DB37∕T 4559-2022 长期护理保险定点护理服务机构护理服务与管理评价规范(山东省)

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ICS03.080CCSA1037山东省地方标准DB37/T4559—2022长期护理保险定点护理服务机构护理服务与管理评价规范Specificationforevaluationofnursingserviceandmanagementinlong-termcareinsurancedesignatednursingserviceinstitutions2022-11-15发布2022-12-15实施山东省市场监督管理局发布

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2DB37/T4559—2022目次前言.................................................................................II1范围...............................................................................12规范性引用文件.....................................................................13术语和定义.........................................................................14基本要求...........................................................................15评价主体与评价对象.................................................................16评价指标...........................................................................17评价流程...........................................................................37.1评价准备.......................................................................37.2自评...........................................................................37.3复评...........................................................................37.4结果反馈.......................................................................38评价方法...........................................................................38.1评价说明.......................................................................38.2评价分数计算...................................................................38.3等级划分.......................................................................4附录A（资料性）机构护理评价指标.....................................................5附录B（资料性）居家护理评价指标....................................................10附录C（资料性）加分项目指标........................................................15参考文献.............................................................................16I

3DB37/T4559—2022前言本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由山东省医疗保障局提出、归口并组织实施。II

4DB37/T4559—2022长期护理保险定点护理服务机构护理服务与管理评价规范1范围本文件规定了长期护理保险定点护理服务机构（以下简称“定点护理机构”）护理服务与管理评价的基本要求、评价主体与评价对象、评价指标、评价流程、评价方法等。本文件适用于医疗保障经办机构（以下简称“医保经办机构”）开展定点护理机构护理服务与管理评价工作。2规范性引用文件本文件没有规范性引用文件。3术语和定义本文件没有需要界定的术语和定义。4基本要求4.1定点护理机构护理服务与管理评价应遵循客观、公正、科学的原则。4.2定点护理机构护理服务与管理评价每年至少开展1次。5评价主体与评价对象5.1评价主体为各级医保经办机构。5.2评价对象为提供机构护理或居家护理的定点护理机构。6评价指标6.1评价指标包括基本项目和加分项目，其中基本项目按服务方式的不同，分为机构护理评价指标（参见附录A）和居家护理评价指标（参见附录B），加分项目指标参见附录C。6.2机构护理评价指标主要包括以下指标：——机构设置；——服务环境：场所环境；床单位环境。——服务人员：人员配备；资质能力；仪容仪表；1

5DB37/T4559—2022人员培训。——服务过程：协议签订；需求及风险评估；服务计划编制；服务提供。——服务管理：制度建设；信息化建设；药品和医用耗材管理；安全管理；档案管理；信息公开。——服务满意度：服务满意率；服务投诉率；投诉处理率。6.3居家护理评价指标主要包括以下指标：——机构设置；——服务人员：人员配备；资质能力；仪容仪表；人员培训。——服务过程：协议签订；需求及风险评估；服务计划编制；服务提供。——服务管理：制度建设；信息化建设；医用耗材管理；安全管理；档案管理；信息公开。——服务满意度：服务满意率；服务投诉率；投诉处理率。6.4加分项目指标主要包括：2

6DB37/T4559—2022——奖励表彰；——媒体报道。7评价流程7.1评价准备7.1.1评价主体应按照第6章的要求，对机构护理、居家护理的评价指标分别确定具体得分要求，明确评价人员及分工、评价日程安排、评价管理及控制措施等。7.1.2评价主体应在评价前向评价对象发出评价通知，评价对象按要求向评价主体提交评价材料。7.2自评评价对象根据评价主体确定的评价指标及具体得分要求，进行自我评价，形成自评报告，在规定时间内提交给评价主体。7.3复评在评价对象自评的基础上，评价主体可自行组织或委托第三方机构开展复评，评价工作宜按照以下流程进行：a)召开座谈会，听取评价对象汇报；b)实地查看；c)查阅原始档案资料、工作记录、统计报表、服务协议等相关证明材料；d)评价打分；e)编制评价报告，评价报告宜明确以下内容：评价目的；评价时间；评价人员的基本情况；评价指标和方法；评价指标分析及得分情况；评价人员的指导意见及建议；评价结果等。7.4结果反馈评价主体应将最终评价结果向评价对象反馈。8评价方法8.1评价说明8.1.1基本项目评价指标满分500分，加分项目评价指标满分50分，总分550分。8.1.2定点护理机构按照服务方式，分别参与机构护理评价、居家护理评价。同时提供机构护理、居家护理的定点护理机构，同时参与机构护理评价、居家护理评价。8.2评价分数计算3

