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消化系统第一单元食管癌【字体：大中小】一、内容讲解食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，临床上以进行性吞咽困难为典型症状。我国是世界上食管癌高发地区之15万人。男性多于女性，发病年龄多在40岁以上。（一）病因：食管癌的病因尚有待继续深入研究。［点击按钮］为了让您更好的了解食管癌的病因，以下资料请您参阅：食管癌的确切病因目前尚不清楚。食管癌的发生与该地区的生活条件、饮食习惯、存在强致癌物、缺乏一,感性等有关。（-）病理1.食管的解剖分段：临床上多分为：（1）颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处。（2）胸上段：自胸廓上口至气管分叉平面。（3）胸中段：自气管分叉平面至贲门口全长的上1/2。（4）胸F段：自气管分叉平面至贲门口全长的下1/2.通常将食管腹段包括在胸F段内。胸中段与胸下段1下静脉平面。胸中段食管癌较多见，下段次之，上段较少。多系鳞癌。贲门部腺癌可向上延伸累及食管下段与食管下段2.食管癌的分型（1）按肉眼或内镜所见：隐伏型（充血型）、糜烂型、斑块型和乳头型。其中斑块型最多见，癌细胞分化较好，糜烂型次之，癌细工是食管癌最早期的表现，多为原位癌。乳头型病变较晚，但癌细胞分化一般较好。（2）按病理形态：食管癌可分为四型：①髓质型：管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起。多数累及食管周径的全部或?白色，为均匀致密的实体肿块。②蕈伞型：瘤体呈卵圆形扁平肿块状，向腔内呈蘑菇样突起，故名蕈伞。隆起E膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，其底部凹凸不平。③溃疡型：瘤体的黏膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡。J一，深入肌层，阻塞程度较轻。④缩窄型（即硬化型）：瘤体形成明显的环行狭窄，累及食管全部周径，较早3.扩散及转移（1）直接扩散：癌肿最先向黏膜下层扩散，继而向上、下及全层浸润，很易穿过疏松的外膜侵入邻近器下（2）经淋巴途径：首先进入黏膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相应区域的淋巴结。颈段癌可转移刍上淋巴结；胸段癌转移至食管旁淋巴结后，可向上转移至胸顶纵隔淋巴结，向下累及贲门周围的膈下及胃周淋支气管至气管分叉淋巴结及肺门淋巴结。中、下段癌亦可向远处转移至锁骨上淋巴结、腹主动脉旁和腹腔淋巴（3）血行转移：发生较晚，可以转移到肝、肺、骨、肾、肾上腺、脑。（三）临床表现早期症状常不典型，易被忽略。常在吞咽固体食物时有不同程度的不适感觉，包括哽噎感，胸骨后烧灼、1痛。食物通过缓慢，并有停滞感或异物感，常在吞咽流体食物后缓解、消失。进行性咽下困难是中晚期食管癌典型的症状。常有黏液样物反流，是咽下的唾液及食管的分泌物。患者逐,持续胸痛或背痛说明已经是晚期，癌已侵犯食管旁组织。当癌肿梗阻所引起的炎症水肿暂时消退、或部分癌肿）
1暂时减轻，常被误认为是病情好转。若癌肿侵犯喉返神经，可出现声音嘶哑；压迫颈交感神经节，可产生Horner综合征：(食道癌压迫颈交房经中枢至眼部通路受到压迫与破坏，引起瞳孔缩小、眼球内陷、上睑下垂及患测面部无汗的综合征。侵入气管、支气管，可形成食管气管或食管支气管瘦，出现吞咽水或食物时剧烈呛咳，并发生呼吸系统感』严重梗阻致内容物反流入呼吸道而引起呛咳。最后出现恶病质状态。若有肝、脑等脏器转移，可出现黄疸、腹体格检查：早期可以没有任何体征。中晚期应特别注意锁骨上有无肿大淋巴结、肝有无肿块和有无腹水、胸水等远处(四)诊断食管癌的早期发现、早期诊断十分重要，高发区食管拉网普查可以发现早期患者，治疗效果颇佳。出现上〕检查。1.食管X线稀钢双重对比造影检查早期可见：(1)食管黏膜皱裳紊乱、粗糙或有中断现象。(2)局限性管壁僵硬，蠕动中断，钢剂滞留。(3)小的充盈缺损。(4)小龛影。中、晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。有时狭窄上方口腔侧食管有不同程度的扩张。2.CT扫描检查：尤其是增强CT,可以清楚显示食管与邻近器官的关系，如果食管壁周径厚度超过5cm,与周围组织界限模彳可能。CT还有助于确定放射治疗靶区，便于制订治疗计划。3.食管脱落细胞检查：吞入双腔塑料带网气囊食管细胞采集器，充气后缓慢拉出带网气囊，取网内附着物做脱落细胞检查，早期病95%,是一种简便易行的普查筛选诊断方法。4.内镜检查：对临床已有症状或怀疑有早期病变又未能明确诊断的患者，应该首选纤维食管镜检查。在直视下钳取多块2查。还可同时做染色检查，即将2%甲苯胺蓝或3%Lugol碘溶液喷布于食管黏膜上，前者将使肿瘤组织蓝染而正，将使正常食管鳞状上皮染成棕黑色，这是上皮细胞内糖原与碘的反应，而肿瘤组织因癌细胞内的糖原消耗殆尽,色。5.超声内镜检查(EUS)：可以用来判断食管癌的浸润层次、向外扩展深度以及有无周围淋巴结或邻近脏器转移等，对肿瘤分期、制1科手术切除可能性以及判断预后有很大帮助。(五)鉴别诊断早期食管癌无典型症状时，需要与食管炎(尤其是反流性食管炎)、食管憩室和食管静脉曲张相鉴别。当I要与食管良性肿瘤、贲门失弛症相鉴别。6.反流性食管炎：是指胃十二指肠内容物反流入食管引起的病症。表现为烧心、吞咽性疼痛或吞咽困难。内镜检查可用黏膜但无肿瘤证据。7.食管胃底静脉曲张(1)概述：系门静脉系的胃冠状静脉和腔静脉系的食管静脉、肋间静脉、奇静脉等相沟通，经常出现在广和门静脉血流增多产生门静脉高压时，是肝硬化的常见并发症。(2)临床表现：多数有肝病史，常有脾大、腹水。上腹部饱胀不适，恶心、呕吐，还可以有呕血症状。(3)诊断：食管吞钦X线检查可见虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，纵行黏膜皱裳增宽，胃底静脉曲张时可见多3.食管憩室(1)概述：食管壁的一层或全层局限性膨出，形成与食管腔相通的囊袋，称为食管憩室。可分为：①牵弓
2管分叉附近，多因该处淋巴结炎症或淋巴结结核感染后与附近的食管壁发生粘连及瘢痕收缩所致。因系食管全1性憩室。②膨出型：则多因食管内外有压力差，食管黏膜经肌层的薄弱点疝出而成，多发生于咽部和膈上5〜1膨出，故称假性憩窒。(2)临床表现：早期常无症状。若发生炎症水肿时，可有咽下哽噎感或胸骨后、背部疼痛感。当憩室增)噜声。若憩室内有食物潴留，可引起颈部压迫感。淤枳的食物分解腐败后可发生恶臭味，并致黏膜炎症水肿，，反流。体检有时颈部可扪到质软肿块，压迫时有咕噜声。巨大憩室可压迫喉返神经而出现声音嘶哑。如反流食物1部感染。(3)诊断：主要依靠食管吞领X线检查，可显示憩室囊、憩室颈的部位、大小、连接部位，及其位置方市检查排除癌变。1.贲门失弛缓症(1)概述：贲门失弛缓症是指吞咽时食管体部无蠕动，贲门括约肌松弛不良。多见于20〜50岁，女性稍(2)临床表现：主要症状是咽下困难、胸骨后沉重感或阻塞感，病程较长，症状时轻时重，发作常与精木冷食易于通过，有时咽固体食物因可形成一定压力，反而可以通过。初为间歇发作，随着疾病进展，以后呈持W扩大明显时，可容纳大量液体及食物。在夜间可发生气管误吸，并发肺炎。(3)诊断：食管吞钢造影的典型特征是食管蠕动消失，食管下端及贲门部呈漏斗状或鸟嘴状，边缘整齐刃扩张，可有液面，钢剂不能通过贲门。吸入亚硝酸异戊酯或口服、舌下含服硝酸异山梨酯5〜10mg可以使贲门先纤维食管镜检查亦可以确诊，并可以排除癌肿。2.食管良性肿瘤(1)概述；食管良性肿瘤较少见，按组织发生来源可分为：①腔内型包括息肉及乳头状瘤。②黏膜下型凄成肌细胞瘤。③壁内型肿瘤发生于食管肌层，最常见的是食管平滑肌瘤，约占食管良性肿瘤的3/4。(2)症状和体征：主要取决于肿瘤的解剖部位和体积大小，较大的肿瘤可以不同程度地堵塞食管腔，出且消瘦等症状；部分患者可以有吸入性肺炎、胸骨后压迫感或疼痛感；血管瘤患者可发生出血。(3)诊断：不论有无症状，均需经X线检查和内镜检查，发病最多的食管平滑肌瘤因发生予肌层，故黏昵一，呈椭圆形、生姜形或螺旋形。食管x线吞银检查可出现“半月状”压迹。食管镜检查可见肿瘤表面黏膜光;勿进行食管黏膜活检致使黏膜破坏。(六)食管癌的治疗手术治疗是治疗食管癌的首选方法。放射疗法可增加手术切除率，也能提高远期生存率。采用化疗与手术治中医中药相结合的综合治疗，有时可提高疗效，或使食管癌患者症状缓解，存活期延长。二、习题1.按肉眼或内镜所见，食管癌最早期的表现类型是A.覃伞型B.乳头型C.隐伏型D.糜烂型E.斑块型［答疑编号911010101：针对该题提问］答案：C10.食道癌的早期症状是A.进行性咽下困难B.吞咽固体食物时有不适感觉C.声音嘶哑D.Horner综合征E.胸骨后痛
3［答疑编号911010102：针时该题提问］答案：B11.在临床工作中特别要注意食道癌早期A.锁骨上淋巴结检查B.上腹部是否有包块C.是否有腹水D.可以完全没有体征E.上腹部触痛明显［答疑编号911010103：针对该题提问］答案：D12.普查食道癌最好的方法是A.系统的物理检查B.内镜C.B超D.钢餐造影E.食管脱落细胞检查［答疑编号911010104：针时该题提问］答案：E13.对临床已有症状或怀疑有早期病变又未能明确诊断的患者，应该首选A.食管X线稀钢双重对比造影检查B.纤维食管镜检查C.超声内镜检查(EUS)D.CT扫描检查E.食管脱落细胞检查［答疑编号911010105：针对该题提问］答案：B14.不属于食道癌早期食管X线检查特征的是A.食管有不同程度的扩张B.食管黏膜皱裳紊乱、粗糙或有中断现象C.局限性管壁僵硬，蠕动中断，银剂滞留D.小的充盈缺损E.小龛影［答疑编号911010106：针对该题提问］答案：A15.没有咽卜困难症状的疾病是A.食管憩室B.贲门失弛缓症C.食管良性肿瘤D.胃食管反流病E.食道静脉曲张［答疑编号911010107：针对该题提问］
4答案：E(16-19题共用题干)A.虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损B.黏膜皱裳紊乱、粗糙或有中断现象C.蠕动消失，食管下端及贲门部呈漏斗状或鸟嘴状，边缘整齐光滑，上端食管明显扩张D.“半月状”压迹E.憩室囊16.肝硬化，门脉高压食管吞领X线检查可见［答疑编号911010108：针对该题提问］答案：A17.贲门失弛缓症食管吞钏X线检查可见［答疑编号911010109：针对该题提问］答案：C18.食管良性肿瘤食管吞钢X线检查可见［答疑编号91109110：针对该题提问］答案：D19.食道癌早期食管吞钢X线检查可见［答疑编号9U010111：针对该题提问］答案：B20.食道钏餐造影时，舌下含服硝酸异山梨酯后可以使受阻钢剂通过的疾病是A.食管憩室21贲门失弛缓症C.食管良性肿瘤D.胃食管反流病E.食道静脉曲张［答疑编号911010112：针对该题提问］答案：B第二单元急性胃炎【字体：大中小】本节要点：1.病因2.诊断3.治疗胃黏膜对扳害的反应涉及上皮损伤、黏膜炎症和上皮细胞再生等过程。胃炎指的是任何病因引起的胃黏膜i伤和细胞再生。按临床发病的缓急和病程的长短，一般将胃炎分为急性胃炎和慢性胃炎。急性胃炎临床上急性1部症状。内镜检查可见胃黏膜充血、水肿、出血、糜烂（可伴有浅表溃疡）等。病变组织学特征为胃黏膜固有/为主的炎症细胞浸润。（一）病因急性胃炎是由多种病因引起的急性胃黏膜炎症。
5目前已知有：①感染；②药物；③应激；④乙醇；⑤变质、⑥腐蚀性物质：⑦碱性反流；⑧缺血：⑨放射：⑩机械创伤等。（二）诊断根据病因（或诱因）、临床表现，一般可作出临床诊断，确诊则有赖于急诊胃镜检查，一般应在出血后2/胃镜表现为以弥漫分布的多发性糜烂、出血灶和浅表溃疡为特征的急性胃黏膜病变（见图4-4-1）。黏膜活检2
6症。腐蚀性胃炎急性期，禁忌行胃镜检查，静止期可见瘢痕形成和胃变形。0B1急性嵌起出血性再炎（三）治疗1.对症治疗、去除病因。解痉止痛药物对症处理，可缓解疼痛，避免服用对胃有刺激性的食物及药物等。应给予抗感染治疗。2.应常规给予抑制胃酸分泌的压受体拮抗剂或质子泵抑制剂，降低胃内酸度。3.可用硫糖铝等具有黏膜保护作用的药物，加强胃黏膜的防御机制。4.合理饮食，减少食物对胃黏膜刺激，减轻胃负担。5.对出血明显者应补充血容量、纠正休克，可采用冰生理盐水100〜200ml加去甲肾上腺素8〜16mg口服亘等措施止血治疗。第三单元慢性胃炎【字体：大中小】一、内容讲解慢性胃炎是由各种病因引起的胃黏膜慢性炎症。慢性胃炎的分类方法很多，根据病理组织学改变和病变在'可能病因，将慢性胃炎分成浅表性（又称非萎缩性）、萎缩性和特殊类型二大类。慢性非萎缩性胃炎是指不伴有慢性萎缩性胃炎是指胃黏膜已发生了萎缩性改变的慢性胃炎，常伴有肠上皮化生。慢性萎缩性胃炎又可再分为多灶萎缩性胃炎和自身免疫性胃炎两大类。前者表现为萎缩性改变在胃内呈多灶性分布，以胃窦为主，多由幽门螺杆菌感染引起的慢性非萎缩性胃炎:相当于以往命名的B型胃炎。后者表现为萎缩改变主要位于胃体部，由自身免疫引起，这类型胃炎相当于以往命名的A型胃炎。特殊类型胃炎种类很多，由不同病因所致，临床上较少见。（-）病因和发病机制1.多灶萎缩性胃炎（B型胃炎）：最主要的病因是幽门螺杆菌。不良饮食和环境因素、物理性、化学性及其他生物性有害因素长期反复作用本病。如粗糙与刺激性食物、饮食中高盐和缺乏新鲜蔬菜水果、药物、酗酒、非备体抗炎药、氯化钾、碘、铁，等。2.自身免疫性胃炎（A型胃炎）：患者血液中存在自身抗体如壁细胞抗体，伴恶性贫血者还可查到内因子抗体。自身抗体攻击壁细胞，使壁?
