华能金陵电厂人身伤亡事故案例.doc

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1、会议纪要附件1华能金陵电厂人身伤亡事故案例案例一2012年3月31日23点23分，华能金陵电厂发生了一起6KV开关短路、人身伤亡、机组停运事故。（具体情况详见附件2）【事故简况】金陵电厂由上海检修公司金陵项目部负责日常检修维护工作。3月28日，上海检修公司试验人员在进行6KV1#炉E磨煤机开关61A20的断口耐压试验后，未拆除开关进线侧的试验用三相短路线，即将带短路线的61A20开关推至间隔试验位置。经电厂工作联系人、工作许可人办理工作票终结手续，并于当日将61A20开关由检修状态恢复为冷备用状态。3月31日，电厂运行人员进行“1

2、#炉E磨煤机开关61A20由冷备用转热备用”的操作，23:23，在将小车开关推入工作位置时，开关进线侧发生了三相短路，造成在现场的三名电厂运行人员电弧灼伤、1#机组停运。其中一名人员经医治无效于4月2日死亡。【事故原因】试验人、试验负责人、工作负责人、工作联系人、工作许可人均未检查确认设备状况、有无遗留物件，致使遗留有试验短路线的开关被错误地推入“试验”位置,进而又错误地推入工作位置。值长未按照6KV开关由检修转冷备用的有关程序安排对开关本体进行检查、绝缘测量，使带短路线的开关由检修状态恢复为冷备用状态。【应吸取的教训】1、这次事

3、故至少暴露出“检修人员违章工作、许可人违章终结工作，送电人员自我保护意识不强”三个问题，一定要从中吸取以下教训：（1）检修人员在完成开关检修试验工作后，应严格自检，拆除检修自理措施，开关本体各处不得遗留任何检修所用工器具等物件。（2）运行工作许可人必须与工作负责人共同到现场检查、确认检修自理措施已经拆除，无遗留物件，方可终结工作。（3）要有自我保护意识，“谁送电，谁负责检查送电条件”，送电前应对设备进行全面检查、绝缘测试，特别是开关经检修转热备用操作时，一定要全面检查开关状态，测试开关上下断口及相间绝缘，确认满足送电条件方可操作。

4、特别要防止检修后的开关推至间隔试验位置的情况下，送电人员图省事或者想当然的认为既然已经在试验位置就不必检查开关本体和绝缘测试。2、各企业要结合安全标准化建设，认真分析研究这次事故各个环节上所暴露的问题，对照本单位排查是否存在制度和措施上的漏洞，是否存在类似的习惯性违章现象，积极在有关班组组织学习，新兴能源公司将检查落实情况。案例二该厂曾于2011年5月1日19点26分，在6KV厂用系统发生了一起运行人员恶性误操作事故，导致人身伤亡。【事故简况】5月1日，该厂计划进行“1#机组6KV61C段母线由备用电源进线开关61C02供电转冷备

5、用”操作。监护人填写了操作票，经操作人签字并经值长审核批准后，开始进行操作。61C母线转成冷备用状态后，操作人员按照操作票第16项操作内容进行“在1#机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线”的操作。由于柜内带电，电磁锁闭锁，打不开柜门，于是监护人联系上海检修公司检修人员用检修班组保存的解锁钥匙打开了柜门。随后未经验电，即开始挂设接地线，19:26发生了电弧短路，造成现场的两名电厂运行人员电弧烧伤，其中一人经医治无效于5月2日死亡。【事故原因】1、监护人、操作人不熟悉进线PT接线方式。未认识到母线停电，并不等于进线PT停电。2、

6、监护人对“母线转冷备用”的设备状态不清晰，未核对一次系统图，增加了挂地线的操作项，与操作任务“母线转冷备用”严重不符。3、监护人代替操作人填写操作票，失去了监护人的审核作用。值长也未严格审核。4、操作人员在执行操作任务时，未携带验电器、绝缘手套等安全防护用品。5、未按操作票进行操作，未执行操作票中“验明1#机6KV61C段备用电源PT无电”操作项，跳项进行“在1#机6KV61C段备用电源PT上端头挂接地线一组”操作，未进行验电即挂设接地线。运行人员执行操作票存在随意性，在操作票和危险点分析与控制措施执行未全部完成时，执行打勾已全部

7、结束，操作结束时间也已填写完毕；并且未按照操作票顺序逐项操作，存在跳项和漏项操作的现象。6、监护人在操作中发生疑问（6KV61C段备用电源PT柜门打不开）时未向值长汇报。擅自通知检修人员解除61C段备用电源PT柜电磁锁，失去了防止误操作的最后屏障。【应吸取的教训】1、必须由操作人填写操作票，并通过操作人自检及监护人、机长（班长）、值长审查。2、实际操作前必须进行模拟操作。3、操作人执行操作任务时，应携带验电器，使用绝缘手套等安全防护用品。4、加强防误闭锁装置解锁钥匙等专用钥匙管理，使用防误闭锁钥匙，必须通过有关负责人审批。严禁非当

8、班值班人员和检修人员使用解锁钥匙。5、封（挂）接地线前，必须使用合格的验电器验明设备确实无电。6、加强青年职工的岗位技能培训，明确运行操作人上岗资格。同一电厂、同一机组、同一配电系统、同一岗位人员，在短短的11个月时间里，连续发生两起恶性人身事故。