7DB37/T4559—20228.2.1基本项目评价指标得分按公式（1）进行计算：A=?�×?�+?�×?�·································································(1)式中：A——基本项目评价指标得分；A1——机构护理基本项目指标评价得分；R1——机构护理评分所占总分的比重；A2——居家护理基本项目指标评价得分；R2——居家护理评分所占总分的比重。注：R1、R2可由评价主体根据实际情况确定。8.2.2最终评价得分按公式（2）进行计算：S=A+B············································································(2)式中：S——最终评价得分；A——基本项目评价指标得分；B——加分项目评价指标得分。8.3等级划分8.3.1依据最终评价得分，450分以上的定点护理机构可评为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，300分以下的定点护理机构不定级。其中：——Ⅰ级：450分及以上；——Ⅱ级：400分（含）～450分；——Ⅲ级：300分（含）～400分。8.3.2定点护理机构有以下行为或现象的，不予评价定级，已参评并定级的取消其级别：——未按照规定核验长期护理保险待遇凭证的；——发现冒用或使用伪造、变造、失效的长期护理保险待遇凭证，仍为其提供服务，进行长期护理保险费用结算的；——违反长期护理保险政策规定，将长期护理保险资金支付范围以外的服务费用，进行长期护理保险费用结算的；——伪造病历、资料等或虚构服务的，骗取长期护理保险待遇的；——歧视、侮辱、虐待或遗弃服务对象的；——私自安装、连接长期护理保险信息系统的；——其他严重违反法律法规及长期护理保险政策规定等情形造成恶劣社会影响的。4

8DB37/T4559—2022附录A（资料性）机构护理评价指标表A.1规定了机构护理的评价指标。表A.1机构护理评价指标一级指标二级指标分值评价内容得分要求评分方式有以下情形的，应给予相应扣分：机构设置——未设置长期护理保险管理部门--10分机构内设置长期护理保险管理部门，并设置独立的护理区域。实地查看。（10分）的；——未设置独立的护理区域的。1）通风条件整体良好，无憋闷感，局部空间有轻微异味，给予相应扣分。场所环境25分服务场所通风良好，干净整洁，空气清新无异味。实地查看。服务环境2）通风条件不佳，有憋闷感，存在较大异（45分）味，不得分。床单位环20分服务对象床单位干净整洁，物品摆放整齐有序。不符合要求的，给予相应扣分。实地查看。境查阅机构人员指定长期护理保险工作负责人，配备专（兼）职管理人员以及满足定点护理机构服配置情况及人人员配备15分不符合要求的，给予相应扣分。务协议要求的医师、护师（士）、康复师（士）、护理员等服务人员。员劳动合同服务人员（劳务协议）。（45分）医师、护师（士）、康复师（士）等应按有关法律法规规定具备相关从业资格或持查阅服务人员资质能力10分不符合要求的，给予相应扣分。有效的职业资格证书，护理员等应经过专业培训并取得培训合格证书。资质证书。5

