某电厂“12.26”人身死亡事故

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案例8某电厂“12.26”人身死亡事故一、事故等级：一般事故（机械伤害）二、损失概况：一人死亡,直接经济损失约70万元。三、事故经过：2014年12月26日，某电厂燃除运行前夜班接班后开始在翻车机室翻卸上班剩余的煤车。19时50分，当卸到第13节煤车时，“压车报警”信号发出，上压车梁压不到位。19时53分，现场轻调值班员郑某某（死者，劳务派遣人员）攀上车厢清理车帮上沿积煤，以消除上压车梁压不到位的故障。19时57分，在郑某某清理完积煤将铁锹扔出车厢准备返回的过程中，控制室内翻车机司机赵某某违章指挥见习人员沃某某进行了压车操作，致使处于车厢上沿的郑某某被下落的上压车梁压住。19时58分，现场人员立即将郑某某救出，并联系了120急救中心，汇报了当班领导。20时20分，医护人员到达事故现场，伤者经抢救无效确认死亡。四、应急救援:1.事故发生后，现场人员将郑某某救出，并立即联系了120急救中心救治，医护人员到达事故现场后立即对对伤者进行了抢救。4/4

12.现场人员立即向部门领导汇报，部门领导按照“三个渠道”报告制度逐级进行了汇报。五、原因分析:1.直接原因1.1翻车机司机赵某某没有认真履行岗位工作职责，压车操作没有按热电厂《翻车机运行规程》2.4.3.4款“按下启动预告按钮，提醒人员离开”、2.4.6.1款“检查所有设备应在起始位置，现场无其他人员及杂物、无检修工作”、2.5.1.5款“经常保持翻车机夹紧装置灵活可靠的动作，及时清理压车梁上的杂物，煤篦上杂物较多影响翻车时应清理干净后进行翻卸，清理时应将各转换开关打至‘零位’，切断其电源，挂‘禁止合闸，有人工作’标志牌，并取得值班人员同意后才能进行”的要求操作。在压车操作前没有对启动设备进行全面检查、没有清理现场人员、没有采取完备安全措施、没有给出声光预警信号、没有确认车上人员安全的情况下违章下达压车操作指令。1.2轻调值班员郑某某在不熟悉翻车机本体作业流程、不熟悉故障处理、不了解作业危险的情况下进入非本人职责工作区域内作业，没有自我防范意识。2.间接原因2.1重调值班员张某某在看到郑某某爬上煤车从事本应自己该干的工作时未加制止。2.2燃除运行副班长张某当班期间没有及时制止作业过4/4

2程中的违章行为，未能正确、安全地组织生产，工作安排随意，安全意识淡薄。2.3翻车机见习人员沃某某在没有正式上岗、没有取得操作权的情况下，违章进行压车操作，同时，在操作前没有对设备和现场进行安全确认。2.4运行部燃除专业隐患排查工作开展不到位，反违章工作开展不深入，没有及时发现翻车机作业过程中存在的危险和习惯性违章行为，没有采取有效的安全防范措施。2.5运行部燃除专业安全教育培训针对性差、实效性不强，人员安全意识和安全技能不能满足现场安全工作需要。2.6电厂各级管理人员对翻车机室的作业监督管理存在漏洞，未能及时发现生产、指挥工作中存在的安全风险。六、预防措施:1.各部门加大作业过程中制度贯彻、规程执行、工作安排、危险分析、安全交底、工作监护等的监督检查力度，按规定认真组织开展作业前和作业过程中的危险分析，加强危险的预控和防范，确保作业安全。2.各部门要按照《反违章管理标准》要求，发动全体生产人员开展反违章活动，各级管理人员认真开展好违章的查处与管理工作，确保反违章工作的效果，杜绝违章指挥、违章作业现象。3.运行部（燃除）进一步规范班组班前班后会及安全活动，各级领导干部要定期深入班组，指导和督促各班组（尤4/4

3其是外围班组）做好班组日常管理工作，确保班前班后会、安全活动、工作安排、危险分析预控等例行工作的正常有效开展。4.运行部燃除专业要按照电厂《安全生产培训管理标准》要求，认真开展好针对性的安全、技能、紧急救护等知识的培训工作，要确保培训效果，努力提高作业人员的安全意识和规避风险的能力。5.各级管理人员要加强对生产外围、附属专业的安全生产监管，及时发现生产、指挥工作中存在的安全风险，制定并切实落实好安全防范措施，在保障主业安全的同时确保外围、附属专业生产安全。6.认真开展岗位安全责任到位评估工作和不安全事件的责任追究工作，加大考核管理力度，增加各级人员责任意识和责任心，确保安全生产责任落实到位。7.各生产部门全面排查现场存在的安全隐患及生产薄弱环节，开展生产过程危险辨识和防范工作，堵塞漏洞，消除隐患，确保人身安全。4/4