7胃酸分泌减少或丧失；由壁细胞分泌的内因子丧失。引起维生素及吸收不良而导致恶性贫血。（二）病理改变慢性胃炎的过程是胃黏膜损伤与修复的一种慢性过程，主要组织病理学特征是炎症、萎缩和肠化生。炎症］细胞和浆细胞为主的慢性炎症细胞浸润，当见有中性粒细胞浸润时显示有活动性炎症，称为慢性活动性胃炎。慢性炎症进一步发展则引起胃黏膜固有腺体（幽门腺或泌酸腺）数量减少甚至消失，并伴纤维组织增生、1胃黏膜变薄（在慢性炎症过程中，胃黏膜也有反应性的增生变化，如果胃上皮或化生的肠上皮过度增生，即萎名不薄），此即萎缩性胃炎（见图4-4-2）。当胃固有腺体为肠腺样腺体所代替，称为肠化生。胃上皮或化生的月可形成异型增生。病理组织学检查可发现幽门螺杆菌。（三）临床表现慢性胃炎症状轻或者无症状，可表现为上腹痛或不适、上腹胀、早饱、暧气、恶心等消化不良症状，这些》度与慢性胃炎的内镜所见及组织病理学改变并无肯定的相关性。自身免疫性胃炎患者可伴有舌炎和贫血。（四）辅助检查1.胃镜及活组织检查：胃镜检查并同时活检做组织病理学检查是最可靠的诊断方法。内镜下慢性浅表性胃状或条状）、黏膜粗糙不平、出血点/斑；慢性萎缩性胃炎可见黏膜呈颗粒状、黏膜血管显露、色泽灰暗、皱2胃炎皆可伴有糜烂。结合胃黏膜活检的组织病理学检查可作出准确的诊断。2.幽门螺杆菌检测。（五）诊断确诊必须依靠胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查。幽门螺杆菌检测有助于病因诊断。怀疑自身免疫性胃炎者应检测相关自身抗体及血清促胃液素等。（六）治疗1.消除和避免引起胃炎的有害因素，如戒除烟酒、避免服用对胃有刺激性的食物及药物等。2.根除幽门螺杆菌：根除幽门螺杆菌适用于下列幽门螺杆菌感染的慢性胃炎患者：①有明显异常的慢性胃中至重度萎缩及肠化生、异型增生）；②有胃癌家族史；③伴糜烂性十二指肠炎；④消化不良症状经常规治疗1者则可视具体情况而定。3.胃黏膜保护药：药物除对症治疗作用外，对胃黏膜上皮修复及炎症的消退也可能有一定作用。4.对症治疗：有上腹痛、反酸、胃黏膜有糜烂时可用抗酸或抑酸制剂，减轻H.反弥散，有利于胃黏膜修复,空差或有反流时，可用促动力剂，如多潘立酮等。有缺铁性贫血者可补充铁剂，有恶性贫血者需终生维生素氏【习题】1.急性胃炎内镜检查一般不会出现黏膜A.充血B.糜烂
8C.深部溃疡D.水肿E.出血［答疑编号911030101：针对该题提问］答案：C2.急性胃炎病理组织学检查浸润细胞主要为A.淋巴细胞B.中性粒细胞C.单核细胞D.白细胞E.巨噬细胞［答疑编号911030102：针对该题提问］答案：B（3-5题共用题干）A.感染B.应激C.刺激D.碱性反流E.机械创伤3.非俗体抗炎药所致急性胃炎的机制是［答疑编号911030103：针对该题提问］答案：C4.胆汁反流致急性胃炎的机制是［答疑编号911030104：针对该题提问］答案：D5.脑卒中致急性胃炎的机制是［答疑编号911030105：针对该题提问］答案：B6.急性胃炎和急性胰腺炎在临床表现上的区别是A.上腹痛B.恶心C.呕吐D.食欲不振E解痉药是否有效［答疑编号911030106：针对该题提问］答案：E7.由药物和应激引起的急性胃炎主要表现是A.上腹痛B.恶心C.呕吐D.呕血和黑便
9E.腹泻［答疑编号911030107：针对该题提问］答案：D2.哪种类型的急性胃炎急性期不能进行胃镜检查A.腐蚀性胃炎B.应激性胃炎C.感染性胃炎D.药物性胃炎E.出血性胃炎［答疑编号911030108：针对该题提问］答案：A3.具有黏膜保护作用的药物是A.西咪替丁B.奥美拉哇C.硫糖铝D.多潘立酮E.阿托品［答疑编号911030109：针对该题提问］答案：C4.常伴有肠上皮化生的胃炎是A.急性出血性胃炎B.慢性浅表性胃炎C.慢性特殊性胃炎D.急性感染性胃炎E.慢性萎缩性胃炎［答疑编号911030110：针对该题提问］答案：E5.关于慢性萎缩性胃炎的论述，错误的是A.萎缩性胃炎又分多灶萎缩性和自身免疫性B.多灶萎缩性胃炎又称B型胃炎，自身免疫性萎缩性胃炎又称A型胃炎C.多灶萎缩性胃炎以胃体为主，而自身免疫性胃炎以胃窦为主D.多灶萎缩性胃炎多由幽门螺杆菌感染引起E.多灶萎缩性胃炎可由非萎缩性胃炎发展而来［答疑编号911030111：针对该题提问］答案：C6.肠化生是指胃固有腺体A.异型增生B.伴纤维组织增生C.为肠腺样腺体所代替D.淋巴细胞浸润E.黏膜增厚
10［答疑编号911030112：针对该题提问］答案：C2.自身免疫性胃炎与其他胃炎不同的临床症状是A.上腹痛B.暧气C.早饱D.舌炎E.上腹胀［答疑编号911030113：针对该题提问］答案：D3.慢性胃炎的病因治疗是A.去除诱因，如药物、饮酒、刺激性食物等B.根治幽门螺杆菌C.保护胃黏膜D.控制胃酸分泌E.调整胃动力［答疑编号911030114：针对该题提问］答案：B15.维生素适用于A.自身免疫性胃炎引起的贫血B.急性出血性胃炎引起的贫血C.慢性溃疡病引起的贫血D.慢性浅表性胃炎引起的贫血E.以上所有贫血［答疑编号911030115：针对该题提问］答案：A第四单元消化性溃疡【字体:大中小】一、概念•指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（GU）和十二指肠（DU）.•其形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关.二、病因和发病机制（一）病因•Hp感染，•非留体抗炎药（NSAID）,•胃酸和胃蛋白醐，•其他因素（吸烟，遗传，应激，胃十二指肠运动异常）。
11（二）发病机制•粘膜的防御因素与侵袭因素不平衡。三、病理改变（一）部位•胃溃疡：胃小弯，胃角；•十二指肠：球前壁多见。（二）大小•胃溃疡＜2.5cm；•十二指肠溃疡＜1.Ocmo四、临床表现1.主要症状：上腹痛。2.腹痛特点：慢性病程反复发作，周期性，节律性，季节性。3.腹痛原因：胃酸的刺激；炎症刺激；张力增加或痉挛。4.胃溃疡与十二指肠溃疡临床表现不同（见下表）52-4TT胃溃疡与十二指肠溃疡临床表现的不同点区别GUDU年龄40-50岁、男性多30岁左右、男性多疼痛的节律性不如DU明显，餐后0.5-1小时即痛，进食不缓解，进食-疼痛-缓解餐后延迟痛（3-4小时）饥饿痛，后缓解，伴夜间痛。疼痛-进食-缓解压痛点剑突与脐之中，偏左剑突与脐中间，偏右抗酸药疗效不明显明显，可镇痛并发症出血、穿孔、癌变（2%-3%）出血、穿孔、幽门梗阻五、并发症及临床表现（一）出血（最常见）•为上消化道出血最常见原因（50%）»（二）穿孔•急性腹痛，或腹痛规律改变。•根据穿孔起病快慢，分为急性、亚急性、慢性穿孔：•根据穿孔的后果，分为：游离穿孔，穿透性溃疡，瘦管。（三）幽门梗阻•十二指肠溃疡和幽门管溃疡最常见。•诊断：清晨空腹有振水音，胃管抽液量＞200ml,可见胃型及蠕动波。（四）癌变•定期复查，多点活检。六、辅助检查1.胃镜+活检（首选）•内镜下表现：溃疡多呈圆形或椭圆形，或者线形，边缘光整，底部覆有灰黄色或灰白色苔，周边粘膜充I溃疡集中。
12•内镜下溃疡分期：活动期（A）、愈合期（H）、瘢痕期（S）。1.X线领透A.直接征象：龛影；B.间接征象：①局部压死）、②十二指肠球部激惹和球畸形、③痉挛性切迹。2.Hp检测(1)侵入性方法：快速尿素醐实验(首选)、组织学检查、Hp培养。(2)非侵入性方法：13C/14c尿素呼气试验(复查首选)、粪便幽门螺杆菌抗原检测、血清IgG抗体检i4.胃液分析和血清胃泌素测定。七、诊断与鉴别诊断(-)诊断•典型症状+胃镜/X线银餐检查。(-)鉴别诊断,胃癌•胃泌素瘤WPPT16*24如2胃包帽■与烟副副»回良ettna参见于中老年衽ft..咖・&«HTO踢坏隹、f"IE常—£AS函岫ISk胸m.fimt,皿理.无结节Rk盘.周囹箱以柔科那卓苔,加MHJA,]«iui|径，JLJXwitM.于.bl决«aTfcEU儿丁工山」建»£Ka»＞边it不整齐.叁毗口1ms之用网BKRmwm胃泌素瘤•又称Zollinger-Ellison综合征：为胰腺非B细胞瘤，分泌大量促胃液素(胃泌素)所致。•鉴别要点：溃疡常发生于不典型部位，难治，高胃酸分泌，高空腹血清胃泌素。八、内科治疗(-)一般治疗
13•生活规律，避免过劳和精神紧张，戒烟，戒酒，慎用NSAID药物。(二)药物治疗•两大类：抑酸药，保护胃粘膜药。•总疗程：DU：PPI2〜4周、胶体铅4〜6周；GU；PPI4〜6周、胶体钮6〜8周。L抑制胃酸药物(1)压受体阻滞剂(&RA)•机制：阻断壁细胞Hz受体。•代表药物：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁。（2）质子泵抑制剂（PPI）•机制：抑制H'-K'ATP酎，使H'和K,不能交换，H,不能排出，胃酸不能合成，为最强的抑制胃酸分泌药物•代表药物：奥美拉哇、兰索拉哇、泮托拉哇、宙贝拉哇、埃索美拉哇。2.保护胃粘膜药物1硫糖铝、枸椽酸锌钾、米索前列醇。（三）根除Hp治疗表2-4T-3根除幽门螺杆菌的三联疗法方案PPI或钮剂抗菌药物奥美拉哇40mg/d克拉霉素500~1000mg/d兰索拉畔60mg/d阿莫西林1000〜1000mg/d枸椽酸钮钾480mg/d甲硝喋800mg/d（选择一种）（选择两种）上述剂量分两次服，疗程7天九、手术治疗消化性溃疡的理论基础（一）胃大部切除术：能够治愈溃疡是由于：①切除了整个胃窦部黏膜，消除了由于胃泌素引起的胃酸分泌；②切除了大部分胃体，使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺体数大为减少；③切除了溃疡好发部位；④切除了溃疡本身。（二）胃迷走神经切断术：①消除神经性胃酸分泌，②消除迷走神经引起的胃泌素分泌2从而减少了体液性胃酸分泌3适用于治疗十二指肠溃疡。十、胃、十二指肠溃疡外科治疗的适应证基本原则：胃溃疡手术指征更宽一些（为什么？）①发病年龄大；②常伴胃炎；③HP感染率高；④溃疡愈后胃炎仍然在；⑤停药后溃疡常复发；
14⑥5%恶变率。1.胃溃疡的手术指征①包括抗HP措施在内的严格内科治疗无效的顽固性溃疡，如溃疡不愈合或短期复发;②发生出血、幽门梗阻、穿孔及穿透至胃壁外者；③溃疡巨大（直径＞2.5cm）或高位溃疡④胃十二指肠复合性溃疡；⑤不能除外恶变或已恶变。2.十二指肠溃疡的手术指征«出现严重并发症，如：①急性穿孔②大出血
15③幽门梗阻，以及④内科治疗无效的顽固性溃疡（罕见）十一、主要手术目的、手术方法及术后并发症（-）手术目的：•永久地减少胃分泌胃酸和胃蛋白酶的能力.（-）手术方法切除胃远端2/3〜3/4（胃大部切除术）切断迷走神经（迷走神经切断术）结合胃窦切除与迷走神经切断术。1.胃大部切除术,分为：•毕罗I式•毕罗II式毕罗1式•即胃大部切除术后，将胃残端与十二指肠吻合•优点：操作简单，吻合后胃肠道接近于正常解剖生理，适用于胃溃疡;•缺点:吻合口张力较高.E5BUM毕罗n式•将残胃与近端空肠吻合，适用于各种情况的胃、十二指肠溃疡。
16胃大部切除术后胃空肠Roux-en-Y吻合1.远端胃大部切除后，缝合关闭十二指肠残端2.在距十二指肠悬韧带10-15cm处切断空肠3.残胃和远端空肠吻合4.距此吻合口以下45-60cm处，空肠与空肠近侧断端吻合。•优点：防止术后胆胰液流入残胃，减少反流性胃炎发生。Roux-en-Y吻合2.胃迷走神经切断术1）迷走神经干切断术： 在食管裂孔水平切断左、右二支腹迷走神经干。2）选择性迷走神经干切断术•将胃左迷走神经分出肝支后、胃右迷走神经分出腹腔支后切断。•保留肝、胆、胰、小肠的迷走神经支配，避免内脏功能紊乱。•上述两种手术方式，均可引起胃蠕动减慢，需要同时加做：幽门成形/胃空肠吻合术/胃窦切除等手术。3）高选择性迷走神经干切断术：•仅切断胃近端支配胃体、胃底部壁细胞的迷走神经，而保留胃窦部的迷走神经。
17•不需加胃引流手术，同时也保留了幽门括约肌功能。减少了碱性胆汁反流的机会，保留正常胃容量。•治疗十二指肠溃疡较为理想的手术。主要适用于难治性十二指肠溃疡。高选择性迷走神经干切断术的缺点•复发率高：5-30%•与迷走神经解剖变异，手术操作困难，切断不彻底等有关。,不适用于：1.胃溃疡2.幽门前区溃疡3.有胃输出道梗阻4.术后仍需长期服用可诱发溃疡药物的患者（三）术后并发症（-）早期术后并发症①术后胃出血1.术后24小时内：术中止血不彻底：2.4〜6天：吻合口黏膜坏死脱落；3.10〜20天：吻合口黏膜下脓肿腐蚀血管。②胃排空障碍：饱胀，呕吐③胃壁缺血坏死、吻合口破裂或屡1.胃壁缺血坏死原因：手术切断了胃小弯侧血供；局部形成溃疡的发生率20%,溃疡＞3cm可引起出血2.吻合口破裂或屡：术后一周发生；原因为缝合技术不当等。④十二指肠残端破裂1.毕II式术后早期的严重并发症2.临床表现：突发上腹剧痛，发热，腹膜刺激征，WBC增加，腹腔穿刺有胆汁样液体。3.处理：立即手术！⑤术后梗阻1.输入襟梗阻：①急性：完全性；呕吐物量少：多不含胆汁；易发生肠绞窄，不缓解时应手术解除梗阻。②慢性：不完全性，呕吐量多，喷射样呕吐；为胆汁，多不含食物；呕吐后症状缓解消失；先内科治疗,
181.输出褛梗阻：上腹部胞胀，呕吐含胆汁的胃内容物。如内科无效，手术。2.吻合口梗阻：如内科无效，手术。如何牢固的记住？Qs9Mc( 19第五单元胃癌【字体：大中小】大纲要求(1)早期胃癌的概念(2)病理(3)临床表现与诊断(4)治疗(1)早期胃癌的概念：•早期胃癌，仅限于粘膜或粘膜下层者，无论有无淋巴转移。•另：补充几个重要概念：①<10mm：小胃癌②〈5mm：微小胃癌③“一点癌”：仅在粘膜活检时发现(2)胃癌的病理：•见病理部分内容。进展期胃癌Borrmann,S分型,Borrmann'si:结节型•Borrmann'sII:溃疡局限型,Borrmann'sIII:溃疡浸润型,BorrmannsIV:弥漫浸润型 20Type4Borrmann*s分型（3）临床表现与诊断:一、临表：L早期：无特异症状。2.进展期：最常见的表现：疼痛及体重减轻。3.晚期：上腹肿块，锁骨上淋巴结肿大。可有消瘦、贫血、甚至恶液质表现。特殊表现：1.贲门胃底癌：胸骨后疼痛和进行性吞咽困难。2.幽门附近：幽门梗阻。3.肿瘤破坏血管：呕血黑便等消化道出血表现。4.肿瘤超出胃壁：腹部持续疼痛。胃癌的扩散转移1.淋巴转移：主要途径，早期胃癌也可转移，终末期胃癌可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移，或经肝圆上2.血行转移：以肝为多。3.腹膜种植转移Krukenberg瘤4.直接浸润二、诊断•X线钏餐检查和纤维胃镜加组织活检。•为提高早期胃癌的诊断率，出现F列情况应做胃镜检查：1.40岁以上有消化道症状而无胆道疾病者。2.原因不明的消化道慢性失血者。3.短期内体重明显减轻食欲不振者。胃癌TNM分期T-原发肿瘤本身N--淋巴转移M—远处转移 21T-原发肿瘤•Tx原发肿瘤无法评估•TO无原发肿瘤依据•Tis原位癌、上皮内肿瘤•T1肿瘤侵及粘膜或粘膜下层•T2肿瘤侵及肌层或浆膜下层•T3肿瘤穿透浆膜，未侵及邻近组织及器官•T4肿瘤侵及邻近组织及器官N-区域淋巴结(UICC)•Nx无法评估区域淋巴结,NO无区域淋巴结转移•N1『6枚区域淋巴结转移•N27-15枚区域淋巴结转移•N3大于15枚区域淋巴结转移M-远处转移•Mx无法评估远处转移•M0无远处转移•Ml有远处转移(包括13—16组淋巴结转移)TNMStagingofGC 22KBtnm分EIV包括:N3淋巴结转移;肝转移(H1)；腹膜转移(P1)；腹腔脱落细胞阳性(CY1)；远隔转移(Ml)(4)治疗：手术一、根治性手术•原则：整块切除包括癌灶和可能浸润胃壁在内的胃的部分或全部，按临床分期标准整块清除胃周围淋巴•胃切除范围：胃壁切线距肿瘤边缘5cm以上，十二指肠侧或食管侧的切线应距离幽门或贲门3-4cm。♦比较记忆消化性溃疡胃大部切除的范围：胃远侧2/3-3/4,包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部的i•淋巴结清除：A级，D>N手术切除的淋巴结站别超越已有转移的淋巴结站别，切缘1cm内无癌细胞浸润。是效果好的根?t•D：实际手术时淋巴结的清除范围。第一站未全部清除的胃D。，第一站全部清除的为D”第二站全部清股•N：胃周淋巴结站别。B级，D=N,或切缘1cm内有癌细胞累及，也属根治性手术。C级，仅切除原发灶及部分转移灶，尚有肿瘤残余，为非根治术。手术方式：1.早期胃癌：D2以下的胃切除。2.小于1cm的非溃疡凹陷型胃癌和直径小于2cm的隆起型粘膜癌：内镜下胃粘膜切除术。3.进展期胃癌：标准治疗是D2淋巴结廓清的胃切除术。4.扩大的胃癌根治术。适用于胃癌侵及邻近组织或脏器，指包括胰体、胰尾及脾的根治性胃大部或全胃切I等邻近脏器浸润时可行联合脏器切除术。第六单元肝硬化【字体：大中小】肝硬化是由一种或几种病因长期、反复作用所致的慢性肝脏疾病，其病理学特点为：肝细胞广泛变性、坏］性再生，肝组织弥漫性纤维化及假小叶形成。临床上有多系统受累，以肝功能损害和门脉压力增高为主要临床=消化道出血、肝性脑病、肝肾综合征、水电解质紊乱、腹水感染、原发性肝癌等严重并发症。一、病因和发病机制引起肝硬化的常见病因及其发病机制见表1«表1肝硬化的致病因素及其机制 23病毒感染主要为乙型、丙型或与丁型肝炎病毒重叠感染，经过慢性肝炎阶酒精中毒长期大量饮酒，乙醇及其中间代谢产物(乙醛等)的毒性作用及‘酒精性肝病，进一步发展为肝硬化胆汁淤积持续肝内、外胆管阻塞引起原发性或继发性胆汁性免疫紊乱自身免疫功能异常反应导致自身免疫性肝病毒物或药物长期接触工业毒物或药物造成中毒性肝炎，最终可演变为肝硬化循环障碍慢性心力衰竭(尤其右心衰竭)、缩窄性心包炎、肝静脉或下腔F致肝细胞长期淤血、缺氧、坏死和纤维组织增生，甚至演变为肝隐源性原因不明，称为隐源性肝硬化二、临床表现1.代偿期此期症状不重，容易被忽视。早期以乏力、食欲不振为突出表现，可伴有恶心、腹胀、上腹部不适或隐痛、轻度腹泻等症状。肝脏可轻轻度压痛，脾脏可以轻度至中度肿大。肝功能检查可以正常或轻度异常。2.失代偿期归纳为两大类，即肝功能减退的临床表现和门脉高压症。(1)肝功能减退的临床表现：这是最早出现的症状。①全身症状及体征：乏力明显，精神不振，不规则发热，体重减轻，慢性病容，肢体水肿。②消化系统症状：易出现恶心、呕吐、食欲不振、腹胀、腹泻。③出血倾向和贫血：常出现鼻黏膜及牙龈出血、皮肤紫瘢和胃肠道出血，其发生与肝脏合成凝血因子减少.血管脆性增加有关。患者常出现不同程度的贫血，其发生与营养不良、吸收障碍、消化道出血和脾功能亢进有④内分泌功能紊乱这是常容易忽视的症状。