐步举办各类安全教育、技能、管理培训班，组织各单位积极参加系统内外各类专业培训班，进一步强化安全生产业务技术培训，提高各级安全生产人员业务水平和专业技术能力，强化安全生产意识。（五）强化对外委单位及派遣用工的安全管理要认真落实集团公司相关一系列管理要求，对外委单位与派遣工的安全管理做到“从严再从严”，坚决杜绝“以包代管”，各单位要切实落实安全生产主体责任，做好资质审查、安全教育培训、安全交底、现场督促等各项工作。各单位要强化对派遣工日常安全管理，发现问题，立即整改，坚决清退安全管理混乱的派遣用工单位，并列入“黑名单”。各单位要加强对派遣工工作过程管理，对危险性大的工作，必须落实专人进行现场监督监护，发现危急安全的，立即停止工作。公司产业部门要加强监督，做到心中有数。—11—

11附件：1.毕节公司11.21人身伤亡事故内部调查的报告2.关于“11.21”人身死亡事故的处理意见贵州乌江水电开发有限责任公司2017年1月23日（联系人：王廷钦；联系电话：0851-85784708、18008510309）—12—贵州乌江水电开发有限责任公司办公室2017年1月23日印发