9DB37/T4559—2022表A.1机构护理评价指标（续）一级指标二级指标分值评价内容得分要求评分方式有以下情形的，应给予相应扣分：仪容仪表5分提供服务时统一着装，佩戴工牌；语言文明、清晰。——未统一着装、佩戴工牌的；实地查看。——语言不得体的。服务人员查阅培训计（45分）1）有一项培训未按要求开展的，给予相应划、培训记录、人员培训15分每年至少开展1次对管理人员的培训，每年至少开展2次对服务人员的业务培训。扣分。培训总结等信2）全部未按要求开展的，不得分。息。与服务对象或其代理人签订护理服务协议，协议内容应包括但不限于定点护理机构和服务对象的名称/姓名、地址/住所、联系方式；开展护理服务的地点、方式和期1）未签订协议的，不得分。协议签订10分查阅协议。限；服务内容及收费标准；双方权利和义务；对服务提供过程中突发紧急状况的处2）协议内容不符合要求的，给予相应扣分。理约定；违约责任；协议的终止、变更、续订和解除的条件；约定的其他事项。1）未进行评估并形成评估报告的，不得分。需求及风对服务对象的护理需求及服务风险进行评估，并形成评估报告。评估内容包括但不查阅评估记录服务过程45分2）评估内容不全面、不完整的，给予相应险评估限于身体状况、危险因素、服务对象其他需求。及评估报告。（200分）扣分。1）未制定服务计划的，不得分。根据服务对象的服务需求和评估结果确定服务项目和内容，制定服务计划，计划内2）为服务对象制定不合理的服务计划，诱服务计划查阅服务计45分容包括服务内容、服务方式；服务时间、服务频次；服务人员配置；风险防范措施；导服务对象选择的，不得分；编制划。特殊情况处理；其他注意事项等。3）服务计划内容不全面、不完整的，给予相应扣分。6

10DB37/T4559—2022表A.1机构护理评价指标（续）一级指标二级指标分值评价内容得分要求评分方式1）未提供政策宣传及咨询服务的，不得分。实地查看、查2）未设置宣传栏或印发宣传彩页或宣传手应通过设置宣传栏、印发宣传彩页或宣传手册等方式，对长期护理保险政策进行正阅宣传材料及10分册的，给予相应扣分。确、规范宣传，并提供咨询服务。咨询服务记录3）政策宣传不准确、不规范的，给予相应等。扣分未按照服务计划提供服务的，给予相应扣实地查看、查20分应按照服务计划提供护理服务。分。阅记录。有以下情形的，应给予相应扣分：查阅操作规30分服务人员应熟练掌握DB37/T4557及相关操作规程，并按要求提供护理服务。——未按相关要求提供服务的；程、现场访谈。——服务人员掌握不熟练的。服务过程服务提供有以下情形的，应给予相应扣分：（200分）——记录不及时的；查阅服务过程20分应及时、准确、完整记录服务过程，并签字确认。——记录不准确的；记录。——记录不完整的；——没有签字确认的。有以下情形的，应给予相应扣分：——未定期评估的；查阅评估记录应定期评估服务对象的护理需求。服务对象身体状况发生明显变化时，应及时进行——服务对象身体状况发生明显变20分及评估报告、评估。应根据评估结果及时变更服务计划。化时，未及时评估的；服务计划等。——未按评估结果及时变更服务计划的。应建立健全各类服务管理制度，包括但不限于服务质量管理制度、人员管理制度、查阅机构内部服务管理相关服务管理制度、服务规范、操作规程制度建设10分药品与耗材管理制度、财务管理制度、安全管理制度、档案管理制度、信息管理制下发的制度文（120分）有部分未建立的给予相应扣分。度等；应按照提供的护理服务项目，编制相应的服务规范和操作规程。件。7