由于肝脏灭活雌激素功能减退，雌激素水平增高，导致上腔静脉引流区出现蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝学1现睾丸萎缩、性欲减退、毛发脱落、乳腺发育，女性患者有月经失调、闭经、不孕等。肝脏对醛固酮和抗利尿i钠和水在肾脏重吸收增加。钠水潴留是引起尿量减少、水肿、腹水形成和加重的主要原因之一。(2)门脉高压症这是很重要的临床症状。门静脉高压的发生机制是门静脉系统阻力增加和门静脉血流量加大。脾大、侧支循环建立和开放、腹水是I'床表现。①脾大：脾脏因长期淤血而大，多为轻、中度肿大，消化道出血后可暂时性缩小。脾大伴有血细胞减少，②侧支循环建立和开放：临床上有三支重要的侧支循环开放，即食管和胃底静脉、腹壁静脉、痔静脉。食彳肝硬化特征性表现。肝炎、肝硬化等肝脏本身病变腹壁静脉曲张的特点是曲张静脉以脐为中心，脐上的血流向」脐周静脉明显曲张者，外观呈水母头状。由下腔静脉阻塞引起的腹壁曲张静脉血流方向，无论是脐上还是脐下」分布在侧腹壁。③腹水：是肝硬化失代偿期最常见(发生率为75%以上)和最突出的表现。腹水形成的机制：门静脉压力力(300nunH20)，腹腔内血管床静水压增高，组织液回吸收减少；低蛋白血症：白蛋白低于30g/L时，血浆胶体;外渗，肝淋巴液生成过多：超过胸导管的引流能力，淋巴液自肝包膜和肝门淋巴管渗至腹腔：继发性醛固酮和1效循环血量不足。 24表2肝硬化病理胜利基础与相关临床表现JF功1.全身症状：乏力、体，下军11肉―、水加警*侬、MK&出席便向林：牙■、鼻虚出也、rnmxs1.门体儡支眄开祓：MX回“张、痔祗mmr»2.胃肿大及鼻功豺凝：Mft^b出"（向及贪・&1水利司£普动性h值阳性4.内分而乱相关表璃：if病m利皮肤色而著（黑色拿生麻增加）,肝等、性功施3、男性乳施发育、阿姓、不孕■«少）、ttlMM4UVjta（肝对0m素天滴或少》・男发生恁・«!）等5.W-注：*mm丽参与《m道充11水再水疝1修道运动功胤hi）.丽参与（»/E）iMF功1遍参与《IF合成白录白•少则tt白景白・正）三、并发症1.上消化道出血：最常见的并发症。多突然大量呕血和（或）排黑便，易导致失血性休克。诱发肝性脑病,病因包括食管胃底静脉曲张破裂、急性胃黏膜病变、消化性溃疡。2.肝性脑病：为本病最严重的并发症，是肝硬化最常见的死亡原因。3.感染：肝硬化患者机体抵抗力低下，常并发感染，如自发性腹膜炎、肺炎、胆道感染及败血症等。自发t为革兰阴性杆菌，主要临床表现为腹痛、腹胀、腹水迅速增长或持续不退，可有程度不等的腹膜炎体征。4.肝肾综合征：其临床特征性表现为“三低一高”，即少尿或无尿、低尿钠、稀释性低血钠和氮质血症，1改变，故为功能性肾衰竭。其发病机制为肝硬化大量腹水等因素使机体有效循环血量不足。导致肾皮质血流量，降低。5.原发性肝癌：当患者短期内出现肝脏迅速增大、持续性肝区疼痛、腹水检查为血性时，应考虑有原发性;一步检查。6.电解质和酸碱平衡紊乱常见：①低钠血症：与长期摄入不足（原发性）、长期利尿、大量放腹水、抗利用等因素有关。②低钾低氯性碱中毒。四、辅助检查1.血常规：代偿期多正常，失代偿期可有程度不等的贫血。脾功能亢进时白细胞和血小板减少。2.尿常规：代偿期一般无变化，各期可出现胆红素和尿胆原增加。3.肝功能：代偿期大多正常或轻度异常；失代偿期则多有较全面的损害；伴有重症肝坏死者血清胆红素增「性可有轻、中度升高，并以AST（或GOT）增高为着。失代偿期常表现为血白蛋白降低、球蛋白升高，白蛋白/球蛋白倒置。肝脏纤维组织增生可引起血清III型前胶原肽、透明质酸、板层素浓度明显增高。4.免疫功能检查免疫功能改变有：①细胞免疫功能下降。②体液免疫功能中IgG、IgA水平增高，以IgG增高最为显着。《身抗体，如抗核抗体、抗线粒体抗体、抗平滑肌抗体等。④在病毒性肝炎肝硬化者中可检测到乙型、丙型、丁 251.腹水检查有助于肝硬化及并发症的诊断。见表14-5。表14-5肝硬化及其并发症的腹水比较并废症期8砂1特点性质—分类特点进一步检宣无■出液会变渗出血支给榭淞出液左支3MM 261.药物治疗目前尚无特效药，以少用药、选用必要的药为原则。2.腹水的治疗除了卧床休息、增加营养、加强支持疗法外，应注意以下几个方面：(1)限制钠、水的摄入：腹水患者必须限制盐摄入量，每日钠盐摄入量在60-90mmol/D(500〜800mg)(1进水量控制在1000ml/d左右。大量腹水或明显低钠血症者应限制在500ml/d以内。(2)利尿剂：通常应用的有潴钾利尿剂(如螺内酯、氨苯蝶咤)和排钠利尿剂(如吠塞米、氢氯嚷嗪)，用螺内酯和吠塞米可发挥协同作用，并能减少电解质紊乱的发生。利尿剂量过大、利尿速度过快可诱发肝性脑(3)放腹水加输白蛋白：可以治疗难治性腹水，比大剂量应用利尿剂疗效好。(4)腹水浓缩回输：可部分清除潴留的钠和水分、提高血浆蛋白浓度、增加有效循环血量、改善肾血循上腹水，禁忌证是感染性腹水。(5)颈静脉肝内门体分流术：以介入放射学的方法在肝内门静脉与肝静脉的主要分支间建立分流通道。止压力、创伤小、安全性高的特点，适用于食管静脉曲张破裂大出血和难治性腹水。3.门脉高压症的手术治疗目的是降低门静脉系统压力、消除脾功能亢进。方法包括分流术、断流术、脾无黄疽或腹水、肝功能损害较轻、无并发症者，手术效果较好。4.并发症的治疗(1)上消化道出血：首先应采取枳极的抢救措施，包括禁食、静卧、加强监护、迅速未脉输液、输血)；可酌情选择血管加压素、生长抑素、内镜治疗、手术治疗和气囊压迫止血法。冠状动脉硬化彳管加压素；内镜治疗已经成为目前治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的重要手段。一般经药物治疗(必要时加气囊压迫)大出血基本控制，患者基本情况稳定，在进行急诊内镜检查同时进彳术止血并发症多、死亡率高，应尽量避免；气囊压迫适用于药物不能控制出血时，作为暂时性止血手段可以为?疗措施赢得时间。气囊压迫过久会导致黏膜糜烂、甚至加重出血，故持续压迫时间不长不超过24小时，放气无要时可重复充盈气囊恢复牵引，其并发症有吸入性肺炎、窒息、食管损伤、心律失常。目前已不推荐气囊压迫(2)自发性腹膜炎：强调早期、足量和联合应用抗菌药物。应选择主要针对革兰阴性杆菌兼顾革兰阳性交药时间不得少于2周。(3)肝性脑病：见肝性脑病节。(4)肝肾综合征：目前无有效治疗方法。在积极改善肝功能的前提下，可采取以下措施：迅速控制上消〃发因素；控制输液量、纠正水电解质失衡；补充白蛋白或腹水回输，以提高有效循环血量。在扩容基础上应用，活性药物如八肽加压素、多巴胺，以改善肾血流量；重在预防。(5)肝移植：目前国内主要用于晚期肝硬化的治疗。46.不是肝硬化的主要病因是A.病毒感染B.长期酗酒C.脂代谢紊乱D.胆汁淤积E.循环障碍［答疑编号911060301：针对该题提问］【答案】C47.关于肝硬化组织学改变的叙述，错误的是A.正常肝小叶被假小叶取代B.肝细胞水肿C.脂肪变性D.结节状再生E.汇管区因结缔组织增生而消失［答疑编号911060302：针对该题提问］【答案】:E48.肝硬化特征性表现是 27A.腹水46食道胃底静脉曲张C.出血倾向D.昏迷E.黄疸［答疑编号911060303：针对该题提问］【答案】B47.与肝硬化腹水形成无关的机制是A.门脉高压B.低白蛋白血症C.继发性醛固酮增多症D.雌激素灭活减少E.肝功能损害［答疑编号911060304：针时该题提问］【答案】D50.肝硬化IH血最主要的原因是A.凝血因子合成减少B.脾功能亢进C.毛细血管脆性增加D.营养不良E.内分泌失调［答疑编号911060305：针时该题提问］【答案】A51.不属于肝肾综合征“三低一高”特点的是A.高血钾B.低血钠C.少尿D.低尿钠E.氮质血症［答疑编号911060306：针时该题提问］【答案】A52.关于肝硬化合并上消化道出血的叙述，错误的是A.是最常见的并发症B.主要由食管胃底静脉曲张破裂引起C.与胃黏膜损害无关D.可诱发肝性脑病E.凝血机制障碍加重出血［答疑编号911060307：针时该题提问］【答案】C53.肝硬化最可能导致的酸碱平衡失调是 28A.代谢性酸中毒B.呼吸性酸中毒C.代谢性碱中毒D.混合性酸中毒E.混合性碱中毒［答疑编号911060308：针对该题提问］【答案】C50.引起上述酸碱平衡失调的主要原因是A.低钾低氯B.低氯C.低钾D.低钠E.高钠［答疑编号911060309：针对该题提问］【答案】A51.不属于自发性腹膜炎腹水特点的是A.腹水性质介于漏-渗液之间B.腹水性质为渗出液改变C.白细胞常＞500X106/LD.以中性粒细胞升高为主E.以淋巴细胞升高为主［答疑编号911060310：针对该题提问］【答案】E52.为进一步确定为自发性腹膜炎，应检杳A.腹水ADA含量B.细菌培养C.细胞学D.白蛋白含量E.抗酸杆菌［答疑编号911060311：针对该题提问］【答案】B53.不能说明肝硬化失代偿的检验指标是A.白蛋白降低B.白蛋白/球蛋白倒置c.血清in型前胶原肽增高D.出现自身抗体E.PT延长、Fig减低［答疑编号911060312：针对该题提问］【答案】D54.关于淤血性肝大特点的叙述，不正确的是 29A.黄疸少见B.肝功能多正常C.肝大程度与心功能不全的程度相平行D.常见于慢性左心衰竭E.常见于慢性右心衰竭［答疑编号911060313：针对该题提问］【答案】D50.不符合结核性腹膜炎特点的是A.发烧、盗汗、消瘦B.腹水为渗出液C.腹水ADA正常或减低D.血沉增快E.腹部检查有柔韧感［答疑编号911060314：针对该题提问］【答案】C51.肝硬化腹水患者外周血血嗜酸细胞增多，应考虑A.血吸虫病或肝吸虫病B.酒精性C.病毒性D.药物性E.循环障碍性［答疑编号911060315：针对该题提问］【答案】A（61-63题共用题干）A.高热量饮食B.维生素丰富饮食C.低蛋白质饮食D.少盐或无盐饮食E.少渣或无渣饮食52.有肝功能严重损害或出现肝性脑病前兆时采用［答疑编号911060316：针对该题提问］【答案】C53.有腹水时采用［答疑编号911060317：针对该题提问］【答案】D54.有门脉高压症状时采用［答疑编号911060318：针对该题提问］【答案】E55.适用于食管静脉曲张破裂大出血和难治性腹水的安全治疗方法是A.限制钠的摄入和利尿B.放腹水加输白蛋白 30C.螺内酯和吠塞米两种利尿剂联合使用D.颈静脉肝内门体分流术E.腹水回输［答疑编号911060319：针时该题提问］【答案】D50.利尿剂使用不当，对肝硬化患者最大的不利是A.诱发肝昏迷B.低血钠C.低血钾D.低血压E.消化道出血［答疑编号911060320：针对该题提问］【答案】A51.过度放腹水，对■肝硬化患者最大的伤害是A.造成腹腔感染B.低白蛋白血症C.诱发肝昏迷D.丢失免疫球蛋白E.低血钠［答疑编号911060321：针对该题提问］【答案】C（68-69题共用题干）A.使用血管加压素B.使用生长抑素C.内镜治疗D.手术治疗E.气囊压迫止血法52.治疗肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血暂时性方法是［答疑编号911060322：针对该题提问］【答案】E53.治疗肝硬化食道胃底静脉曲张破裂出血重要方法是［答疑编号911060323：针对该题提问］【答案】C54.气囊压迫持续压迫时间最长不应超过A.12小时B.24小时C.36小时D.48小时E.72小时［答疑编号911060324：针时该题提问］【答案】B 31第七单元门静脉高压症t字体:大中小】 32一、肝硬化时门静脉系统的解剖及主要侧枝循环门静脉的重要解剖概括为：2342：介于2个毛细血管网之间；3：主要由3支静脉汇集而成；4：有4个侧支循环。•门静脉系统位于2个毛细血管网之间（一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦•门静脉主干由3支静脉汇合而成：①肠系膜上静脉②肠系膜下静脉③脾静脉汇合 33门轮脉1.助系腰上静脉3.睥睁脉KidneyIMeflorve«ueavaEsophagusCoronarym*4个侧枝循环①胃底、食管下段交通支②直肠下端、肛管交通支③前腹壁交通支④腹膜后交通支 34•门静脉在肝门处分为左、右两支，•分别进入左、右肝，然后逐渐分支变细，进入肝小叶内的肝窦,•再流入肝小叶的中央静脉，经肝静脉流入下腔静脉。还记得第一肝门吗？•第一肝门（入肝）：门静脉、肝动脉和肝胆管在肝脏面横沟各自分出左、右干进入肝实质内，称第一肝肝动脉、门静脉、下腔静脉之间的压力差异（理解门静脉高压原因和分流术的前提）。 35肝动脉压二门静脉压X8（8-10倍）.肝动脉门静脉压肝静脉压二门静脉压-8（5-9cmH20）.肝静脉压图门静脉、肝动脉小分支之间的交通支在门静脉高压症发病中的作用（1）正常时，门静脉、肝动脉小分支分别注入肝窦，它们之间的交通支细而不开放：（2）肝硬化时，交通支开放，压力高的肝动脉血流入压力的门静脉，从而使门静脉高压更形增设。门静脉系统主要侧支循环通路①胃底、食管下段交通支②直肠下端、肛管交通支③前腹壁交通支④腹膜后交通支 36图畿-1门静脉与腔静脉之间的交通支h胃幄捌钵会昌趣静脉3.奇静强4,直脚上静脉5.直肠下静豚、肛管静脉&脐旁号脉箕腹上深静脓&般下等群脉①胃底、食管下段交通支②直肠下端、血管交通支③前腹壁交通交④腹膜后交逋文1.胃底、食管下段交通支•门静脉血流经胃冠状静脉、胃短静脉，通过食管胃底静脉与奇静脉、半奇静脉的分支吻合，流入上腔静•这是最具外科意义的门一体静脉交通支。 37图42T门酹脉与腔静脉之间的交通支L囱矩峥脉2.胃前状静脉3.奇好昧4.盲1.直肠卜一端、肛管交通支•门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉吻合，流入下腔静脉。•由于此处有较强大的括约肌和它所能耐受的静脉压力较高，临床上较少出现门静脉高压症引起的出血。2.前腹壁交通支•门静脉血流经脐旁静脉与腹上深静脉、腹下深静脉吻合，分别流入上、下腔静脉。•门静脉高压症时扩张的静脉似“海蛇头”状。3.腹膜后交通支 腹膜后有许多肠系膜上、下静脉分支与下腔静脉分支相互吻合。,正常门静脉压力在13—24cmHzO•术中直接测定自由门脉压(FFP)是最可靠的诊断方法•如果压力＞2.94kPa(30cmH20),则门静脉高压诊断明确。二、外科治疗强调3个原则：第一、分别对待两种不同原因引起的肝硬化①血吸虫性肝硬化，以脾大、脾亢为主，肝功能好，单纯切脾即可。②肝炎后肝硬化，肝功能受损严重，手术效果较差。第二、外科治疗的目的在于抢救食管胃底静脉曲张破裂所致的大出血，不倾向预防性治疗。第三、区分对待两类不同的大出血病人 381.对于有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损（C级）患者发生大出血，手术死亡率高，应非手术治疗，重,，加压素及使用三腔两囊管。2.对于没有黄疸、腹水（A、B级）患者应积极手术手术的方案：主要分两类1.分流术：通过分流来降低门静脉压力2.断流术：阻断奇静脉间的反常血流1.门体分流术手术适应证前提：对于没有黄疸，没有明显腹水的病人（ChildA>B级）•1.发生食管胃底静脉曲张破裂大出血、经复苏及严格内科治疗控制出血后及早手术。•2.曾经发生过、特别是多次发生食管胃底静脉曲张破裂出血者。1）非选择性分流•将门静脉系统和腔静脉系统的血管吻合，使压力较高的门静脉血流完全分流到压力较低的腔静脉系统中•术式包括：①门一腔静脉端侧分流术②门一腔静脉侧侧分流术③肠系膜上静脉与下腔静脉“桥式”分流术④中心性脾一肾静脉分流术,优点：①治疗食管胃底静脉曲张破裂出血效果好②有利于控制腹水•缺点：①肝性脑病发生率高达30-50%,易引起肝衰竭。（为什么？）②破坏第一肝门，给肝移植造成困难③术后血栓发生率高2）选择性分流•目的：保存门静脉入肝血流，降低食管胃底静脉压力•代表术式：远端脾肾静脉分流术•优点：肝脑发生率低•缺点：大量腹水及脾静脉口径较小者不宜采用此术式 39限制性门体静脉分流•代表术式①限制性门一腔静脉分流（缩小一下分流口）②门一腔静脉桥式分流•缺点：•前者吻合口逐渐扩大如同非限制性分流•后者有近期血栓风险限制性门•腔呼脉“桥式”分流术 402.断流术•即脾切除，同时阻断奇静脉间的反常血流•术式较多，以脾切除加贲门周围血管离断术最为有效。•脾切除加贲门周围血管离断术适应证：①门静脉中无可与体静脉吻合的通畅静脉者②肝功能差（C级）③既往分流术和其他手术疗法失败而又不适合分流手术者贲门周围血管可分为四组（1）冠状静脉：包括胃支、食管支以及高位食管支（2）胃短静脉：一般为3〜4支，伴胃短动脉行走（3）胃后静脉（4）左膈下静脉 41图42-5<1）黄门附国血管局部解剖示意图《2）货门周圉血管高断术示意图L辟支2.食管支3.隔位食管支4.异位鬲位食管支6.目短舲脉6."后期脉7.左8ft下静脉•上述静脉在门脉高压时都显著扩张，彻底切断上述静脉，包括与静脉伴行的同名动脉才能彻底阻断奇静注意：•异位高位食管支：有时出现，与高位食管支同时存在，在贲门以上5cm或更高才进入食管肌层。•高位/异位食管支的结扎离断是手术成败的关键。（3）其他①严重脾大、脾亢•多见于：晚期血吸虫病及脾静脉栓塞引起的左侧门静脉高压症•治疗：单纯脾切除②肝硬化引起的顽固腹水•治疗：肝移植、经颈内静脉肝内门体分流术（TIPS）、腹腔一上腔静脉转流术③终末期肝病：肝移植④区域性门静脉高压症（胰源性）：脾切除是否有必要预防性手术？•目前不倾向作预防性手术。•但如有重度食管胃底静脉曲张，特别是镜下见曲张静脉有“红色征”，为防止首次大出血，酌情考虑断第八单元肝性脑病【字体：大中小】肝性脑病过去称为肝性昏迷，是由严重肝病引起、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，其二障碍、行为异常和昏迷。一、病因和发病机制四种假说1.神经毒素学说，既氨中毒学说2.神经递质变化学说3.假性神经递质学说4.色氨酸学说1.神经毒素学说氨是促发肝性脑病最主要的神经毒素。（1）氨的形成与代谢：血氨主要来自肠道、肾脏和骨骼肌，胃肠道是氨进入身体的主要门户。正常人胃历大部分是尿素经肠道细菌尿素酶分解产生，小部分由食物中的蛋白质被肠道细菌的氨基酸氧化酶分解产生。 42城彳式是非离子型氨（NIL）,NM以弥散方式进入肠黏膜，其吸收率比离子型铉（NH/）高得多。游离的Nft有毒性,（NH；）相对无毒，不能透过血脑扉障。NH,与NH；的相互转化受pH梯度的影响。当结肠内pH>6时，帆大量弥?阳3则从血液转至肠腔，随粪便排泄。机体清除氨有以下几个途径：①合成尿素：绝大部分来自肠道的氮在肝中经鸟氨酸代谢环转变为尿素；②1三磷酸腺甘（ATP）供能条件下，利用、消耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺；③肾脏是排泄氨的主要场所。