某电厂“7.10”基建外包工程人身伤亡事故

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案例21某电厂“7.10”基建外包工程人身伤亡事故一、事故等级：一般事故二、损失概况：抢救无效死亡一人三、事故经过2011年7月10日，某施工单位的二名施工人员和一名安全员，在电厂1号圆形煤场堆取料机堆料臂皮带安装回程清扫器。10时19分皮带突然启动，致使正在皮带上作业的一名施工人员被卷入皮带内侧与驱动辊筒间，立即停止皮带机后，迅速把该名人员送往医院进行抢救，11时30分该名施工人员经抢救无效死亡。10日7时，施工单位人员上班后，安装队长杨某某召集施工人员开交底会，布置了当天的任务，杨某某安排梁某某带领耿某某、刘某某二人负责加油、安装堆料臂皮带回程清扫器、配合调试安装堆料臂回转限位等工作。会议结束后，各工作人员分头工作。负责管理电气房钥匙的电工虞某某打开电房大门。梁某某等三人站在地面上给刮板机链条轴承加黄油。10日8时左右，杨某上班来到电气房，在没有了解清楚现场施工内容和状况的情况下，送上了控制电源总开关，（每天调试、施工结束后，重工调试人员杨某都会断开控制电源总开关）,并按下动力电源按钮送上动力电源，随后开1/5

1始调试工作，点动刮板机调整俯仰角度，观察限位动作情况。梁某某等三人仍在地面给刮板机链条轴承加黄油，突然发现刮板机支架动起来，梁某某立即奔到堆取料机下部，用扩音器通知杨某停止所有机械不能动，杨某答应了。随后开始吊装清扫器，杨某找到正在吊清扫器的梁某某，问是否有安排安装堆料臂回转限位开关，梁某某表示吊装完清扫器后再去安装，之后杨某回电气房。杨某在电气房中用调试笔记本电脑修改画面、整理程序。与此同时，10日10时15分，梁某某等三人把皮带清扫器抬入回程皮带中间后，耿某某留在皮带上穿销钉，其余两人下了皮带。10日10时18分，杨某在电脑逻辑上强制启动了堆料机皮带，距离辊筒约2米的耿某某被速度为3.5米/秒的皮带带动，连同皮带上的清扫器一起迅速卷过驱动滚筒。梁某某大声呼唤后，杨某立即停止皮带，在场所有施工人员开始施救。四、应急救援事故发生后，在场施工人员10时50分将耿某某送到医院进行抢救，11时30分经过医院抢救无效死亡。10日12时30分，电厂有关负责人接到事故报告后，电厂立即启动事故应急预案，组织进行救援。各级领导第一时间赶赴现场、医院布置抢救伤员和现场的事故处理，对事故现场进行警戒并安排专人看守，妥善保护事故现场及相关2/5

2证据，并按“三个渠道”上报的规定向上级公司和地方安监部门报告汇报事故简况，立即召开了部门负责人会议，启动预案，成立了事故调查组、宣传信息组、善后处理组、生产稳定组和安全保卫组5个组织机构；布置了善后处理、警戒保卫、媒体监控等任务。五、原因分析1、直接原因：1.1施工安装人员严重违章，在进行设备加油、安装附件、站在皮带上作业等工作时，不办理工作联系单，不提出并落实防止设备转动的安全措施，并且在知道设备带电可能转动的情况下，只是口头要求调试人员不能启动设备，没有采取对转动设备停电和拉开拉线开关等措施,作业施工前没有确认设备已断电，没有对开关挂牌、没有对电气房上锁，作业安全措施不到位。1.2施工调试人员严重违章，没有工作许可和任务安排，擅自开工，自身不具备电气操作资质，却擅自对设备进行停送电操作，在没有对启动设备的状态和现场人员状态进行安全确认的情况下，两次擅自启动设备，导致事故发生。1.3堆料皮带机程序设计或现场设备存在严重缺陷，如：皮带机启动前的铃声没有报警，未起警示作用。2、间接原因：2.1施工单位组织不力，现场管理没有实行统一协调，3/5

3统一指挥的制度要求并加以落实，对同时执行安装和调试工作缺乏严谨周密的工作安排、未制定具体工作方案、执行计划、工作程序、和安装调试职责分工。调试管理采用的调试票不够科学规范，并且在实际调试时，未严格落实执行。没有对安装作业及设备调试进行统一的协调，对调试人员的交底、监管不到位。2.2监理单位对工程现场监管不到位，未及时发现工程现场存在的管理性违章、习惯性违章现象并提出整改，提前消除事故隐患，安全监理不了解现场作业重要危害点，对现场普遍存在在不停电的设备上进行安装作业等严重不安全现象不能发现并及时制止。2.3电厂基建项目管理处对现场安全生产状况监管不力，对园煤仓堆取料机处安装调试的工作内容重视不够，存在以包代管现象。六、预防措施1、基建现场停工整顿，举一反三进行隐患排查整治工作，除1号圆堆机外的施工项目，电厂进行检查验收，整治合格的施工单位允许复工。1号圆堆机项目在完成事故调查，整顿完善调试管理制度和现场安全文明施工后，经电厂和地方安监部门查验收合格后，再恢复施工。2、组织监理对所有施工单位施工电源及管理进行检查，完善停送电的操作规定。4/5

43、加强监理现场旁站工作的管理，对交叉作业和调试设备必须安排专人全程旁站。4、基建项目管理处加强对现场所有调试方案的执行情况的检查，特别是对“交钥匙”工程要强制推行主体安装单位成熟的调试管理模式。5、加强施工人员教育培训，严格作业前的“三交、三查”，对调试人员及周边区域作业人员进行安全技术再教育，所有人员必须清楚了解工作安排。6、清查基建现场分包单位资质，总包单位对分包单位的安全管理制度及执行情况，严禁违章转包、以包代管等情况。全面清查各单位安全保障体系及监督体系情况，现场专职管理人员、特种作业人员资质情况和到位情况。7、各参建单位深入分析、评估本单位安全生产中存在的问题，认真查找基建施工可能存在的安全隐患和安全管理漏洞，提出整改措施，并完成整改。8、基建项目管理处人员协助公司项目部，按主体安装单位成熟的调试管理模式建立调试管理制度，并落实责任人监督和管控后续的调试工作。9、提高员工的安全生产主体责任意识，落实岗位安全职责，查找各自岗位范围内的危险点和隐患，采取措施，杜绝基建施工现场安全事故的发生。5/5