11DB37/T4559—2022表A.1机构护理评价指标（续）一级指标二级指标分值评价内容得分要求评分方式1）未配备相对固定信息管理人员的，不得信息化建应配备相对固定的信息管理人员，保障网络畅通，具备能够满足医保结算、服务监分。20分实地查看。设管等要求的信息化设备。2）信息化设备不满足要求的，给予相应扣分。查阅药品管理药品和医1）未实现信息化管理或未建立台账的，不实现药品、医用耗材“进、销、存”信息化管理，建立真实、完整、准确的“进、系统、台账和用耗材管30分得分。销、存”台账，并留存进销凭证。“进、销、存”理2）未留存进销凭证的，给予相应扣分。记录。应建立安全管理制度，主要包括消防安全、食品安全、设施设备安全、医疗护理安查阅相关制度5分有部分制度未建立的给予相应扣分。全、人身安全、财产安全、信息安全、突发事件应急处置、安全教育和培训等。文件。服务管理未对风险进行识别、并制定风险防范措施查阅相关制度10分应对常见风险进行识别和评估，并建立相应的风险防范制度。（120分的，不得分。文件。1）未制定突发事件应急预案的，不得分。安全管理应制定突发事件应急预案，突发事件类型包括但不限于火灾；食物中毒；公共卫生查阅相关应急2）存在以下情形的，应给予相应扣分：10分事件；自然灾害；服务对象自伤、跌倒、噎食、误吸、走失、烫伤等。服务人员应预案、现场访——突发事件类型不全面的；熟练掌握应急预案。谈。——服务人员掌握不熟练的。查阅培训及演未定期开展安全教育培训及演练的，不得5分应对服务人员进行安全教育培训，定期开展消防演练、突发事件应急处置演练。练计划、记录分。及总结等。1）未建立档案管理制度的，不得分。查阅相关制度档案管理3分应建立档案管理制度，包括归档、保存、借阅、查询、保密管理等内容。2）制度内容不全面的，给予相应扣分。文件。8

12DB37/T4559—2022表A.1机构护理评价指标（续）一级指标二级指标分值评价内容得分要求评分方式存在以下情形的，应给予相应扣分：查阅各类档案——未建立服务管理档案的；6分应建立服务管理档案及服务档案，并编制机构护理长期护理保险人员名册。文件及人员名——未建立服务档案的；册。——未编制人员名册的。档案管理应实现服务对象一人一档，档案中应包括服务对象长期护理保险申请表、护理服务1）未实现服务对象一人一档的，不得分。查阅服务对象8分协议、服务计划、服务过程记录（包括医疗文书、护理文书、其他文书等）、费用服务管理2）档案中内容不完整的，给予相应扣分。档案文件。结算单（经服务对象或其代理人签字）等。（120分医疗护理文书的书写应符合《病历书写基本规范》（卫医政〔2010〕11号）、《山查阅档案文3分文书不符合要求的，给予相应扣分。东省医疗护理文书书写规范》（2020版）的相关要求。件。应在醒目位置设置公示栏，公布机构基本信息、办理流程、服务项目及价格、咨询1）未设置公示栏的，不得分。实地查看、查6分投诉电话等。2）公示内容不全面的，给予相应扣分。阅公示材料。信息公开查阅公示材4分公示内容应及时更新。未及时更新的，不得分。料。服务满意满意率在95%以上的，得满分。每降低1个抽查询问或发50分服务对象或其代理人对定点护理机构护理服务的满意情况。率百分点，给予相应扣分。放调查问卷。查阅定点护理服务满意机构、医保经服务投诉服务投诉率在1%以下的，得满分。每提高1度20分服务对象或其代理人因服务问题对定点护理机构的投诉情况。办机构及相关率个百分点，给予相应扣分。（80分）方的投诉记录。投诉处理1）投诉处理率未达到100%的，不得分。查看投诉处理10分及时受理服务投诉，对投诉问题认真调查处理，并及时反馈处理结果。率2）投诉处理不及时的，给予相应扣分。记录。9

13DB37/T4559—2022附录B（资料性）居家护理评价指标表B.1规定了居家护理的评价指标。表B.1居家护理评价指标一级指标二级指标分值评价内容得分要求评分方式机构设置未设置长期护理保险管理部门的，不得--10分机构内设置长期护理保险管理部门。实地查看。（10分）分。查阅机构人员指定长期护理保险工作负责人，配备专（兼）职管理人员以及满足定点护理机构服配置情况及人人员配备20分有部分不符合要求的，给予相应扣分。务协议要求的医师、护师（士）、康复师（士）、护理员等服务人员。员劳动合同（劳务协议）。医师、护师（士）、康复师（士）等应按有关法律法规规定具备相关从业资格或持查阅服务人员资质能力15分有部分不符合要求的，给予相应扣分。有效的职业资格证书，护理员等应经过专业培训并取得培训合格证书。资质证书。服务人员（60分）有以下情形的，应给予相应扣分：仪容仪表10分提供服务时统一着装，佩戴工牌；语言文明、清晰。——未统一着装、佩戴工牌的；实地查看。——语言不得体的。查阅培训计1）有一项培训未按要求开展的，给予划、培训记录、人员培训15分每年至少开展1次对管理人员的培训，每年至少开展2次对服务人员的业务培训。相应扣分。培训总结等信2）全部未按要求开展的，不得分。息。10