除排出大的形式排出大量氨；④当血氨过高时，可从肺呼出少量氮。（2）血氨升高的原因：生成过多，代谢清除过少：①肝功能严重受损时，肝脏利用氨合成尿素的能力大7竭或门体分流的存在时，由肠吸收的氨未经肝解毒作用而直接进入体循环；③多种原因影响进入脑组织血氨的:织对氨的敏感性。（3）与氨中毒相关的因素：①低钾性碱中毒：促使NHs透过血脑屏障，产生毒性；②摄入过多的含氮食物、血：均可使肠内产氨增多，③低血容量与缺氧：可使血氨升高，降低脑细胞对氨的耐受性；④便秘：使含氨、f:物与结肠黏膜接触时间延长，从而增加了毒素吸收的机会；⑤感染：可使产氨增加，增加氨毒性作用；⑥低血1动停滞，氨毒性增加；⑦其他：镇静、催眠剂可直接抑制大脑和呼吸中枢，造成或加重组织缺氧。麻醉和手术］负担。（4）氨对中枢神经系统的毒性作用：氨对大脑的毒性作用主要是干扰脑的能量代谢，致使高能磷酸化合?1.神经递质变化学说大脑神经元表面GABA受体与BZ受体及巴比妥受体紧密相连，组成GABA/BZ复合物,受体被激活均可使神经传导被抑制。门体分流或肝衰竭时，在氨的作用下BZ受体表达上调。2.假性神经递质学说食物中的芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸等，经肠道细菌脱竣酶的作用分别转变为酪胺和苯乙胺。肝功f酪胺和苯乙胺的能力降低，进入脑组织后的酪胺和苯乙胺转化成为蟒胺和苯乙醇胺。后二者的化学结构与正常;能传递神经冲动或传递冲动的作用很弱。故称其为假性神经递质。当假性神经递质被脑细胞摄取并取代了突触।经传导发生障碍。3.色氨酸学说正常情况下，色氨酸与白蛋白结合后不易通过血脑屏障。肝病时由于白蛋白合成减低以及血浆中其他物质।合，造成游离色氨酸增多。游离色氨酸可通过血脑屏障，在脑内代谢生成5-羟色胺（5-HT）及5-羟口引喙乙酸'神经递质。表常见肝性脑病的诱因二、临床表现 43一期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，可有扑翼震颤，脑电图多数正常。二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为异常为主。定向力、理解力均减退，不能完成简单的计I不清、书写障碍、举止反常也较常见。此期患者可出现腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征等阳上存在，脑电图有特征性改变。三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间呈昏睡状态，但可以唤］引出，脑电图有异常波形。四期（昏迷期）：神志完全丧失。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应。深昏迷时，各种反射消失，目震颤无法引出，脑电图明显异常。三、辅助检查1.血氨慢性肝性脑病、门体分流性脑病患者多半有血氨升高，但急性肝性脑病患者血氨可以正常。2.脑电图脑电图不仅有诊断价值，而且有一定的预后意义。肝性脑病患者典型的脑电图改变为节律变慢,8波或三相波。每秒4〜7次；昏迷时出现高波幅6波，每秒少于4次。3.诱发电位多用于轻微肝性脑病的诊断和研究。4.心理智能测验方法简单、无需特殊器材，可作为肝性脑病的诊断方法和轻微肝性脑病的筛选检查。5.影像学检杳为急性肝性脑病患者进行头部CT或MRI检查时可发现脑水肿而慢性肝性脑病者可表现为彳6.临界视觉闪烁频率早期肝性脑病，星形胶质细胞轻度肿胀可改变胶质神经元的信号传导。同时，视网£变化。故视网膜胶质细胞病变可作为肝性脑病时大脑胶质星形细胞病变的标志。四、诊断与鉴别诊断一至四期肝性脑病的主要诊断依据包括：1.严重肝病（或）和广泛门体侧支循环建立。2.有肝性脑病的诱因。3.精神紊乱、昏睡或昏迷，可引出扑翼样震颤。4.反映肝功能的血生化指标明显异常及（或）血氨增高。5.脑电图异常。轻微肝性脑病的诊断依据：1.有严重肝病和（或）广泛门体侧支循环形成的基础。2.心理智能测验、诱发电位、头部CT或MRI检查及临界视觉闪烁频率异常。应与以下疾病鉴别：以精神症状为惟一表现者易被误诊为精神病。因此凡遇到精神错乱者，应警惕肝性脑病的可能性。肝性脑,昏迷的疾病进行鉴别，如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、全身感染和镇静剂过量等。五、治疗1.一般治疗（1）调整饮食结构：对于肝性脑病患者应该限制蛋白质的摄入。但必须保证热能供给。I〜H期患者疾病开始数日应限制蛋白质在20g/d之内，HI〜IV期患者应禁止从胃肠道补充蛋白质，可求的葡萄糖溶液。病情好转后，从20g/d可逐步增加到lg/kg/d,并应首选植物蛋白。（2）慎用镇静剂：巴比妥类、苯;氮革类（包括安定、舒乐安定等）镇静剂能够诱发或加重肝性脑病，故肝性脑病患者禁用,精神症状时，可试用异丙嗪、氯苯那敏等抗组胺药。（3）纠正水电解质和酸碱平衡紊乱：低钾性碱中毒可诱发或加重肝性脑病，故利尿剂的应用剂量不宜过J解质、血气分析等手段，及时发现并纠正电解质和酸碱平衡失调。（4）止血和清除肠道积血：上消化道出血是肝性脑病的重要诱因。因此，对各种原因造成的消化道出血恒 44血措施，并输入血制品以补充血容量。清除肠道积血可改善或预防肝性脑病。1.药物治疗(1)减少肠道氨的生成和吸收：①乳果糖：口服到达结肠后被乳酸杆菌、粪肠球菌等分解成为乳酸、乙传腔内pH值，减少氨的生成和吸收，并能促进血液中的氨渗入肠道而有利于氨的排出；②乳梨醉：经结肠细菌分也可用于酸化肠道；③口服抗生素：可抑制肠道产尿素酶的细菌，从而减少氨的生成。常用抗生素有新霉素、।灌肠可以清除肠内积食和积血。常用口服或鼻饲25%硫酸镁30〜60ml导泻；生理盐水或弱酸性溶液灌肠可保持J用碱性肥皂水灌肠。(2)谷氨酸：因能与氨结合形成谷氨酰氮而发挥降血氮的作用。临床上常用谷城酸钾和谷氨酸钠两种制剂，可根据血钾?药。该药为碱性，碱血症者不宜使用；③精氨酸：通过促进尿素循环而降低血氨。该药呈酸性，适用于碱中毒者。(3)GABA/BZ复合受体拮抗剂：其疗效尚有争议。(4)减少或拮抗假性神经递质：支链氨基酸的作用机制是竞争性抑制芳香族氨基酸进入大脑。减少假性补外，对于不能耐受蛋白质的营养不良者，补充支链氨基酸还有助于调节氮平衡。3.人工肝通过分子吸附剂再循环系统、血液灌流、血液透析等方法清除血氨和其他毒性物质，对急、慢才的疗效。4.肝移植是治疗各种终末期肝病的有效手段。严重或顽固性肝性脑病患者是肝移植的适应证。5.其他对症治疗(1)保护脑细胞功能：可通过降低颅内温度，减少能量消耗，保护脑细胞功能。(2)保持呼吸道通畅：对于深昏迷者，可做气管切开，以促进排痰和方便给氧。(3)预防脑水肿：静脉滴注高渗葡萄糖、甘露醇可防治脑水肿。第九单元肝脓肿【字体：大中小】一、细菌性肝脓肿(-)病因及发病机制①胆道：细菌沿胆管上行，是细菌性肝脓肿的主要原因；②肝动脉：发生菌血症时，细菌经血流入肝；③门静脉：坏疽性阑尾炎、痔疮等感染细菌经门静脉入肝。(二)临床表现①起病较急，寒热、高热，全身不适。②肝区疼痛、肝肿大、叩痛等体征。③血白细胞计数增高，核左移。④B超可明确其部位及大小，为首选检查。⑤必要时可行诊断性穿刺，穿出脓液可证实本病。(三)鉴别诊断1.阿米巴性肝脓肿2.右膈卜.脓肿3.原发性肝癌4.胆道感染1.阿米巴性肝脓肿 45(1)病史：•细菌性肝脓肿(以下简称前者)继发于胆道感染或其他化脓性疾病；•阿米巴性肝脓肿(以下简称后者)继发于阿米巴痢疾。(2)症状：•前者病情急骤严重，全身脓毒血症症状明显；•后者起病较缓慢，病程较长，但贫血较明显。(3)血液化验：•前者血液细菌培养可阳性，•后者如无继发细菌感染，血液细菌培养为阴性，但血清学阿米巴抗体检测阳性。(4)粪便检查：•前者无特殊发现；•后者部分病人粪便中可找到阿米巴滋养体。(5)脓液：•前者多为黄白色脓液，细菌培养常为阳性；•后者多为棕褐色脓液，有时可找到阿米巴滋养体，若无混合感染，细菌培养为阴性。(6)诊断性治疗：•前者经抗阿米巴药物治疗无效•后者用抗阿米巴药的治疗后好转(7)脓肿：•前者脓肿较小，常为多发；•后者脓肿较大，多为单发，多见于肝右叶。细菌性肝脓肿阿米巴性肝脓J病史继发于胆道感染或其他化脓性疾病继发于阿米巴病症状病情急骤严重，全身脓毒血症症状明显病较缓慢，病程较长，ft血培养细菌培养可阳性细菌培养阴竹粪便检查无特殊发现可找到阿米巴滋脓液性状黄白色棕褐色脓液培养常为阳性阴性脓肿较小，常为多发较大，多为单发，多见1.右膈卜.脓肿(1)多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术。(2)全身反应如寒战、发热等和局部体征不如肝脓肿明显，但胸痛和右肩牵涉痛较重。23)X线检查右膈下常有气液面出现。34)B超等影像检查有助于病变的定位。3.原发性肝癌巨块型肝癌中心液化坏死，继发感染亦可有寒战，发热症状，B超检查时也表现为液性暗区，但与肝脓肿才①病程多较慢；②肝脏呈进行性肿大、坚硬，表面不平而无明显压痛：③血清AFP多为阳性；④仔细询问病史及影像学检查有助于鉴别。4.胆道感染(1)多有胆绞痛与黄疸，常有反复发作病史。(2)压痛主要在胆囊区，肝肿大及压痛不明显。 46（3）B超检查肝内无液性暗区，并可发现胆道病变。（三）细菌性肝脓肿的治疗1.加强支持治疗2.大剂量抗生素治疗3.经皮肝穿脓肿置管引流术4.切开引流5.中医中药治疗1.加强支持治疗•给予充分营养；•纠正水及电解质平衡紊乱；•必要时多次小量输血或血浆。2.大剂量抗生素治疗•细菌性肝脓肿的致病菌以大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和厌氧菌为常见。•在未确定病原菌以前，应首选对此类细菌有效的抗生素；然后根据细菌培养及抗生素敏感测试结果选用3.经皮肝穿脓肿置管引流术（7版）•适用于：单个较大的脓肿•在B超引导下穿刺，置管引流，可用生理盐水缓慢冲洗脓腔，待冲出液清亮，脓腔直径小于2cm,即可二4.切开引流（7版）•适应证①较大脓肿，估计有穿破可能②已穿破胸腔或腹腔③胆源性肝脓肿④位于肝左外叶脓肿，穿刺易污染腹腔⑤慢性肝脓肿•手术途径：经腹腔切开引流。切开引流术中需注意：①脓肿一向胸腔破溃者，应同时引流胸腔；②胆道感染引起的肝脓肿，应同时行胆道引流：③血源性肝脓肿，应积极治疗原发病灶。•病期长的慢性局限性厚壁脓肿，也可行肝叶切除。5.中医中药治疗•与抗生素和手术配合使用，以清热解毒为主，可选用柴胡解毒汤。第十单元原发性肝癌【字体：大中小】考点,（1）病因及病理•（2）临床表现•（3）辅助检查 （4）诊断与鉴别诊断•（5）治疗 47一、病因与病理(一)病因：•与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉菌感染有关。1.按肿物大小分四型：•微小肝癌(直径W2cm)•小肝癌(>2cm,W5cm),大肝癌(>5cm,WIOcm)•巨大肝癌OlOcm)2.组织学分为三型•肝细胞型(最多见)•胆管细胞型•混合型3.大体病理分三型：•结节型•巨块型•弥漫型二、临床表现1.症状•起病常隐匿，早期无典型症状•一旦出现症状，多已进入中晚期(1)肝区疼痛最为主要和常见的症状。•常为持续性钝痛、胀痛。•若肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩背部•突发剧烈腹疼伴腹膜刺激征可能是肝膈结节破裂。(2)全身及消化道症状•主要表现为消瘦、乏力、食欲减退、消化不良、腹胀等。•可伴有恶心、呕吐、腹泻、发热。•晚期可出现黄疽、恶液质。(3)肝肿大•为中晚期肝癌最常见的体征•肝肿大呈进行性，质地坚硬，边缘不规则•可表现为左肝的剑突下肿块或右肝的肋缘下肿块。(4)癌旁综合征 是指由于癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生各种异常作用而引起的机体内分泌或代谢等方面紊乱的•两种最常见的类型是低血糖症和红细胞增多症，还有高血钙、高胆固醇血症。(5)转移•最多见的是：经门静脉肝内散播•肝外血行转移最多见于：肺，其次为骨、脑•淋巴转移最多见于：肝门淋巴结 48•还可有直接蔓延和腹腔种植转移 并可出现与转移部位相应的症状1.体征(1)肝肿大：进行性肝肿大为最常见的特征性体征之一，多属晚期征象。(比较记忆：最常见的症状：月(2)脾肿大：多见于合并肝硬化或门静脉高压症的病例，门静脉或脾静脉内癌栓或者肝癌压迫门静脉或停大。(3)腹水：多因合并肝硬化门静脉高压症、门静脉、肝静脉甚至下腔静脉癌栓所致，肿瘤浸润还可引起其破裂可引起血性腹水。(4)合并的肝硬化的其他表现：如肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等。(5)转移癌的体征：可出现锁骨上淋巴结肿大、胸腔积液(多为右侧)等。2.并发症•可由肝癌本身或并存的肝硬化引起，常见于病程晚期，故常是致死的原因。1)肝性昏迷2)上消化道出血3)肝癌结节破裂出血4)继发感染1)肝性昏迷•为终末期的并发症。2)上消化道出血•合并肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓者可因门静脉高压症引起食管、胃底静脉曲张破裂出血：•也可因胃肠道黏膜糜烂、凝血机制障碍而出血。3)肝癌结节破裂出血•破裂限于肝包膜下可引起肝区突发疼痛，且肝脏迅速增大。•若肿瘤破入腹腔则引起急腹症，严重者可导致失血性休克或死亡。4)继发感染•因肿瘤长期消耗、抵抗力减弱，尤其在放射治疗和化疗后白细胞显著下降者，容易并发各种感染如肺炎.染等。三、辅助检查1.肝癌血清标志物•AFP是监测原发性肝癌常用的方法•AFP2400ug/L,持续4周以上；•AFP2200ug/L,持续8周以上，•并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。2.超声检查•是唯一-既无电离辐射，又无创伤的方法，可作为普查手段。•分辨低限为：1cm3.CT检查•具有较高的分辨率；•对判断能否手术切除又重要价值；•可发现1cm左右的微小肝癌。4.磁共振呈像(MRI)•对鉴别血管瘤优于CT；•检出肝癌的最小直径为1CIH左右。5.肝血管造影 49•对小肝癌的定位诊断是各项检查中最优者；•采用数字减影肝血管造影（DSA）,可发现直径为0.5cm的肿瘤。•缺点：侵入性检查方法，有一定的并发症。1.X线检查•腹平片可见肝阴影增大；•右肝癌肿常见右侧膈肌升高或局限性隆起；•位于肝左叶或巨大肝癌可见胃和横结肠被推压。2.肝穿刺细胞学检查•有确定诊断意义；•多在B超定位下穿刺；•有出血风险，不常规使用。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.中年以上。2.有肝病病史。3.原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大。4.甲胎蛋白（AFP）测定：放射免疫法持续＞400ug/L,并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚源性肿瘤5.血液醐学检查：血清中Y-谷氨酰转肽酶及其同工前，碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶同工酶等可高于正常。｛为辅助诊断。6.影像学检查：主要采用B超、放射性核素肝扫描、CT、选择性腹腔动脉或肝动脉造影等检查。（-）鉴别诊断•继发（转移）性肝癌•肝硬化•肝脓肿•肝包虫病•肝良性肿瘤•邻近器官肿瘤1.原发性与继发性肝癌的鉴别诊断原发性肝癌继发性肝癌肝外癌肿病史无有肝炎病史常有多无肝硬化表现常有多无CEA升高影像学多发孤立边界僵AFP阳性多阴性（除胃、胰腺癌缈2.肝硬化,病史较长；,多有肝炎病史；•有肝硬化体征（脾大、蜘蛛痣、食管胃底静脉曲张等）；•AFP阴性，或低度阳性，与转氨醐同向变化；•影像学检查可鉴别。 503.肝脓肿•肝癌液化坏死与慢性肝脓肿不易鉴别；①肝脓肿AFP阴性;②必要时穿刺抽液鉴别。4.肝包虫病•常见于牧区，病史较长；•病人一般情况较好；•无肝硬化表现；,Casoni试验及补体结合试验阳性；•AFP阴性。5.肝良性肿瘤 多为肝海绵状血管瘤、肝腺瘤等；•病情发展慢，病程长，无肝硬化，AFP阴性；•影像学检查可有助于鉴别。6.邻近脏器肿瘤•腹膜后肿瘤可向前推挤肝脏，形成上腹包块；•可借助AFP、超声等影像学检查鉴别。五、治疗1.手术治疗2.放射治疗3.化学药物治疗4.生物治疗5.局部注射无水酒精或化疗药物6.中医中药治疗7.并发症治疗1.手术治疗（1）肝切除•早期实施手术是目前首选、最有效的方法•手术适应证。1）病人一般情况；2）可以作根治性肝切除的；3）可以作姑息性肝切除的。1）病人一般情况①较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变②肝功能正常，或仅轻度损害，肝功能分级为A级，或属B级，但经短期护肝治疗后肝功能恢复到A级'③肝外无广泛转移性肿瘤附：Child-pugh分级项目异常程度得分123血清胆红素（mmol/L）<34.234.2—51.3>5血浆清蛋白（g/L）>3528〜35<凝血酶原延长时间（S）1〜34〜6 51（凝血酶原比率%）(30)30〜50(<腹水无少量，易控制中等量,肝性脑病无轻度中度总分5〜6分者肝功能良好（A级），7〜9分者中等（B级），10分以上肝功能差（C级）。2）可以作根治性肝切除的：①单发的微小肝癌②单发的小肝癌③单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，边界清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30%④多发性肿瘤，但肿瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内。3）可以作姑息性肝切除的：①3一5个多发性肿瘤，局限在相邻的2—3个肝段或半肝内，无瘤组织代偿增大，达全肝的50%以上；如E限性切除；②左、右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、第二肝门未受侵犯，无瘤侧肝代偿性增大明显,以上；③位于肝中央区的大肝癌，无瘤肝组织代偿性增大明显，达全肝组织的50%以上：④I或VIII段的大肝癌或巨大肝癌；⑤肝门部有淋巴结转移者，如原发肿瘤可切除，应作肿瘤切除，同时行肝门部淋巴结清扫；淋巴结难以靠射治疗；⑥周围脏器受侵犯，如原发肿瘤可切除，应连同受侵犯脏器一并切除；远处脏器单发转移性肿瘤，可同年其他①肝癌合并胆管癌栓、门静脉癌栓和（或）腔静脉癌栓时，如癌栓形成时间不长，病人一般情况许可，尼栓。②伴有脾功能亢进和食管静脉曲张者切除肿瘤同时切除脾，并作断流术。③肝功能正常时可切除70〜80%的肝组织。④肝硬化时，切除的肝组织不宜超过全肝的50%,特别是右半肝。⑤对伴有肝硬化的小肝癌采用根治性局部切除术，即距肿瘤2cm切肝。手术禁忌证：①有明显黄疸、腹水、下肢浮肿；②存在肝外转移；③全身情况不能耐受手术。1.放射治疗•适应症：•一般情况尚好，肝功能尚好，不伴有肝硬化，无黄疸、腹水，无脾亢和食管静脉曲张，肿瘤局限，无远4术或手术后复发者。2.化学药物治疗•原则上不作全身化疗。①肝动脉或门静脉置泵作区域化疗栓塞，适应证：•经剖腹探察发现癌肿不能切除者•肿瘤姑息切除后后继治疗者②放射性介入治疗，适应证：•未经手术而估计不能切除者。3.生物治疗•主要是免疫治疗•可使用核糖核酸、干扰素等•可与化疗联合应用4.局部注射无水酒精或化疗药物•适用于瘤体较小，不能或不宜手术切除者特别是肝癌切除术后早期爱发者。•多经B超引导穿刺； 52,优点：安全、简便、创伤小。1.中医中药治疗•与其他疗法配合应用；•主要起提高免疫力、改善全身状况、减轻放、化疗反应。2.并发症的处理•肝结节破裂出血①不能自行止血者需手术止血；②术中发现肿瘤较小、局限的，可切除肿瘤；③不能切除肿瘤的可行肝动脉结扎或肝动脉栓塞，局部用止血剂或纱布填塞止血。④晚期不能手术者，内科治疗，预后差第十一单元胆石病【字体：大中小】第一节胆囊结石（一）临床表现静止性胆囊结石可无症状胆囊结石的典型临床表现为：胆绞痛1.胆绞痛（性质重要！）原因：结石嵌顿，胆囊排空受阻，压力升高，胆囊强力收缩①典型的发作时间：饱餐、进食油腻食物后或睡眠中改变体位时②疼痛部位：右上腹或上腹部③疼痛性质：绞痛，阵发性、或持续性阵发加重④放射部位：右肩胛或背部⑤伴随症状：恶心、呕吐2.上腹隐痛多数病人仅在进食过多，高脂饮食、工作紧张时感到上腹不适，或隐痛，常被误诊为“胃病”3.胆囊积液胆囊结石长期嵌顿、梗阻胆管时，胆囊粘膜吸收胆汁中的胆色素，并分泌粘液物质，导致胆囊积液。积液无色透明，称为白胆汁。4.Mirizzi综合症特殊类型胆囊结石。解剖病因：胆囊管与肝总管伴行过长或胆囊管与肝总管汇合位置过低。持续嵌顿的结石压迫肝总管，反复发作的炎症最终导致胆囊肝总管屡管，胆囊管消失，结石部分或全部堵临床特点：反复发作的胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。影像学：胆囊增大，肝总管扩张，胆囊管正常。 531.胆囊结石的其他表现：①极少引起黄疸②小结石可进入肝总管③可通过胆总管引起胰腺炎④长期结石压迫可引起穿孔、胆瘦及结石性肠梗阻⑤结石及长期炎症刺激可诱发胆囊癌（二）诊断1.病史及体征。2.影像学检查：①B超检查是首选方法，发现结石即可确诊，正确诊断率在96%以上。②口服胆囊造影对诊断有一定帮助，且可了解胆管功能。③CT、MRI价格昂贵，不宜常规使用。（三）手术切除适应证及手术方法1.腹腔镜胆囊切除术：有症状和（或）合并糖尿病、胆囊钙化、胆囊无功能及反复发作胰腺炎者首选腹腔2.无症状结石一般不需手术，有下列情况可考虑手术： 54①儿童胆囊结石记忆思路:2类人群；2种质地；3个数值；3个合并。②边远或交通不发达地区、野外工作人员③胆囊壁增厚④胆囊售化或费性胆囊⑤结石直径》3“⑥伴有胆囊息肉＞1"⑦发现胆囊结石10年以上⑧合并需开腹的手术⑨合并糖尿病⑩合并心肺功能障碍1.胆囊切除术时，有下列情况应同时行胆总管探查术:术前:病史、临床表现或影像学证实或高度怀疑胆总管有梗阻术中:证实胆总管有病变胆囊结石小，有可能通过胆囊管进入胆总管。第二节肝外胆管结石（一）临床表现主要取决于有无梗阻和感染。结石阻塞胆管并继发胆管炎，出现典型的Charcot三联征：腹痛、寒战高热和黄疸。（热、痛、黄）1.腹痛：右上腹或剑突下阵发性绞痛，向右肩背部放射，伴恶心、呕吐。2.寒战高热：发生于约2/3的胆绞痛病人。这是由于胆道内压升高，感染逆行扩散，致病菌和毒素经肝，感染中毒症状。多为弛张热。3.黄疸：胆管结石嵌顿于胆总管下端时，胆绞痛、高热后1〜2天即可出现黄疸。多数病人的胆绞痛和黄开右缓解。体检：剑突下和右上腹深压痛，肝区叩痛，有时可触及肿大的胆囊。（3）实验室检查：血与尿中胆红素均升高。B超：胆总管扩张，多数情况可发现胆管内结石影像。（二）治疗以手术治疗为主术中尽量取石、解除胆道梗阻、术后保持胆汁引流通畅1.非手术治疗应用抗生素，选用胆汁浓度高、主要针对革兰阴性细菌解痉、利胆纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱加强营养支持和补充维生素护肝及纠正凝血功能异常2.手术治疗（1）胆总管切开取石、T管引流术可采用开腹或腹腔镜手术适用于：单纯胆管结石，胆管上下通畅，无狭窄或其他病变者。 55伴有胆囊结石或胆囊炎者，同时行胆囊切除术。放置T管后应注意：1.胆汁引流量及性状正常：200〜300ml,较澄清T管无胆汁引流：T管脱出或扭曲T管引流过多：胆管下端有无梗阻胆汁浑浊：结石遗留或胆管炎症未控制2.术后10〜14天可行T管造影3.如发现结石遗留应在术后6周行纤维胆道镜取石4.胆道通畅无结石和其他病变，应夹闭T管24〜48小时，无腹痛、黄疸、发热时可拔管（2）胆肠吻合术亦称：“内引流术”。废弃了Oddi括约肌的功能，近年来使用逐渐减少。适用于：胆总管远端炎症狭窄造成的梗阻无法解除，胆总管扩张胆胰汇合部异常，胰液直接流入胆管胆管因病变而部分切除无法吻合常用吻合方式：胆管空肠Roux-en-Y吻合Y形吻合的引流裸应超过40cm胆肠吻合术后应同时切除胆囊（因为其功能已经丧失）对于嵌顿在胆总管开口的结石不能取出时：可用内镜下或手术行Oddi括约肌切开（实质：低位胆总管十二禁忌证：①有出血倾向或凝血功能障碍②乳头开口于卜二指肠憩室③合并肝内胆管结石者第十二单元急性胆囊炎【字体:大中小】约95%的患者合并胆囊结石，称结石性胆囊炎，另5%为非结石性胆囊炎。（一）急性结石性胆囊炎1.临床表现 56性别比例：女性多见（1）症状（典型的症状，重要！）：诱因：常在进食油腻食物后发病，疼痛的部位、性质：右上腹剧烈绞痛，阵发性加重，放射方向：向右肩背部放射，伴随症状：可伴恶心、呕吐等消化道症状，严重者可有畏寒、发热，黄疸。（2）体征右上腹有压痛、肌紧张，Murphy征阳性，可触及肿大且有触痛的胆囊（3）实验室检查:化验：血白细胞升高，可有胆红素、淀粉酶的升高。B超：胆囊增大，囊壁增厚，明显水肿时可见“双边征”。胆囊内结石呈强回声，伴有声影。1.诊断在临床病史与体检基础匕B超检查发现胆囊内结石即可明确诊断。2.急症手术指征：1）寒战、高热，白细胞计数在20X109/L2）黄疸加重3）胆囊肿大，张力高4）局部腹膜刺激征5）并发重症急性胰腺炎6）60岁以上的老年病人（二）急性非结石性胆囊炎1.临床表现男性多见。易发生于严重创伤、烧伤或手术后；危重病人；长时间使用静脉营养的病人。临床表现与急性结石性胆囊炎相似，但疼痛常为原发疾病掩盖而易造成误诊。2.急诊手术适应证本病一经诊断，应及早手术治疗。第十三单元急性梗阻性化脓性胆管炎【字体：大中小】（一）病因发病基础：胆管梗阻和细菌感染梗阻因素：胆管结石是最常见的，其余为肿瘤、炎性狭窄和胆道蛔虫等。致病菌：革兰阴性杆菌：大肠杆菌、克宙白菌最常见，厌氧菌也多见。混合感染更严重（二）临床表现多数病人有胆道疾病史。Reynold五联征：（热、痛、黄+休克和神经系统症状）腹痛、寒战高热、黄疸、休克和神经中枢系统受抗（1）症状：Reynold五联征起病急骤，突发剑突下或右上腹顶胀痛或绞痛，继而寒战、高热、恶心、呕吐。 57病情进展迅猛，神志淡漠、嗜睡、昏迷等症状。如未予以有效治疗，会出现全身发州、低血压休克，并发急性呼吸衰竭和急性肾哀竭，严重者可在短期内死1以上，脉率每分钟达120〜140次，血压降低，呼吸浅快。（2）体征：体检：剑突下压痛，肌紧张，肝肿大，肝区叩击痛，有时可触及肿大的胆囊。（3）实验室检查：化验检查：白细胞、中性粒细胞及胆红素均明显升高，多数病人出现代谢性酸中毒，血氧分压明显下降。（三）手术治疗原则立即紧急手术！解除胆道梗阻并减压引流。手术以切开减压、引流胆管、挽救生命为主要目的，故应力求简单有效。①胆总管切开减压、T管引流：如术中发现有较大脓肿可一并处理，不适用于肝内胆管梗阻②ENBD（经内镜鼻胆管引流术）：手术创伤小，对高位梗阻效果不好③PTCD（经皮经肝胆管引流）：对高位梗阻或非结石性阻塞效果好第十四单元急性胰腺炎【字体：大中小】急性胰腺炎：是一种常见的急腹症，按病理分类可分为水肿型和出血坏死性，前者病情轻、预后好；而后;率高，不仅表现为一线的局部炎症，而且常常涉及全身多个脏器。PII鼾物＜小长的6as分। 58一、病因和发病机制(―)病因1.胆道疾病2.酗酒、暴饮暴食3.十二指肠液反流4.损伤5.胰腺血液循环障碍6.其他1.胆道疾病•最常见原因：胆汁反流(我国)。•共同通道学说：•由于大部分人的胆总管与主胰管均在进入十二指肠乳头前汇合，所以胆石症、胆管炎、胆道蛔虫等，n并激活胰酶，同时，也导致胰管内胰酶引流不畅，胰液逆流而引起胰腺组织损害。2.酗酒、暴饮暴食・是西方胰腺炎的主要原因；・酒精及暴饮暴食可刺激胰液大量分泌，大量饮酒导致Oddi括约肌痉挛和胰管梗阻：胰液引流不畅、逆:・酒精对胰腺也有直接毒害作用。3.十二指肠液反流・导致十二指肠内压增高的因素，可以使十二指肠液逆流入胰管，激活各种胰酶，导致胰腺自身消化。•十二指肠压力增高的原因：①穿透性十二指肠溃疡；②十二指肠憩室；③环型胰腺；④十二指肠炎性狭窄；⑤胃大部切除术后输入裸梗阻等。 594.损伤上腹部手术或外伤后，经内镜行逆行胰胆管造影、十二指肠乳头切开等均可引发胰腺炎。5.胰腺血液循环障碍低血压、心肺旁路、动脉栓塞、血管炎、血液粘滞性增高等因素，引起胰腺血流障碍导致胰腺炎6.其他①甲状旁腺功能亢进或其他高钙血症所致胰石症；②糖尿病性胰血管病；③情绪激动致Oddi括约肌功能失调影响胰液、胆汁正常引流；④某些药物如利尿剂、雌激素、免疫抑制剂等也可诱发胰腺炎。⑤某些胰腺炎病人有家族史，系常染色体显性遗传，幼年发病，常伴有胰石。⑥腮腺炎病毒、肝炎病毒及伤寒杆菌等感染可能累及胰腺（-）发病机制•正常胰液中的酶原在十二指肠内才被激活；•胰腺炎时，在致病因素的作用下，胰液中的酶原在胰管或腺泡内被激活，产生“自身消化”。①脂肪醐——使中性脂肪分解；②胶原酶——使胶原纤维溶解；③磷脂醐A——使卵磷脂变为溶血卵磷脂；④弹性纤维酶——使血管壁损害。二、病理1.急性水肿型胰腺炎（轻型）•病变轻、局限在体尾部2.出血坏死性胰腺炎（重型）•以实质出血、坏死为特征三、临床表现（-）症状①腹痛②腹胀③恶心、呕吐④腹膜炎⑤休克®出血征象⑦其他1.腹痛：是最常见的症状。•多表现为饱餐或饮酒后突发的上腹部剧痛。•疼痛的性质（重要！）：主要位于左上腹，向后腰部及左肩部放射；累及全胰时疼痛范围宽，呈束带》•严重的急性胰腺炎伴有休克时，腹痛可能不明显（注意：严重的急性胰腺炎，腹痛可能反而不明显！）2.腹胀•与腹痛同时存在；•胰腺炎性渗出致肠麻痹，产生腹胀，炎症越重腹胀越明显。 60•大量腹腔渗液可加重腹胀。3.恶心、呕吐•早期即可出现，与腹痛伴发；•呕吐剧烈、频繁；•呕吐后腹痛不缓解是急性胰腺炎的特点。4.腹膜炎•病变轻者，可仅有上腹剑突下区域的压痛。•病变重者（出血坏死性）则可有上腹部或全腹肌紧张及压痛、反跳痛。•病人出现休克或年老体弱者，胰腺炎体征可能不明显。5.休克•在发病早期或后期均可发生，其表现同其他原因所致休克。«有的病例以突发休克为主要表现，称为暴发性胰腺炎。6.出血征象•胰蛋白前激活纤溶系统、弹力纤维能损害血管壁、发生DIC等均可导致出血。•两个重要的征象：①Gray-Turner征：腰腹部蓝一棕色斑；②Cullen征：脐周围皮肤蓝色改变。•还可出现胃肠道内及游离腹腔内的出血。7.其他•包括发热、黄疸。由于继发细菌感染或同时有胆道感染所致。胰腺坏死合并感染时，高热是主要症状2•血钙降低时出现相应的临床综合征。（二）体征1.水肿型的体征：上腹部压痛2.出血坏死型的体征：①腹膜炎体征②麻痹性肠梗阻③腹水征④Grey-Turner征⑤Cullen征⑥上腹部肿块⑦黄疸⑧手足抽搐四、并发症（一）主要全身并发症①急性呼吸衰竭②急性肾功能衰竭③心功衰竭④消化道出血⑤胰性脑病⑥败血症及真菌感染 61⑦高血糖（二）局部并发症①胰腺及胰周组织坏死②胰腺脓肿（2〜3周）；③胰腺假性囊肿（3〜4周）：胰腺周围液体积聚，被纤维组织包裹形成假性囊肿。④胃肠道瘦：胰液的消化和感染的腐蚀均可使胃肠道壁穿孔、坏死，形成瘦。⑤出血：胰液的消化所致。五、辅助检查1.胰酶测定（重要！）：•血清淀粉醐在发病后数小时（6—12小时）开始升高，24小时达高峰，4〜5天后恢复正常。•尿淀粉酶在发病24小时后上升，此后缓慢下降，持续1-2周。•血清淀粉酶＞500U/L（somogyi法，正常值40T80）,尿淀粉酶明显升高有诊断价值（正常值80-300）•注意！！血尿淀粉酶的高低与病变轻重不一定成正比。严重的坏死性胰腺炎，腺泡破坏严重，淀粉酶（I•血清脂肪酣在发病后24小时升高，持续7T0天。2.胸腹部X线片A.胸片：左肺下叶不张，左侧膈肌抬高，左侧胸腔积液；8.腹平片：十二指肠环扩大、充气明显以及出现前哨肠神和结肠中断征等。9.腹腔穿刺•对诊断困难者，可行腹腔穿刺。•腹腔液淀粉前增高有诊断意义。•通过观察腹腔液的性状可以间接判断病情程度。若为血性或混浊液体，或腹水淀粉酶含量明显高于血晁腺炎较严重。4.B超•首选的影像学检查方法：——B超。•可以观察到胰腺的形态学变化，发现胰腺肿大、胰周积液、胆管结石、胆管扩张等5.CT检查•可观察胰腺本身的形态学改变及胰腺周围的病变范围。•对胰腺炎的诊断有肯定的价值。•还有助于鉴别水肿型和出血坏死型胰腺炎。•增强CT是诊断胰腺坏死的最佳方法。 625.其他•包括：MRI•实验室检查：白细胞升高、高血糖、低血钙、正铁血红蛋白、血气及DIC指标异常等六、诊断（-）水肿型的诊断标准1.剧烈而持续的上腹部疼痛。2.恶心、呕吐。3.轻度发热。4.上腹部压痛，无腹肌紧张。5.血和或尿淀粉酶显著增高。6.Cam/Ccr%比值增高。（二）出血坏死型的诊断标准1.全腹剧痛，腹膜刺激征阳性。2.休克症状。3.血Ca”降至2innol/L以下。4.高淀粉酶活性的腹腔积液。5.与病情不符的血尿淀粉腑突然下降。6.麻痹性肠梗阻的表现。7.Grey-Turner征和Cullen征阳性。8.正铁血白蛋白阳性。9.肢体出现脂肪坏死。10.消化道大量出血。11.低氧血症。12.WBC>18X109/L,IfilBUN>14.3mmol/L,血糖>11.2mmol/L。七、鉴别诊断1.消化性溃疡急性穿孔。2.胆石症和急性胆囊炎。3.急性肠梗阻。 631.急性心肌梗死。八、内科治疗①禁食、胃肠减压；②补液、防治休克：静脉输液，纠正酸中毒，改善微循环；③解痉、止痛：可用哌替陡，禁用吗啡（括约肌痉挛）；④抑制胰腺分泌：抑酸（西米替丁）及抑制胰酶剂（生长抑素）；⑤营养支持：禁食期间给予全胃肠外营养；⑥抗感染治疗：经静脉使用病原菌敏感的广谱抗生素。常见致病菌大肠杆菌、绿脓杆菌、肺炎克雷白杆虐⑦中药治疗：呕吐停止后给予复方清胰汤。九、外科治疗适应证、治疗（一）手术适应证①不能排除其他急腹症②胰腺及胰周坏死组织继发感染③经非手术治疗，病情继续恶化④爆发性胰腺炎经24小时非手术治疗多脏器功能障碍仍不能纠正⑤伴胆总管下段梗阻或胆道感染⑥合并肠穿孔、大出血、胰腺假性囊肿（二）手术治疗方法•最常用的是：坏死组织切除加引流•同时行胃造痿、空肠造屡(肠内营养通道)，酌情行胆道引流•继发肠疹，可将屡口外置或行近端造疫术•形成假性囊肿者，酌情行内外引流术。第十五单元胰腺癌【字体；大中小】本单元考点(1)临床表现(2)诊断(3)治疗胰腺癌•包括胰头癌及胰体尾部癌•90%为导管细胞腺癌•吸烟为主要危险因素胰头癌•胰头癌占胰腺癌的70〜80%；•常见淋巴转移及邻近器官的癌浸润；•该病早期诊断困难(发现就是晚期)、手术切除率低、预后差。 64胰腕肿福明里胆汁流入十二指肠一、临床表现症状：①上腹疼痛、不适：常见的首发症状。早期隐痛、胀痛，中晚期剧烈疼痛，向腰背部放射，常呈蜷曲坐6的胰腺癌腹痛为：位于中上腹渗出，胰头癌略偏右，体尾癌则偏左：常为持续性进行性加剧的钝痛或胀痛，可F剧；夜间和（或）仰卧与脊柱伸展时加剧，俯卧、蹲位、弯腰坐位或蜷膝侧位可使腹痛减轻。②黄疸：进行性加重，是胰头部癌最主要的临床表现。呈梗阻性黄疸表现。肿瘤距胆管越近黄疸出现越与③消化道症状：食欲不振，消化不良，晚期可有消化道出血。④消瘦、乏力：饮食减少、睡眠差造成消瘦、体重下降、乏力，晚期恶液质。⑤其他：少数合并胆道感染，晚期出现腹部包块，腹水，锁骨上淋巴结转移等。二、诊断•血尿淀粉酶一过性升高，血糖升高，出现胆道梗阻时血胆红素升高等。•肿瘤标志物升高，无特异性标志物，CA199常用于辅助诊断和术后随访（注意：并不特异，不用于明确影像学检查•是定位定性诊断的重要手段，8项（掌握每种检查的特征性改变，以及在什么情况下用什么检查？）。①B超：首选筛查方法。可显示肝内、外胆管扩张，胆囊胀大，胰管扩张，胰头部占位病变，还可观察肝：移。 65•胰头部小肿瘤（黄色箭头），主胰管明显扩张（蓝箭头）. 66•胰头部大肿瘤，呈分叶状，有坏死（黄色箭头），主胰管轻微扩张（蓝箭头）。②胃肠领餐造影：在胰头肿块较大者可显示十二指肠曲张扩大和反3字征。③CT检查：可显示大于2cm的肿瘤，增强扫描效果优于B超，可判断肿瘤是否能够切除。 67CT:A图：胰头肿瘤；B图：主胰管扩张。④ERCP：可显示胆管胰管近壶腹部影像或肿瘤以远的胆、胰管扩张情况。ERCP提示邻近的胰腺总？管狭窄(a),总胆管卜谓扩张(b)(正常胆总件直径:6-8mm).⑤经皮肝穿刺胆管造影：可显示梗阻上方肝内、外胆管扩张情况，对判断梗阻部位，胆管扩张情况有重里⑥MRCP：能显示胰胆管梗阻部位、扩张程度，无创伤，定位准确。⑦选择性动脉造影：对诊断帮助不大，但可显示肿瘤与邻近血管的关系，对估计根治术的可能性有帮助。⑧经皮穿刺细胞学检查：在B超或CT引导下穿刺诊断率在80%左右。三、治疗•手术切除是有效手段。(1)胰十二指肠切除术(Whipple手术)切除范围包括：胰头、远端胃、十二指肠、上段空肠、胆囊和胆总管，同时切除相关淋巴结。切除后再将1建。(2)保留幽门的胰头十二指肠切除术(PPPD)适用于幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘无癌细胞残留者。(3)姑息手术适用于高龄、已有肝转移肿瘤已不能切除或合并明显心肺功能障碍不能耐受较大手术者。包括：胆肠吻合;空肠吻合术解除肠梗阻等。