14DB37/T4559—2022表B.1居家护理评价指标（续）一级指标二级指标分值评价内容得分要求评分方式与服务对象或其代理人签订护理服务协议，协议内容应包括但不限于定点护理机构1）未签订协议的，不得分。和服务对象的名称/姓名、地址/住所、联系方式；开展护理服务的地点、方式和期协议签订10分2）协议内容不符合要求的，给予相应查阅协议。限；服务内容及收费标准；双方权利和义务；对服务提供过程中突发紧急状况的处扣分。理约定；违约责任；协议的终止、变更、续订和解除的条件；约定的其他事项。1）未进行评估并形成评估报告的，不需求及风对服务对象的护理需求及服务风险进行评估，并形成评估报告。评估内容包括但不得分。查阅评估记录45分险评估限于身体状况、危险因素、家庭情况、居家环境、服务对象其他需求。2）评估内容不全面、不完整的，给予及评估报告。相应扣分。1）未制定服务计划的，不得分。根据服务对象的服务需求和评估结果确定服务项目和内容，制定服务计划，计划内2）为服务对象制定不合理的服务计划，服务计划查阅服务计45分容包括服务内容、服务方式；服务时间、服务频次；服务人员配置；风险防范措施；诱导服务对象选择的，不得分；编制划。特殊情况处理；其他注意事项等。3）服务计划内容不全面、不完整的，服务过程给予相应扣分。（220分）1）未提供政策宣传及咨询服务的，不实地查看、查应通过设置宣传栏、印发宣传彩页或宣传手册等方式，对长期护理保险政策进行正得分。阅宣传材料及10分确、规范宣传，并提供咨询服务。2）未设置宣传栏或印发宣传彩页或宣咨询服务记录传手册的，给予相应扣分。等。未按照服务计划提供服务的，给予相应实地查看、查25分应按照服务计划提供护理服务。扣分。阅记录。服务提供有以下情形的，应给予相应扣分：查阅操作规35分服务人员应熟练掌握DB37/T4557及相关操作规程，并按要求提供护理服务。——未按要求提供服务的；程、现场访谈。——服务人员掌握不熟练的。有以下情形的，应给予相应扣分：服务人员应使用符合经办机构要求的移动终端设备，实名登录，开启定位功能。及查阅移动终端25分——未及时上传信息的；时上传服务开始时间、服务结束时间、服务项目等信息。后台记录。——上传信息不完整的。11

15DB37/T4559—2022表B.1居家护理评价指标（续）一级指标二级指标分值评价内容得分要求评分方式有以下情形的，应给予相应扣分：——未定期评估的；查阅评估记录服务过程应定期评估服务对象的护理需求。服务对象身体状况发生明显变化时，应及时进行——服务对象身体状况发生明服务提供25分及评估报告、（220分）评估。应根据评估结果及时变更服务计划。显变化时，未及时评估的；服务计划等。——未按评估结果及时变更服务计划的。应建立健全各类服务管理制度，包括但不限于服务质量管理制度、人员管理制度、查阅机构内部相关服务管理制度、服务规范、操作规制度建设20分药品与耗材管理制度、财务管理制度、安全管理制度、档案管理制度、信息管理制下发的制度文程有部分未建立的，给予相应扣分。度等；应按照提供的护理服务项目，编制相应的服务规范和操作规程。件。1）未配备相对固定信息管理人员的，信息化建应配备相对固定的信息管理人员，保障网络畅通，具备能够满足医保结算、服务监不得分。20分实地查看。设管等要求的信息化设备。2）信息化设备不满足要求的，给予相应扣分。服务管理查阅医用耗材（130分）1）未实现信息化管理或未建立台账的，医用耗材实现医用耗材“进、销、存”信息化管理，建立真实、完整、准确的“进、销、存”台账和“进、30分不得分。管理台账，并留存进销凭证。销、存”记录2）未留存进销凭证的，给予相应扣分。等。应建立安全管理制度，主要包括医疗护理安全、信息安全、突发事件应急处置、安查阅相关制度5分有部分制度未建立的给予相应扣分。全教育和培训等。文件。安全管理未对风险进行识别、并制定风险防范措查阅相关制度10分应对常见风险进行识别和评估，并建立相应的风险防范制度。施的，不得分。文件。12