第十六单元急性肠梗阻【字体：大中小】本单元的特点•鉴别无处不在•知识点十分零碎，但容易理解 68Liver公啊份MsPancss第出“Mg8如林CecumAppendixStomachTransversecotorr(cut)Descendbngc&onDuodenum]JejunumISmallI।呻5V«w■wmSigmoidcolonRectum一、病因与分类任何原因引起的肠内容物不能正常运行或通过发生障碍，称为肠梗阻。 69&KS.MB*勖力ft：■经(2)Kft.发生晅比由蜘血ci)完全曲版住完全不通.(2)不浣全怅iwm不蟠・斑CDMt《会见》.(2)«ft(»WftSKMK).i.按基本原因分为三类(1)机械性肠梗阻最常见因器质性原因引起肠腔狭小而使肠内容物通过障碍，如：1)肠腔堵塞：如粪块、大胆石、异物等。2)肠管受压：如粘连带压迫、肠扭转、嵌顿疝、肠套叠或受肠外肿瘤压迫等。3)肠壁病变：如肿瘤、先天性肠道闭锁、炎性狭窄等。(2)动力性肠梗阻因神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉运动功能失调，使肠蠕动丧失或肠管痉李，以致肠内容物不能正常运:狭窄。分麻痹性和痉挛性两种。动力性肠梗阻的分类(3)血运性肠梗阻较少见。因肠系膜血管栓塞或血栓形成使肠壁血运障碍，继而发生肠麻痹，导致肠绞窄坏死致肠内容物不能正常运4.按肠壁血循环情况分为两类(1)单纯性肠梗阻：有肠梗阻存在而无肠管血运障碍。(2)绞窄性肠梗阻：肠梗阻伴有肠壁血运障碍，甚至肠管缺血坏死。5.按梗阻部位分两种(1)高位梗阻：梗阻发生在空肠上段。 70(2)低位梗阻：梗阻发生在回肠末端和结肠。4,按梗阻程度分二类(1)完全性肠梗阻：肠腔完全不通。(2)不完全性肠梗阻：仅肠腔部分不通。/—"—1.按发展过程快慢分为(1)急性肠梗阻(多见)。(2)慢性肠梗阻(多为低位结肠梗阻)。2.闭祥性肠梗阻指一段肠祥两端完全阻塞者，最易发生肠壁坏死和穿孔。如肠扭转、结肠肿瘤等 71mgs发IR过程注意!•各类肠梗阻是在不断变化，可相互转变的。•如：单纯性可转化为绞窄性，不完全性可转为完全性梗阻。二、病理和病理生理变化1.各类肠梗阻病理变化不完全一致，轻重各异主要有肠膨胀，梗阻部位越低，肠膨胀越明显。严重时肠绞窄坏死、穿孔。急性单纯性机械性完全性肠梗阻1.梗阻部位以上：肠蠕动增强，液体、气体枳聚，肠管扩张、膨胀，可使管壁血运发生障碍，有血性渗出2.梗阻部位：绞窄、穿孔，并形成急性腹膜炎。3.梗阻部位以下：肠管空虚、瘪陷或仅存少量粪便。真正理解：从暗红一出血点一紫黑的过程急性完全性肠梗阻时，肠管迅速膨胀，肠壁变薄，肠腔压力不断升高，使肠壁发生血运障碍 72•如何记忆？就像在手指头中间系上一根线一样！麻痹性肠梗阻：全肠管扩张。慢性肠梗阻：多为不完全性梗阻，肠壁可代偿性肥厚。腹部视诊：扩大的肠型和肠蠕动波。急性是变薄，为什么慢性变厚了呢？答：慢性梗阻发生后，梗阻部位上方肠蠕动长期增强，肠壁代偿性肥厚。2.全身病理生理变化①体液丢失②感染和中毒③休克④呼吸循环功能障碍(1)体液、电解质丢失和酸碱平衡紊乱：正常人消化道每日有8000ml分泌液，绝大部分被再吸收，仅100〜200ml随粪便排出。肠梗阻后:①因不能进食，呕吐，液体及电解质大量丢失，高位肠梗阻为甚；②低位梗阻时，肠液不能被吸收而潴留肠腔内，等于丢失：③肠管过度膨胀，肠壁水肿，使血浆向肠壁、肠腔、腹腔渗出：④如肠绞窄存在丢失更大量血液。上述均导致不同程度血容量减少、浓缩、酸碱平衡失调表现为脱水、休克、代谢性酸中毒或低氯低钾性碱中毒等。重要：梗阻部位不同，电解质紊乱不同十，mm,——►餐中.麦失大子和she.:丢却胜bfw-(2)感染和中毒： 73梗阻以上的肠腔内细菌大量繁殖，产生多种强烈的毒素肠壁血运障碍时，细菌和毒素从肠内移位至腹腔，引起严重腹膜炎和感染、中毒等全身中毒症状。流水不腐，户枢不蠹(3)休克：体液丢失、电解质丢失、酸碱平衡紊乱、感染、中毒可引起休克。肠绞窄、坏死、穿孔和感染时，可致肾衰竭、呼吸循环哀竭死亡。(4)呼吸循环功能障碍：腹胀使腹压增高，导致①膈肌上升，腹式呼吸减弱，影响肺内气体交换，影响呼吸功能②妨碍下腔静脉回流，致循环障碍。三、临床表现1.症状痛、吐、胀、闭为共同的表现。(1)腹痛：机械性肠梗阻表现为阵发性绞痛，伴有肠鸣、腹部“气块”在腹中窜动，并受阻于某一部位。腹痛间歇期缩短或剧烈持续性腹痛提示绞窄性肠梗阻。麻痹性肠梗阻为：胀痛。(2)呕吐:早期呕吐为反射性，吐出物为食物或胃液，进食即吐。呕吐频率与吐出物性质随梗阻部位高低而有所不同①梗阻部位愈高，呕吐出现愈早、愈频，吐出物为胃十二指肠内容；②低位梗阻时呕吐出现迟、次数少、吐出物可为粪性。结直肠梗阻很晚才出现呕吐。③肠管血运障碍吐出物呈棕褐色或血性。④麻痹性肠梗阻呈溢出性呕吐。(3)腹胀：程度与梗阻部位有关。①高位肠梗阻：腹胀不明显②低位及麻痹性肠梗阻：全腹性腹胀显著③结肠闭神性肠梗阻：腹周膨胀显著。 74(4)停止排便排气: 75①完全性肠梗阻病人多不再排便排气②早期或高位肠梗阻，可自行或灌肠后，有残存粪便和气体排出2.体检：机械性与麻痹性肠梗阻体征不同。单纯性和绞窄性肠梗阻不同。机械性麻痹性视肠型和蠕动波；肠扭转时腹胀多不均匀腹胀均匀触绞窄性肠梗阻有固定压痛和腹膜刺激征：单纯性没有。叩绞窄性肠梗阻时，移动性浊音可阳性。听肠鸣音亢进、气过水音或金属音。肠鸣音减弱或消-2.实验室检查(1)包括血、尿常规、血气分析和血生化。(2)单纯性肠梗阻早期，变化不明显。(3)病情发展，可有血液浓缩、白细胞计数和中性粒细胞比例增高(绞窄性肠梗阻)、水电解质酸碱平每(4)呕吐物和大便作潜血试验，阳性者考虑肠管有血运障碍。3.X线检查立位或侧卧位透视或平片肠梗阻发生4〜6小时可见多数液气平面。(无此不能排除肠梗阻！！)1.空肠黏膜环状皱裳可显示鱼肋骨剌状，而回肠黏膜无此征象2.结肠梗阻，胀气时显示有结肠袋形。3.键有肠套叠、乙状结肠扭转、结肠肿瘤时应作钢灌肠造影或CT以协助诊断。 76四、诊断和各型肠梗阻的特点•必须辨明6个问题！！YES/NO?单纯性/绞窄性？（极为重要！！）机械性/动力性？高位/低位？完全性/不完全性？WHY?1.YES/NO?a.根据四大症状和腹部肠型、蠕动波等一般可做出诊断b.X线有帮助c.绞窄性肠梗阻早期需与输尿管结石、卵巢囊肿蒂扭转、急性坏死性胰腺炎混淆，甚至误诊为一般肠痉挛2.单纯性/绞窄性？（极为重要！必须牢记！）下列情况，考虑绞窄性可能：（1）发病急骤，腹痛剧烈，起始即为持续性或由阵发性转为持续性，呕吐出现早、重、频。（2）进展快，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。（3）有明显腹膜刺激征和全身炎性反应（体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。）（4）腹胀不对称，局部有隆起或触及有压通的肿块（孤立胀大肠神）（5）血性的呕吐物、胃肠减压抽出液、黏液便和腹腔穿剌液。（6）积极非手术治疗无效。 77（7）腹部X线片示孤立、突出胀大的肠伴，不随时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影；或肠间隙增宽，我 78原创记忆口诀（绞窄性肠梗阻的特征）3.机械性/动力性？机械性肠梗阻麻痹性肠梗隹腹痛阵发性绞痛，绞窄时为持续性剧痛持续性胀痛，$5呕吐明显（除结肠梗阻外）不明显腹胀除低位结肠梗阻外，可不明显显著，全腹肠鸣音亢进减弱、消失X线梗阻近端部分肠管胀气，液平大、小肠均完全・4.高位/低位？高位：特点是呕吐发生早而频，腹胀不明显：低位：特点是腹胀明显，呕吐发生晚而少。表2-11-2高位与低位肠梗阻的鉴别高位低位腹痛部位中上腹中下腹呕吐早、频晚、少或无呕吐物多为胃内容可吐粪性物腹胀不明显明显X线检查无明显液平有多个液平、阶，5.完全性/不完全性？完全性不完全性吐频轻胀明显（低位）轻闭完全没有排气可有X线梗阻以上明显充气扩张；梗阻以下无气体充气扩张不明显；梗阻巳6.WHY?粘连性肠梗阻最常见：既往腹部手术、损伤或炎症史嵌顿疝或绞窄性腹外疝也是常见的原因结肠梗阻：多系肿瘤所致新生婴儿：肠道先天性畸形多见2岁以内小儿，肠套叠多见儿童：蛔虫团 79老年人：肿瘤、粪块堵塞零碎知识点要留心！！关于肠套卷五、治疗原则：(非常重要！)①纠正因肠梗阻所引起的全身病理生理变化②解除肠梗阻1.基础疗法无论非手术或手术治疗均需要！(1)纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡：极重要！早期：根据不同类型肠梗阻补充液体及电解质；晚期和绞窄性肠梗阻：还需输血浆、全血或血浆代用品。(2)胃肠减压:吸出胃肠道内的气体和液体，减轻腹胀，降低肠腔内压力，改善肠壁血液循环，减轻腹胀和毒素吸收。(3)防治感染和中毒：一般单纯性肠梗阻：可不应用；肠梗阻晚期和绞窄性肠梗阻：应用抗革兰阴性杆菌和厌氧菌的抗生素。 80（4）对症处理：镇静、解痉、止痛（应遵循急腹症治疗原则）等。1.解除梗阻（1）非手术治疗1）适应证：①单纯性粘连性（特别是不完全性）肠梗阻；②麻痹性或痉挛性肠梗阻；③炎症性不完全性肠梗阻；④蛔虫或粪块所致肠梗阻；⑤肠套会早期。2）方法：主要同基础疗法。根据不同肠梗阻病因加用生植物油（蛔虫）、低压灌肠（麻痹性肠梗阻；肠套叠）、中医中药治疗、腹部如治疗过程中症状、体征无好转或反有加重、有绞窄危险时应转手术治疗。（2）手术治疗：原则和目的：解除梗阻或恢复肠腔的通畅。1）适应证：①绞窄性肠梗阻；②肿瘤引起的肠梗阻；③先天性畸形引起的肠梗阻；④非手术治疗无效者。2）方法：根据梗阻病因、性质、部位及全身情况选择不同的手术方式：①解除梗阻原因：粘连松解术；肠套叠、肠扭转复位术；肠切开取异物术。②肠切除肠吻合术：适应症：肠管肿瘤、炎性狭窄及局部肠伴失活坏死等。判断肠管已无生机的指标（非常重要！）①肠壁已呈黑色并塌陷；②肠壁失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹、扩大、对刺激无收缩反应；③相应的肠系膜终末小动脉无搏动。两种特殊情况的处理如有可疑，用等渗盐水纱布热敷等措施，观察10-30分钟，仍无好转，说明肠管已无生机应手术切除。如肠管生机一时难以判定，特别当病变肠管过长，切除后易导致“短肠综合征”者，则将其回纳入腹腔，腹探查术。③短路手术：适应症：梗阻原因不能解除者，如晚期肿瘤浸入固定：肠粘连成团与周围组织愈着手术方法：将梗阻近、远侧肠神做侧侧吻合术。 81-_IAB④肠造口术：适应症：一般情况极差或局部病变不能切除的低位小肠梗阻、急性结肠梗阻患者手术方法：可先行造口术，而后根据情况行二期手术。补充：几种肠梗阻的重要特点一、粘连性肠梗阻•成人最常见的肠梗阻原因(20-40%)•多有腹腔手术、创伤或感染史•治疗：•原则：尽可能非手术治疗(手术治疗可能会形成新的粘连)①单纯性，不完全性，特别是广泛粘连者；②术后早期炎性梗阻手术适用于：非手术无效；绞窄等。二、肠蛔虫堵塞•最多见于儿童•临表：脐周围阵发性腹痛和呕吐；PE：腹部扪及可以变形、变位的条索状团块•体温、WBC多正常•治疗：首选非手术疗法。口服生植物油和驱虫药。三、肠扭转•闭神性肠梗阻，同时是绞窄性肠梗阻•按部位分为1.小肠扭转：青壮年，饱食后剧烈运动诱发。2.乙状结肠扭转：男性老年人，便秘习惯。X线：马蹄状巨大的双腔充气肠伴；立位可见两个液平面。钢）, 82治疗：及时手术！•1.扭转复位2.肠切除四、肠套叠•多见于2岁以下儿童•临表三大典型症状：腹痛、血便和腹部肿块•X线：杯口状•治疗：早期空气灌肠复位，疗效90%以上第十七单元急性阑尾炎【字体：大中小】急性阑尾炎一、阑尾的解剖与生理1.阑尾位于右监窝部，为一盲管，长约5〜10cm,直径0.5〜0.7cm。2.其体表投影点约在脐与骼前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点，是选择阑尾手术切口的标记点。3.阑尾动脉系回结肠动脉分支，为无侧支的终末动脉，当出现血运障碍时易导致阑尾坏死。4.阑尾静脉最终汇入门静脉，阑尾炎症菌栓脱落可引起门静脉炎和细菌性肝脓肿。5.阑尾神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，其传入的存髓神经节段在第10、11胸节，故阑/脐周牵涉痛。二、阑尾炎的病因和病理类型 831.最常见的原因：阑尾管腔阻塞。阻塞原因最常见的是淋巴滤泡的明显增生。还有粪石梗阻。2.细菌入侵。多为革兰阴性杆菌及厌氧菌。病理类型（表格记忆）名称腹痛*病理表现急性单纯性阑尾炎轻度隐痛病变多限于粘膜层和粘膜各层水肿及中性粒细胞浸粘膜表面有小溃疡和出血急性化脓性阑尾炎阵发性胀痛和剧痛溃疡深达肌层和浆膜层管壁各层小脓肿形成表面有脓性渗出物急性坏疽性阑尾炎伴阑尾穿孔1.持续性剧烈腹痛2.穿孔后，压力骤减，腹痛暂时减轻，出现腹膜炎后，又加剧。阑尾管壁全层坏死或部分呈紫黑色或黑色可发生穿孔，穿孔部位：1端阑尾周围脓肿存在不剧烈大网膜移至右下腹将阑尾包裹并形成粘连三、临床表现1.症状（1）腹痛：典型为转移性右下腹痛。（2）胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻、便秘程度较轻；盆位阑尾炎时可引起里急后重和排尿疼痛症状：炙麻痹性肠梗阻，腹胀和排气排便减少。（3）全身症状：早期有乏力、头痛等。炎症加重时可有全身感染中毒症状。腹膜炎时可出现畏寒、高热。出现黄疸。2.体征①压痛：多为右下腹麦氏点，可变异。但每一位患者的部位固定。②腹膜刺激征：腹肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失等，常提示阑尾炎已发展到化脓、坏疽或穿孔阶息③右下腹包块：提示阑尾周围脓肿。可作为辅助诊断的其他体征①Rovsing征（结肠充气试验）：用一手压住左下腹部降结肠部，另一手反复压迫近侧结肠，引起右下腹j以间接证实阑尾炎的存在。②腰大肌试验：阳性提示阑尾位置偏后。③闭孔内肌试验：阳性提示阑尾位置较低。④直肠指诊（阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔，直肠右前壁有触痛，如有直肠膀胱隐窝处积脓，直肠前壁;感或波动感）。3.辅助检查血常规：多数WBC增高，不增高见于单纯性阑尾炎和老年人。（从命题人的思路复习，例外情况要注意！！）尿常规、便常规、便潜血腹平片：盲肠扩张和液气平面B超：肿大的阑尾或脓肿CT：尤其有助于阑尾周围脓肿的诊断。注意！影像学检行并非必需，只在诊断不肯定时选择使用。 84四、诊断与鉴别诊断2.诊断（1）症状：转移性右下腹痛伴发热（2）体征：右下腹压痛、反跳痛（3）辅检：WBC升高（4）诊断不肯定时选择B超等辅助检查3.鉴别诊断（非常重要！！）（1）外科疾病1）溃疡病穿孔：胃内容物沿开结肠旁沟流至右下腹部，类似转移性右下腹痛。发病突然，腹痛剧烈，可有类似转移性右下腹痛，但上腹也有疼痛和压痛腹膜刺激征更严重：板状腹腹平片：膈下游离气体2）急性肠系膜淋巴结炎：儿童多见，先有上呼吸道感染腹部压痛部位偏内侧，范围不太固定且较广，可随体位变更。3）胆道系统感染性疾病：?易与高位阑尾炎混淆，但有明显绞痛、高热，甚至黄疸（热、痛、黄）。常有反复右上腹痛。4）其他：如急性胆囊炎，Meckel憩室炎：Crohn病等。（2）妇科疾病1）宫外孕破裂：腹痛位置低，病人可有贫血表现，甚至出现休克；停经史（重要！！），及阴道不规则流血；妇科检查：宫颈举痛、附件肿块、阴道后穹窿穿刺有血。2）滤泡或黄体囊肿破裂临床症状与宫外孕相似，但病情较轻。3）卵巢囊肿蒂扭转:明显而剧烈腹痛腹部或盆腔检查：压痛性肿块。B超检查有助于鉴别。4）急性输卵管炎和急性盆腔炎下腹痛逐渐发生，可伴有腰痛压痛点较低，直肠指诊：对称性压痛。常有脓性白带，阴道后穹隆穿刺可获脓液，涂片检查可见革兰阴性双球菌。（3）泌尿外科疾病右侧输尿管结石突然发生的右下腹剧烈绞痛右下腹压痛不明显，肾区叩痛明显尿常规：红细胞鉴别可选B超和X线摄片（可见结石阴影）（4）内科疾病 85右侧肺炎、胸膜炎可刺激第10、11和12肋间神经，出现反射性右下腹痛。急性胃肠炎时，恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重。急性阑尾炎鉴别诊断记忆(关键词记忆法！)疾病鉴别关键词鉴别辅检溃疡病穿孔膈下游离气体X线急性肠系膜淋巴结炎压痛随体位变更胆道系统感染性疾病热、痛、黄宫外孕破裂停经史病史追问卵巢囊肿蒂扭转压痛性肿块查体，B超急性输卵管炎和急性盆腔炎对称性压痛，脓性白带查体，白带输尿管结石尿中红细胞。尿RT,B超五、阑尾炎的并发症1.腹腔脓肿是阑尾炎未经及时治疗的后果。在阑尾周围形成的阑尾周围脓肿最常见，也可在腹腔其他部位形成脓肿，1下或肠间隙等处。2.内、外屡形成阑尾周围脓肿如未及时引流，少数病例脓肿可向小肠或大肠内穿破亦可向膀胱、阴道或腹壁穿破，形成各3.门静脉炎急性阑尾炎时阑尾静脉中的感染性血栓，可沿肠系膜上静脉至门静脉，导致门静脉炎。六、治疗与手术并发症1.治疗(手术与非手术治疗)绝大多数，一旦确诊：早期实行阑尾切除术。重要概念：早期手术系指阑尾还处于管腔阻塞或仅有充血水肿时就手术切除。A.手术治疗(1)急性单纯性阑尾炎：行阑尾切除术，切口一期缝合。(2)急性化脓性或坏疽性阑尾炎：行阑尾切除术；如腹腔内已有脓液，清除脓液后关腹。切口一期缝合。(3)阑尾周围脓肿：①如脓肿已局限在右下腹，病情又平稳时：宜用抗生素联合中药治疗促进脓液吸收、消退，也可引流。②如无局限趋势：B超引导下切开引流，如阑尾显露方便，也应可切除阑尾；③如阑尾已脱落：尽量取出，闭合盲肠壁，以防造成肠屡。B.非手术治疗适应症仅适用于早期单纯性阑尾炎以及伴其他严重器质性疾病而有手术禁忌证者。1.卧床、禁食、静脉营养、对症处理，抗生素治疗为广谱加抗厌氧菌。2.病程＞3天，原则上不积极手术，因多已形成阑尾周围脓肿，阑尾周围脓肿原则上保守治疗；3.单纯性阑尾炎可暂观察治疗，原则上不超过24小时。 861.手术并发症(1).切口感染最常见的术后并发症。原因：手术时污染切口、存留血肿和异物、引流不畅所致。临表：术后2〜3日体温升高，切口胀痛或跳痛，局部有红肿、压痛。治疗：①先行试穿抽出脓液。②于波动处拆除缝线，排出脓液，清除异物并充分引流。(2)出血原因及临床表现：①阑尾系膜的结扎线松脱可引起腹腔内大出血，表现有腹痛、腹胀、出血性休克等症状。②阑尾残端结扎线松脱，而荷包缝合又较紧时，出血可流入盲肠肠管内、引起下消化道大出血。处理：立即输血补液，紧急再次手术止血。关键在于预防：阑尾系膜结扎确切，系膜肥厚者分束结扎，结扎线及时剪除不要再次牵拉以免松脱。(3)粘连性肠梗阻•原因：局部炎症重、手术损伤、切开异物、术后卧床等。•处理：重在预防，术后早期离床。粘连病情严重者需手术。(4)阑尾残株炎•原因：切除阑尾时如残端太长超过1cm时可发生•临表：与阑尾炎相似•处理：诊断明确，且症状较重，则应再手术切除阑尾残株。(5)粪痰•原因：断端脆弱，结扎线脱落；盲肠壁损伤；盲肠原有结核、癌等病变；引流物质地硬，压迫盲肠壁引•经非手术治疗瘗多可自闭•如经久不闭，可行瘗管活组织检查，以排除其他潜在疾病之可能，并根据情况选择治疗。七、特殊类型阑尾炎1.婴幼儿急性阑尾炎的特点和处理原则2.老年人急性阑尾炎的特点和处理原则3.妊娠期合并急性阑尾炎的特点和处理原则关键在于弄清楚：特殊在哪里？1.婴幼儿急性阑尾炎的特点和处理原则(1)新生儿急性阑尾炎特点：①临床表现特殊：仅有厌食、恶心、呕吐、腹泻、脱水等。因为不能提供病史。②辅助检查特殊：发热、WBC升高不明显③穿孔率高达80%死亡率高。处理原则：早期手术。(2)小儿急性阑尾炎特点：①症状特殊：病情发展快而重，早期即出现高热呕吐 87②体征特殊：右下腹体征不明显、不典型，但有局部压痛和肌紧张，是重要体征。③穿孔率较高，并发症和死亡率较高。处理原则：早期手术。1.老年人急性阑尾炎的特点和处理原则特点：1.症状特殊：主诉不强烈。原因：对疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，防御肌能减退。2.体征特殊：压痛和腹肌紧张不明显。3.辅检特殊：①体温、WBC升高不明显。②临床表现轻而病理改变重。4.易导致阑尾缺血坏死：易出现穿孔。原因：老年人动脉粥样硬化累及阑尾动脉。5.病情复杂严重：老年人常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等。处理：及时手术，注意处理伴发的内科疾病。6.妊娠期合并急性阑尾炎的特点和处理原则特点：1.症状特殊：疼痛和压痛点不典型（原因：阑尾位置被增大的子宫推挤而向右上腹移位，疼痛及压痛位置（必须理解出现特殊情况的原因，才能建立牢固的记忆！）2.体征特殊：压痛、肌紧张、反跳痛不明显。（原因：腹壁被抬高，炎症阑尾刺激不到壁层腹膜）3.感染不易局限（原因：大网膜被子宫推挤及阻挡，不易下移包裹局限感染，而使感染不易控制，易扩散妊娠期合并急性阑尾炎的特点和处理原则处理原则（保护胎儿）：1.早期阑尾切除为主。2.围手术期：加用黄体酮。3.手术切口须偏高，操作轻柔，以减少对子宫的刺激。4.尽量不用腹腔引流。5.临产期：剖宫产同时切除。第十八单元结、直肠癌【字体：大中小】结肠癌一、病因、病理和分期（一）病因结肠癌的病因不明确，但其高危因素如卜.：过多的动物脂肪及动物蛋白饮食缺乏新鲜蔬菜及纤维素食品缺乏适度的体力活动遗传易感性（二）病理1.病理大体形态分三型： 88（1）肿块型：多发于右半结肠。（2）浸润型：多发于左侧结肠。出现转移较早。（3）溃疡型：结肠癌中最常见，多发于左半结肠。 89(1)肿块型：肿瘤主体向肠腔突出，生长慢，转移较晚，多发于右半结肠，特别是盲肠。(2)浸润型：肿瘤沿肠壁浸润，易致肠腔狭窄、梗阻。多发于左侧结肠，尤其是乙状结肠及直乙交界处(3)溃疡型：肿瘤向肠壁深层生长和周围浸润，早期出现溃疡，周边不规则，易感染、出血，转移早。青发于左半结肠。 902.病理组织学分型①腺癌：最常见。②粘液癌：预后较腺癌差。③未分化癌：预后最差，易侵入小血管和淋巴管。3.分期：目前使用我国补充的Dukes分期法（重要）。真正理解Dukes分期的关键——正常肠壁的结构 91NormalBloody..Lymphnode勺MusclelayersSubmucosa-1Mucosa-^=一.一.snob.皿不"一捌3表2-11-3Dukes分期法分期病灶范围DukesA0局限于黏膜内1达黏膜下层2累及肌层，但未穿透浆膜DukesB穿透肠壁，无淋巴结转移DukesC1穿透肠壁，转移至结肠壁及结肠旁淋巴结2穿透肠壁，转移至系膜和系膜根部淋巴结DukesD远处或腹腔转移，广泛浸润无法切除重要示意图（Dukes分期） 92结肠癌TNM分期T--原发肿瘤（记忆相对较复杂）N―淋巴转移（简单）M—远处转移（简单）T-原发肿瘤Tx原发肿瘤无法评估TO无原发肿瘤依据Tis原位癌、上皮内肿瘤T1肿瘤侵及粘膜或粘膜下层T2肿瘤侵及肌层T3肿瘤穿透肌层至浆膜下T4肿瘤穿透脏层腹膜或其他脏器和组织-区域淋巴结Nx无法评估区域淋巴结NO无区域淋巴结转移N11-3枚区域淋巴结转移N24及4个以上淋巴结转移M-远处转移Mx无法评估远处转移M0无远处转移Ml有远处转移二、临床表现和诊断1.临床表现（1）排便习惯与粪便性状改变（2）腹痛（3）腹部肿块 93(4)肠梗阻(5)全身症状(1)排便习惯与粪便性状改变：出现最早。①习惯改变：次数增加、腹泻、便秘；②性状改变：便中带血、脓或粘液。(2)腹痛：定位不确切的持续性隐痛，或仅为腹部不适或腹胀。(3)腹部肿块。多为瘤体本身，有时可能为梗阻近侧肠腔内的积粪。肿块坚硬，结节状。①横结肠和乙状结肠癌：有一定活动度；②癌肿穿透并发感染：肿块固定，有明显压痛。(4)肠梗阻。①中晚期症状②多为慢性低位不完全肠梗阻；左侧结肠癌可以急性完全性结肠梗阻为首发症状。③表现：腹胀和便秘。(5)全身症状：贫血、消瘦、乏力、低热。晚期恶液质。不同病理类型和部位的结肠癌临床表现的区别(重要！)右半结肠癌以全身症状、贫血、腹部肿块为主要表现。左半结肠癌则以肠梗阻、腹泻、便秘、便血为主要表现。为什么？肿瘤越靠近上段，人体对营养的吸收越少，全身症状越明显；肿瘤越靠近下段，对直肠的刺激越多，对大便的影响越明显。1.诊断40岁以上有以下任一表现者列为高危人群：(1)1级亲属有结肠癌病史(2)有癌症史或肠道腺瘤或息肉史(3)大便隐血(+)(4)以下5种表现有2项以上：①粘液血便②慢性腹泻③慢性便秘④慢性阑尾炎史⑤精神创伤史记忆小口诀：腹泻便秘粘血便，精神创伤阑尾炎。应作如下检查：①纤维结肠镜检：首选.②X线钢剂灌肠或气银双堇对比造影；③B超、CT有助于发现肝脏等转移灶；④血清癌胚抗原(CEA),60%结肠癌病人高于正常，但其特异性不高。三、治疗 941.治疗原则：以手术切除为主的综合治疗。2.手术方法(1)根治性手术：包括癌肿所在肠伴及其系膜和区域淋巴结。①右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠、结肠肝曲的癌；切除范围：右半横结肠、升结肠、肓肠，包括15-20cm的回肠末端。对于结肠肝曲的癌肿：加切横结肠和胃网膜右动脉组的淋巴结。②横结肠切除术适用于横结肠癌；切除范围：包括肝曲和脾曲的整个横结肠以及胃结肠韧带的淋巴结组③左半结肠切除术适用于结肠脾曲、降结肠癌；切除范围：横结肠左半、降结肠，部分或全部乙状结肠④乙状结肠切除术适用于乙状结肠癌。切除范围：根据乙状结肠长短和癌肿部位，分别切除整个乙状结肠和全部降结肠，或整个乙状结肠和部分降结肠和部分直肠。(2)结肠膈并发急性肠梗阻的手术：适用于无法行根治性手术或结肠癌并发急性肠梗阻者。仅做癌肿所在肠神切除或癌灶以上结肠造口术。结肠癌手术的注意点：将肿瘤所在的肠管远近端用纱布条扎紧：防止癌细胞肠腔内扩散、种植结扎相应血管：防止癌细胞血行转移。(3)化疗常用5-FU为主的联合化疗方案。DukesA、B及C期的5年生存率分别可达80乐65%及30%。(4)化学预防(特殊点)大肠癌存在：息肉-腺瘤-腺癌的演进序列，为预防提供了可能常用：NSAIDs,如阿司匹林，有拮抗环氧化酶活性等作用。其他：维生素E、C、A等【习题】A.充盈缺损8.“杯口”征9.“鸟嘴”征10“鹅卵石”征11“铅管”征克隆病典型X线征象【答疑编号911180101：针对该题提问】答案：D乙状结肠扭转典型X线征象【答疑编号911180102：针对该题提问】答案：C 95溃疡性结肠炎典型X线征象【答疑编号911180103：针对该题提问】答案：E肠套叠典型X线征象【答疑编号911180104：针对该题提问】答案：B结肠肿瘤典型X线征象【答疑编号911180105：针对该题提问】答案：A第十八单元结、直肠癌（二）直肠癌（一）临床表现：直肠癌早期病变仅限于黏膜，无明显症状。后期症状有：①直肠刺激症状②肠壁狭窄症状③癌肿破溃感染症状①直肠刺激症状：排便不适，便不尽感，肛门下坠感。腹泻，里急后重；②肠壁狭窄症状：开始时大便变形、变细后期可有腹胀、腹痛、肠鸣音亢进等癌肿造成的不完全性肠梗阻症状。③癌肿破溃感染症状：大便表面带血，严重时出现脓血便，大便次数增多。全身症状可有①尿频、尿痛：侵犯前列腺、膀胱引起；②舐尾部剧烈持续性疼痛：侵犯舐神经引起；③肝大、腹水、黄疸：晚期肝转移引起；④恶液质表现：贫血、消瘦、水肿等。症状出现的频率：便血：80-90%（最常见的症状）便频：60-70%便细:40%粘液便:35%（二）诊断1）三个重要的检查（重要！）：①大便隐血检查②直肠指检③宜肠镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查①大便隐血检查：大规模普查以及初筛手段。 96阳性者再进一步检查。无症状阳性者的癌肿发现率＞现。②宜肠指检：诊断宜肠癌最重要的方法中国人直肠癌约75%以上为低位直肠癌。可用指检扪到肿瘤。③宜肠镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查：可在直视下肉眼做出诊断，并取活检进行病理检查。2）影像学检查（掌握其主要作用！）①钢剂灌肠检查：排除结肠多发癌和息肉病。②腔内B超：检测癌肿浸润肠壁的深度及有无邻近脏器的侵犯。③MRI：显示肿瘤在肠壁内的浸润深度，对于诊断和术前分期有意义。④CT：术前了解盆腔内扩散情况，如有无侵犯膀胱、子宫等。⑤PET-CT：排除远处转移及评价手术价值。⑥腹部B超：了解是否有肝转移（10-15%的直肠癌手术时有肝转移）。3）肿瘤标记物公认的标记物：CEA主要用于：预测直肠癌的预后和监测复发CEA水平与DUKES分期有关，A-D,逐渐升高。作为早期直肠癌的诊断：无价值！！注意：CEA用于预测和监测，而不是诊断！！（三）手术方法及适应证根治性手术是治疗直肠癌的主要方法，包括切除①全部癌肿，②足够的两端肠段，③四周可能被浸润的组织，④侵犯的邻近器官以及⑤有关淋巴结，全直肠系膜。选择手术方式的重要依据：直肠癌向远端肠壁浸润的范围较结肠癌小，只有不到3%的直肠癌向远端浸润超8经腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）适用于：距肛门7cm以内（腹膜反折以下）的直肠癌。切除范围：部分乙状结肠、全部直肠、肠系膜下动脉周围淋巴结，提肛肌，坐骨直肠窝组织，肛门周围3-5cm的皮肤切除后结肠断端在腹部作永久性人工肛门。缺点：无法保肛。 978经腹腔直肠癌切除术（Dixon手术）又叫直肠低位前切除术。是目前应用最多的直肠癌根治术。适用于：距齿状线5cm以上的直肠癌。要求：远端切缘距癌肿下缘2cm以上。手术时尚能留下足够的直肠，可在腹腔内与乙状结肠行对端吻合。切除范围：足够长的乙状结肠和直肠，相应的系膜及周围组织连同内含的淋巴结。切除后作结、直肠端端吻合。优点：可保留肛门，若切除彻底时是比较理想的手术方式。 988经腹直肠癌切除、近段造口、远端封闭手术（Hartmann手术）适用于：患者因年老、体弱等原因不能行Miles手术或一期切除吻合者术式：经腹直肠癌切除，远端直肠缝合封闭，近端结肠做人工肛门。 998拉下式直肠癌切除术适用于：直肠癌下缘距肛门7〜10cm之间的病人。补充：9局部切除术适用于：早期瘤体小、局限于粘膜或粘膜下层、分化程度高的直肠癌包括：经肛局部切除术和舐后径路局部切除术。第二十单元痔、肛裂、肛屡、肛周脓肿【字体：大中小】【打印】 100一、解剖直肠上接乙状结肠，下连肛管，长约12〜15厘米。肛管起于齿状线，下止肛门缘，长2〜3厘米，由肛门内外括约肌和肛提肌围绕。肛柱：直肠下部因括约肌收缩，粘膜成纵皱裳，也叫直肠柱，长1〜2厘米，约10个。肛瓣：相邻两个直肠柱基底之间有半月形皱裳，叫肛瓣。隐窝：肛瓣与直肠柱之间的粘膜形成口向上，底在下的袋状小窝，叫做肛窝（隐窝），深约3〜5毫米，尼口，此处常积存粪屑，容易感染，发生肛窦炎。肛乳头：肛管与直肠柱连接的部位，常有三角形乳头状隆起，称为肛乳头。齿状线：上述解剖结构，使直肠与肛管交界处形成一条不整齐的线，称为齿状线，成为直肠与肛管的分界:重要基础知识：直肠肛管的解剖！！重要结构——齿状线的事要意义！齿状线是直肠和肛管的分界线，其上、下表层组织、神经、血管，淋巴液回流等都截然不同。为局部的病状、诊断、治疗提供了鉴别和处理的依据。①表层不同：引起癌变不同，线上为直肠癌，多为腺癌。线下为肛管癌，多为鳞状细胞癌。②血循环不同：线上静脉回流入门静脉，线下静脉回流至腔静脉，故手术时前者应探查肝有无转移，而无淋巴结；③神经分布不同：对疼痛反应不同，齿线上内痔冷冻、结扎，注射治疗都不会疼痛，齿线下肛裂，感染，均可剧烈疼痛。④排便中作用不同：当粪便下行达齿线时，产生便意感。一旦遭到破坏，将影响排便感，容易使粪便积超 101二、肛裂1.概念肛裂：齿状线以下肛管皮肤层裂伤后的小溃疡，经久不愈。方向：与肛管纵轴平行。部位：绝大多数位于后正中线。2.临床表现典型临床表现：疼痛、便秘和出血 102①肛裂②前哨痔：裂口下端皮肤因炎症、水肿及静脉、淋巴回流受阻，形成袋状皮垂向下突出于肛门外。③乳头肥大：裂口上端的肛门瓣和肛乳头水肿，形成肥大乳头。4.治疗（一）、非手术治疗原则：主要是解除肛管括约肌痉挛以解除疼痛，帮助排便，促进局部愈合。①温水坐浴②口服缓泻剂或石蜡油③多吃蔬菜水果纠正便秘④局部普鲁卡因麻醉后扩张肛管可除去括约肌痉挛（二）手术疗法对于经久不愈的肛裂可采用手术治疗。①肛裂切除术②肛管内括约肌切断术（补充：七版教材P501）①肛裂切除术切除范围：a）三联征（全部增殖的裂缘、前哨痔、肥大肛乳头）b）发炎的隐窝c）深部不健康组织直至暴露肛管括约肌。可同时切断部分外括约肌皮下部或内括约肌，创面敞开引流。缺点：愈合较慢。 103②肛管内括约肌切断术（补充：七版教材P501）切除范围：a）”三联征中的二联”：肥大乳头、前哨痔b）剪断内括约肌为什么切断内括约肌可以治疗肛裂？肛管内括约肌的痉挛收缩是引起肛裂疼痛的主要原因。方法：a）在肛管一侧距肛缘1-1.5cm作小切口达内括约肌下缘，确定括约肌间沟后分离内括约肌至齿状线，剪b）扩张至4指，止血后缝合切口c）可一并切除肥大乳头、前哨痔肛裂在数周后自行愈合！！！三、直肠肛管周围脓肿1.概念是指直肠肛管组织内或其周围间隙内的急性化脓性感染发展形成的脓肿。脓肿破溃或手术切开引流后形成肛疹。2.主要症状、诊断宜肠肛管周围脓肿多来自月1：腺感染，肛腺形成脓肿后可向上下蔓延或穿过肠壁、肛管括约肌而至宜肠肛管常见直肠肛管周围脓肿因受腹膜与肛提肌的分隔，分为骨盆直肠间隙脓肿、坐骨肛管间隙脓肿等。补充基础知识：宜肠肛管周围间隙 104对临床有重耍意义，又称外科解剖间隙。①骨盆直肠间隙：在肛提肌上方、腹膜返折以下，直肠两侧，左右各1个；②直肠后间隙：在直肠和舐骨之间，也在肛提肌上方，可与两侧骨盆直肠间隙相通;③坐骨直肠间隙：在肛提肌下方，在肛管两侧，左右各一个。①肛门周围脓肿：最常见疼痛特点：肛周持续性跳动性疼痛，排便、受压及咳嗽时加重，行动不便，坐卧不安。全身感染症状：不明显局部体征：病变处明显红肿，有硬结和压痛，脓肿形成有波动感。脓肿形成后可穿刺证实。②坐骨肛管间隙脓肿：疼痛特点：持续性胀痛，逐渐加重，继而为持续性跳痛全身感染症状：明显，如发热、乏力、食欲缺乏、寒战、恶心等体征：肛门患侧红肿，双臀不对称；指诊患侧有压痛性包块，甚至有波动感脓肿较大而深：容量约为60-90ml,可穿刺证实。 105③骨盆直肠窝脓肿：显著特点：全身感染症状非常明显而局部症状不显著！！原因：位置较深，空间较大多由肛腺脓肿或坐骨肛管间隙脓肿向上穿破肛提肌进入骨盆宜肠间隙引起也可由直肠炎、直肠溃疡、直肠外伤引起。 1061.临床表现a）全身中毒症状：早期就有，如发热、寒战、全身疲倦不适。b）局部表现：直肠坠胀感，便意不尽，排便时尤感不适，常伴排尿困难。c）宜肠指诊：直肠壁上触及肿块隆起，有压痛和波动感。2.诊断主要依靠：穿刺抽脓必要时：肛管超声或CT证实。3.治疗非手术治疗：①联合应用抗生素②温水坐浴③局部理疗④口服缓泻剂或石蜡油以减轻排便时疼痛手术治疗 107诊断一旦明确手术切开引流。术式因类型而不同。①肛门周围脓肿：a）麻醉方式：局麻b）切开部位：波动最明显处c）切口方向：作与肛门呈放射状切口，d）是否填塞：无需填塞，以保证引流通畅；②坐骨肛管间隙脓肿：a）麻醉方式：腰麻或舐管麻醉b）切开部位：在压痛明显处先做穿刺抽脓c）切口方向：距离肛缘3-5cm作平行于肛缘的弧形切口，用手指探查脓腔。d）应置管或放置油纱布条引流。注意！！切口距离肛缘3-5cm,以免损伤括约肌。坐骨宜肠窝脓肿示意图③骨盆直肠间隙脓肿：a）麻醉方式：腰麻或全麻b）切开部位：因脓肿来源不同而不同脓肿向肠腔突出：肛镜下相应部位直肠壁切开引流。注意：不能经坐骨直肠间隙引流，否则易出现肛门括约肌外髅！源于经括约肌肛屡感染者：与坐骨肛管间隙脓肿相同，切口稍偏肛门后外侧.注意：不能经直肠壁切开，否则易导致难以治疗的肛管括约肌上疹! 1083.其他部位的脓肿（1）如位置较低：肛周皮肤直接切开引流： 109(2)如位置较高：肛镜下切开直肠壁引流。切开直肠壁引流 110币:要表格：几种肛周脓肿的鉴别!临床表现手术治疗疼痛性质全身中毒局部体征麻醉方式切口部位切口:肛门周围脓肿持续性跳动性疼痛不明显病变处明显红肿，有硬结局麻波动最明显处放射）坐骨肛管间隙脓肿持续性胀痛，逐渐加重，继而为持续性跳痛明显肛门患侧红肿，双臀不对称腰麻或舐管麻醉距离肛缘3-5cm压痛明显平行缘的弧形-骨盆直肠间隙脓肿局部症状轻非常明显，早期就有不显著；直肠壁上触及肿块隆起腰麻或全麻因脓肿来源不同而不同四、肛屡 1111.概念肛屡是与肛周皮肤相通的肉芽肿性管道，由内口、痿管、外口三部分组成。①内口：常位于直肠下部或肛管，多为1个；②外口：位于肛周皮肤上，可为1个或多个，经久不愈。多为化脓性感染所致，少数为结核性。重要：肛疹的分类（补充：七版教材P504）nfid-推卖♦与C2XM）关写分SI管括"Lt星4KHL«YHmK»四型肛髅示意图 1121.肛管括约肌间型（70%）肛管周围脓肿2.经肛管括约肌型（25%）坐骨肛管间隙脓肿3.肛管括约肌上型（4%）4.肛管括约肌外型（1%）骨盆直肠间隙脓肿合并坐骨肛管间隙脓肿 1131.肛管括约肌间型（70%2.经肛管括约肌型（25%）3.肛管括约肌上型（4%）4.1.管括约肌外型（1%）如何理解骨盆直肠间隙脓肿？1.脓肿向肠腔突出：不能经坐骨直肠间隙引流，否则易出现肛门括约肌外疹！2.源于经括约肌肛瘦感染者：注意：不能经直肠壁切开，否则易导致能以治疗的肛管括约肌上瘦!3.主要症状①主要症状：瘦外口流出少量脓性、血性、粘液性分泌物。