16DB37/T4559—2022表B.1居家护理评价指标（续）一级指标二级指标分值评价内容得分要求评分方式1）未制定突发事件应急预案的，不得分。查阅相关应急应制定突发事件应急预案，突发事件类型包括但不限于服务对象自伤、跌倒、噎食、10分2）存在以下情形的，应给予相应扣分：预案、现场访误吸、走失、烫伤等。服务人员应熟练掌握应急预案。——突发事件类型不全面的；谈。安全管理——服务人员掌握不熟练的。查阅培训及演未定期开展安全教育培训及演练的，不5分应对服务人员进行安全教育培训，定期开展消防演练、突发事件应急处置演练。练计划、记录得分。及总结等。1）未建立档案管理制度的，不得分。查阅相关制度3分应建立档案管理制度，包括归档、保存、借阅、查询、保密管理等内容。2）制度内容不全面的，给予相应扣分。文件。服务管理（130分）存在以下情形的，应给予相应扣分：查阅各类档案——未建立服务管理档案的；6分应建立服务管理档案及服务档案，并编制居家护理长期护理保险人员名册。文件及人员名——未建立服务档案的；册。——未编制人员名册的。档案管理1）未实现服务对象一人一档的，不得应实现服务对象一人一档，档案中应包括服务对象长期护理保险申请表、护理服务分。查阅服务对象8分协议、服务计划、服务过程记录（包括医疗文书、护理文书、其他文书等）、费用2）档案中内容不完整的，给予相应扣档案文件。结算单（经服务对象或其代理人签字）等。分。医疗护理文书的书写应符合《病历书写基本规范》（卫医政〔2010〕11号）、《山查阅档案文3分文书不符合要求的，给予相应扣分。东省医疗护理文书书写规范》（2020版）的相关要求。件。13

17DB37/T4559—2022表B.1居家护理评价指标（续）一级指标二级指标分值评价内容得分要求评分方式应在醒目位置设置公示栏，公布机构基本信息、办理流程、服务项目及价格、咨询1）未设置公示栏的，不得分。实地查看、查6分服务管理投诉电话等。2）公示内容不全面的，给予相应扣分。阅公示材料。信息公开（130分）查阅公示材4分公示内容应及时更新。未及时更新的，不得分。料。服务满意满意率在95%以上的，得满分。每降低1抽查询问或发50分服务对象或其代理人对定点护理机构护理服务的满意情况。率个百分点，给予相应扣分。放调查问卷。查阅定点护理机构、医保经服务满意服务投诉服务投诉率在1%以下的，得满分。每提20分服务对象或其代理人因服务问题对定点护理机构的投诉情况。办机构及相关度率高1个百分点，给予相应扣分。方的投诉记（80分）录。投诉处理1）投诉处理率未达到100%的，不得分。查看投诉处理率10分及时受理服务投诉，对投诉问题认真调查处理，并及时反馈处理结果。2）投诉处理不及时的，给予相应扣分。记录。14

18DB37/T4559—2022附录C（资料性）加分项目指标表C.1规定了加分项目的评价指标。表C.1加分项目指标评价指标评价内容得分要求评价方法奖励表彰积极开展护理保险工作并起到模范带头作用，取查阅相关荣誉证书、获奖证明国家级的每次得15分,省部级的每次得10分,市级的每次得5分。（35分）得相关荣誉。等。获得国家级主流媒体宣传推介的。每有一项加10分。查阅相关报道资料。媒体报道（15分）获得省级主流媒体宣传推介的。每有一项加5分。查阅相关报道材料。15

19DB37/T4559—2022参考文献[1]DB37/T4557长期护理保险护理人员服务技能规范16