②粪便和气体排出：高位肛瘗（不受括约肌控制）③肛门部潮湿、瘙痒：分泌物刺激④疼痛伴发热等全身感染症状：外口愈合、疹管中有脓肿形成时。上述症状反复发作是瘦管的临床特点。4.诊断视诊在肛门周围发现有疹外口，并不断有少量脓性分泌物排出直肠指诊可扪到条索状屡管瘦管造影可发现有瘦管的存在即可作出诊断。补充：Goodsall规律（七版教材P504）在肛门中点划一横线：①若肛屡外口在此线前方，屡管常是直型，内口位于附近的肛窦上；②若外口在横线后方，屡管常呈弯型，内口多在肛管后正中处。 1141.治疗肛瘦不能自愈，必须手术治疗。(1)堵塞法：适用于单纯性肛瘦。治愈率低，25队(2)手术治疗原则：将痿管切开，形成敞开的创面，促使愈合。关键：尽量减少肛门括约肌的损伤，防止肛门失禁，同时避免疫的复发。A.瘦管切开术8.挂线疗法C.肛髅切除术A.瘗管切开术将屡管全部切口开放，形成敞开的创面，促使愈合。适用于：低位肛屡。原因：屡管在外括约肌深部以下，切开后不会导致肛门失禁。B.挂线疗法适用于：距肛门3-5cm内，有内外□低位或高位单纯性肛瘦也可作为复杂性股屡切开、切除的辅助治疗优点：不会造成肛门失禁。C.肛疹切除术切开屡管，并将屡管壁全部切除至健康组织，创面不予缝合。适用于：低位单纯性肛屡。五、痔9.概念痔是直肠黏膜下和肛管皮肤下直肠静脉丛瘀血、扩张和屈曲而形成的柔软静脉团，并因此而引起出血、栓出。 115最常见的肛肠疾病。痔依据位置（与齿状线关系）可分为内痔、外痔、混合痔。补充基础知识①直肠上静脉丛，位于齿线以上的直肠粘膜下层内，扩张形成内痔。该静脉丛汇成分支后穿过直肠壁，集脉，经肠系膜下静脉注入门静脉；②直肠下静脉丛位于齿线以下的肛管皮肤下层，是外痔的发生部位。最新的定义（七版教材P506）内痔：肛垫的支持结构、静脉丛及动静脉吻合支发生病理性改变或移位。外痔：齿状线远侧皮下静脉从的病理性扩张或血栓形成。混合痔：内痔通过丰富的静脉丛吻合支和相应部位的外痔相互融合形成混合痔。肛垫：直肠、肛管结合处，亦称直肠肛管移行区（痔区）。为一环状1.5cm宽的海绵状组织带，富含血管及平滑肌纤维相混合的纤维肌性组织（Treitz肌）。肛垫似一胶垫协助括约肌封闭肛门。8主要症状一、内痔主要临床症状：出血和脱出。①出血：无痛性间歇性便后排出鲜血。②痔块脱出：注意与直肠脱垂鉴别。问题：内痔为什么不疼？内痔的分度（重要！P507简化记忆法）I度：便时带血，无痔脱出；II度：常有便血，排便脱出；HI度：偶有便血，脱出能还；IV度：偶有便血，不能还纳。二、外痔主要临床表现：肛门不适、潮湿不洁，有时有瘙痒。剧痛：发生血栓形成及皮下血肿时。 116问题：外痔为什么疼？三、混合痔内痔和外痔的症状同时存在。逐渐加重，呈环状脱出肛门外，梅花状，称为环状痔。脱出痔块被痉挛的括约肌嵌顿，称为嵌顿性痔或绞窄痔。8诊断主要靠肛门直肠检查。需与直肠癌、直肠息肉、宜肠脱垂等疾病相鉴别9治疗三大治疗原则（重要！！）：①无症状的无需治疗！②有症状的痔重在减轻或消除症状而非根治！③以保守治疗为主！治疗方法一、一般疗法调整饮食、坐浴等一般疗法；硬化剂注射、红外线凝固疗法，适用于：I、II度内痔。二、主要疗法胶圈套扎疗法：1、II、in度内痔。痔动脉结扎术：n-w度内痔。三、手术疗法适应症：只限于保守治疗失败或不适宜保守治疗者。①痔单纯切除术：n、in度内痔和混合痔、嵌顿痔。②血栓外痔剥离术：血栓性外痔。 117③吻合器痔固定术：川-IV度内痔。第二十一单元消化道大出血【字体:大中小】【打印】重要的基本概念！•上消化道：包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道。（Treitz韧带以上）•下消化道：Treitz韧带以下。第一节上消化道大出血（重中之中！）一、上消化道出血的主要病因（极其重要，必须记住！）1.胃十二指肠溃疡2.门静脉高压症3.出血性/糜烂性胃炎4.胃癌5.胆道出血记忆口诀：杨门烂，挨单刀!1.胃、十二指肠溃疡•最常见的原因，约占40%〜50%,其中3/4是十二指肠溃疡。•部位：一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。多数为动脉出血。 118为什么胃十二指肠溃疡会引起大出血？答：①慢性溃疡伴有大量瘢痕组织，出血的动脉裂口缺乏收缩能力，引起不能自止的出血。②年龄＞50,伴有小动脉壁硬化，出血不易自止。③阿司匹林等药物引起的溃疡，可促进胃酸分泌增加和导致胃黏膜屏障损害，引起急性溃疡形成或使已有的溃疡活动化，导致大出血。④吻合口溃疡：50冬会发生大出血。1.门脉高压症•约占20%。•为什么大出血？•答：门脉高压症多伴有食管下段和胃底黏膜下层的静脉曲张。黏膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物损伤或反流胃液腐蚀导致出血。 1191.出血性/糜烂性胃炎•约占20%（8年制教材的表述）。也叫应激性胃炎。•原因：多与休克、严重感染、严重烧伤（Curling溃疡）、严重脑外伤（Cushing溃疡）或大手术有关。•为什么大出血？•答：出现多发胃黏膜糜烂，底部常有活动性出血和血块。2.胃癌•占2-4%•为什么大出血？•答：由于癌组织缺血性坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管而引起大 120出血。5.胆道出血•典型症状：三联症（胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血）♦为什么大出血？,答：①最常见的原因：胆道感染、肝外伤。②其他原因：肝胆肿瘤、肝血管瘤、胆管结石压迫、手术损伤。③结果：血管与胆道相通，血液涌入胆道，再进入十二指肠，统称胆道出血。二、临床表现•最重要的一个判断！•上消大出血临床表现首先取决于出血的速度和出血量的多少，•部位高低是其次的。（1）便血是一定的，有无呕血看出血量。①出血量少：便血。（血液在胃内不引起恶心、呕吐，自下排出） 121②出血急、量很大，呕血。（幽门以上的自不必说；幽门以下的也可反流到胃，引起呕血）（2）呕血/便血的颜色，也看出血量。出血量小大呕血颜色咖啡色或黑褐色暗红色、鲜红色原因血液在胃内滞留时间较长，经胃酸充分作用，形成正铁血红素胃内滞留时间短便血颜色柏油样或紫黑色。暗红，甚至相当鲜红。原因肠液作用，正铁血红素变成硫化铁肠蠕动亢进5个方面的临床表现1.呕血与黑粪2.失血性周围循环衰竭3.贫血和血象变化4.发热5.氮质血症1.呕血与黑粪： 上消化道出血的特征性表现。1.黑粪均有。•黑粪呈柏油样，粘稠而发亮，当出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至鲜红色。2.呕血可有亦可无。•幽门以上：常伴有呕血。若出血量较少、速度慢亦可无呕血。•幽门以下：如血量大、速度快，可因血反流入胃腔引起恶心、呕吐而表现为呕血。•呕血多棕褐色呈咖啡渣样，如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块。2.失血性周围循环衰竭：•急性大量失血，循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。•一般表现：为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。•严重者：呈休克状态。3.贫血和血象变化：•均有失血性贫血，•血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞压积下降，但在出血的早期可无明显变化。在出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一•般需经3〜4h以上才出现贫血，出血后24〜72h血液稀释到最大限度。①红细胞：急性出血患者为正细胞正色素性贫血，在出血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血；慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。②白细胞：上消化道大量出血2〜5h,白细胞计数升达（10〜20）X109g/L,血止后2〜3天恢复正常。 122③血小板计数：1小时后开始升高。④网织红：出血24h内增高，至出血后4〜7天可高达5%〜15%,以后逐渐降至正常。如出血未止，网织红细胞可持续升高。4.发热:•可出现低热，持续3〜5天降至正常。•原因：可能与周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍等因素有关。5.氮质血症：•原因：大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠源性氮质血症。•表现：一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约24〜48h达高峰，大多不超出14.3mmol/L(40mg/dl),3~4日后降至正常。小结：一组重要数据！失血量(ml)结果50-100黑粪症800以上出现低血压的症状和体征1000便血三、诊断(其实质是鉴别诊断)临床分析思路1按部位分析不同的部位，不同的特点部位常见原因出血量主要出血方式非手术疗法食管和胃底曲张静脉破裂(2)500-1000呕血短期反复出血胃十二指肠球部溃疡、出血性胃炎、胃癌(1,3,4)<500呕血、黑便多可止血、日后复发球部以下胆道出血(5)200-300黑便暂时止血、周期发作临床分析思路2按病史分析病史诊断规律性上腹痛，服用抑酸剂可缓解上腹疼痛，经内镜或X线证实溃疡存在消化性溃疡(1)大量酗酒、肝炎、血吸虫病史，内镜或X线证实食管静脉曲张门静脉高压(2)进行性体重下降，厌食消化道肿瘤(4)服用非俗体或激素类药物、同时存在严重创伤、大手术、严重感染、休克等出血性胃炎(3)主要辅助检查手段(1)内镜检查 123(2)三腔两囊管检查(3)X线钢餐检查(4)血管造影1.内镜检查(纤维胃镜、十二指肠镜) 是上消化道出血的首选检查方法。•要求患者没有严重的并发疾病，血流动力学相对稳定。2.三腔两囊管检查•胃囊和食管囊充气后，洗净胃内存血，如果没有再出血，则可以认定是门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血。•如果有呢？胃溃疡出血。3.X线银餐检查•上消化道急性大出血时一般不宜行领餐检查，出血停止后36-48小时为明确诊断也可采用。①适用于：较大的病变如食管曲张静脉和大的溃疡或胃癌。②不足：对胃底的曲张静脉、较小的胃溃疡血管发育异常等可能漏诊。4.血管造影•经股动脉行选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影，从造影剂溢出部位来明确诊断。•适应症：限于正在出血且出血量大于每分钟0.5ml的病例。四、治疗总则•对急性上消化道大出血病人应首先进行输血、止血、补液等初步处理，以争取时间明确病因。•原则：对任何内科止血治疗无效的急性上消化道大出血病人均应剖腹探查、手术止血。(-)胃十二指肠溃疡大出血1.药物引起，急性溃疡：停用药物，初步处理，出血自止。2.30岁以下，急性溃疡：初步处理，出血可自止。3.50岁以上，或病史较长，慢性溃疡：初步处理后尽早手术。①首选胃大部切除。②十二指肠低位溃疡：缝合溃疡面，结扎动脉，旷置溃疡，再行胃大部切除(强行切除会伤及胆总管和胰头)。③吻合口溃疡：切除胃空肠吻合口，再次行胃空肠吻合术，同时行迷走神经切断术。•重要：一定要探查原十二指肠残端，如太长，应该再次切除原残端，才能有持久疗效。(二)门静脉高压症•视肝功能情况来决定处理方法。①肝功能差：三腔两囊管压迫止血、纤维内镜硬化剂注射或颈静脉肝内门体分流术(TIPSS).②肝功能好：积极手术治疗。•常用术式：贲门周围血管离断术。 124•完全离断反常血流，即刻止血效果确切。（三）出血/糜烂性胃炎•先内科治疗：大剂量生长抑素和强力抑酸药以及胃黏膜保护剂治疗。•如仍不能止血：胃大部切除或选择性迷走神经切断术+幽门成形术。（四）胃癌出血•一旦确诊，尽早手术。•应根据全身及局部情况行根治性胃大部切除或全胃切除术。（五）胆道出血1.胆道出血量一般不大，多经抗炎、止血药物治疗而自止。2.如反复大量出血：首先进行超选择性肝动脉造影，明确病变性质，同时进行拴塞止血。3.如仍无效：积极手术。①如果出血量大，在出血期手术便于术中确定出血部位和性质。②术中胆道镜可帮助明确出血部位。确定出血部位后，可行肝叶切除术或肝动脉分支结扎术。部位不明的上消化道大出血的处理•内科初步治疗无效时应早期剖腹探查。•探查顺序：①胃和十二指肠：溃疡？肿瘤？②肝硬化/脾肿大？同时注意胆囊和胆总管情况：胆道出血？③切开胃结肠韧带，探查胃和十二指肠球部的后壁。④贲门附近和胃底部：静脉曲张？⑤空肠：肿瘤？血管瘤？结核性溃疡？⑥切开胃壁探查。（切口不宜太小，需要时可长达10cm以上，以便直视下检查所有部位）⑦手指通过幽门，必要时纵行切开幽门：球部后壁靠近胰头部位是否有溃疡？小结不同的部位，不同的特点部位常见原因出血量主要出血方式非手术疗法食管和胃底曲张静脉破裂（2）500-1000呕血短期反复出血胃十二指肠球部溃疡、出血性胃炎、胃癌（1,3,4）<500呕血、黑便多可止血、日后复发球部以下胆道出血（5）200-300黑便暂时止血、周期发作第二节下消化道出血（一）小肠出血1.病因：•①血管发育异常：直径3〜15mm的血管病变可发生在胃、十二指肠、小肠和结肠； 125•②憩室：当小动脉破入憩室时，引起憩室出血；•③良性肿瘤。1.辅助检查・选择性肠系膜上动脉造影、CT及术中内镜检查，可能对小肠出血病变做出定位诊断。2.治疗•初步处理同上消化道出血。•对发育异常者，可选用内镜治疗、动脉栓塞或手术切除。 憩室和肿瘤出血则宜选择手术切除术。（-）结肠直肠出血1.病因•最常见的病因是癌和血管发育异常，•其次为憩室病。2.临床表现：结肠直肠出血可能突然发生，通常表现为鲜血便，可伴血块或栗色血液。右半结肠的小量出血也可有黑粪征。3.辅助检查•如果持续活动性出血，肠系膜动脉造影检查，常可发现出血来自结肠憩室，或其他出血性疾病，也可同时行靶血管栓塞治疗。•当结肠有活动性出血时，影响结肠镜的视野，因此内镜检查无诊断价值。4.治疗•初期处理包括输注平衡盐溶液及用血浆代用品，必要时输浓缩红细胞。•选择性动脉插管滴注血管加压素，或栓塞靶血管有止血效果。•经内镜电凝可治疗血管发育异常。•与上消化道出血不同，下消化道出血需手术治疗的达15%,急诊病人死亡率仅5%。第二十二单元结核性腹膜炎【字体：大中小】【打印】一、病因和发病机制：结核菌感染腹膜；感染途径：直接蔓延为主（肠系膜，输卵管，肠结核），少数血行播散。二、病理改变1.粘连型（最多见）纤维组织增生，腹膜增厚，肠梗阻。2.渗出型纤维蛋白渗出，腹腔积液形成。3.干酪型脏器粘连，干酪样坏死，肠掇。三、临床表现起病慢，早期症状轻，有时无明显症状。 126（一）全身症状结核中毒症状：发热，盗汗；营养不良，消瘦，水肿贫血。（-）腹痛全腹，脐周或下腹部。原因：①腹膜炎；②活动性肠结核，肠系膜淋巴结结核；③并发肠梗阻；④干酪样步灶破溃。（三）腹腔积液：少量至中等量，渗出液。（四）腹壁柔韧感：特征性体征。（五）腹部肿块：多并发肠梗阻。（六）其他：腹泻，便秘，肝大。重要知识点：腹腔渗出液和漏出液的鉴别时.■倒■Mt.Ml.**an.am.aw馋.ara<1.Olt41.0埠王口.■・aim<•><♦>.■■■定■“・•他适・■”效«109mde>500>cl^l7^・■力量■■・0以中■■力t・■隼”C-1IwawwB\IMfctad\LDW>2MIV记忆规律从本质上讲，渗出液与炎症有关，所以能找到细菌，细胞分类以中性粒细胞为主，蛋白和各种酶的含量高,以就能自凝，比重高，所认就混浊/脓性/乳糜含量减少（消耗）。所有涉及数据的选项，漏出液一律为小于号，渗出液一律为大于号。四、实验室和其他检查1.血象：贫血；血沉加快；PPD（+）.2.腹腔积液：草黄色渗出液，腺首脱氨能增高。3.腹部超声：腹腔积液，肠管粘连。4.X线检查：肠粘连，肠结核等。5.腹腔镜（金标准），但腹膜有广泛粘连者禁忌。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断1.青壮年，有结核病史，伴其他器官结核病证据。2.不明原因发热2周以上，伴腹痛、腹胀、腹腔积液、腹部肿块，腹壁柔韧感。3.腹腔积液为渗出性，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性。4.肠粘连，PPD强阳性。5.腹腔镜+活检可确诊。 1271.抗结核治疗有效。（-）鉴别诊断1.腹腔积液的鉴别。2.腹部包块的鉴别（腹部肿瘤、Crohn病）。3.发热的鉴别。4.急性腹痛的鉴别（肠梗阻、外科急腹症等）。六、治疗原则早诊断，早治疗，早期、合理、全程化疗，防治并发症。1.注意休息，加强营养。2.抗结核化疗：短程化疗6〜9个月，三联/四联；注意：①延长疗程；②加强联合。3.可适当放腹腔枳液以减轻症状。4.对症，解痉，补液。5.手术适应证：并发肠梗阻（急性，完全性）：穿孔；大出血：肠疹；急腹症不能鉴别时。第二十三单元急性化脓性腹膜炎【字体：大中小】【打印】一、急性化脓性腹膜炎（一）腹膜的解剖与生理（重要！）1.壁腹膜：贴于腹壁、横膈脏面和盆壁内面；主要受体神经支配，对痛觉敏感，定位准确。是腹膜刺激征的解剖原因所在。2.脏腹膜：覆盖于内脏表面，成为浆膜层；受自主神经支配，对牵拉、炎症、压迫等刺激敏感，性质为钝痛，定位较差，重刺激时引起心率变慢、血压下降和肠麻痹。腹膜的重要功能：双向半透性膜，能分泌功能性物质。A.生理状态：渗出少量液体，内含：淋巴细胞、巨噬细胞等。8.急性炎症时：分泌大量渗出液，稀释毒素，减少刺激。其中的巨噬细胞能吞噬细菌、异物和破碎组织；纤维蛋白沉积在病变周围，发生粘连，以免感染扩散并修复受损组织，但也造成广泛粘连，导致肠梗阻。 128c.严重腹膜炎时：腹膜吸收大量毒性物质，导致感染性休克。（二）原发性和继发性腹膜炎病因及常见致病菌1.病因①继发性腹膜炎：主要是胃肠道常驻菌群，以大肠杆菌最多见；其次为厌氧拟杆菌等。一般都是混合性感染，毒性较强。②原发性腹膜炎：溶血性链球菌、肺炎双球菌或大肠杆菌。急性腹膜炎绝大多数为继发性。外科临床工作中所遇到的一般均为继发性腹膜炎。①继发性腹膜炎：最常见。芥神。介”的淮胃版道、Utt.①演蜷我念他94L苒丸是化学竹刺激.棠发蜡染心成化脓性腹股炎；②211别宣炎,胆宣甲坏死野孔।胆汁代腹股炎।③外仿造成版件、肠就破炎；腹舲污染遇入后崩.an・见炎、女tri始裾r；化必件胳染，才仃旧前的净出液在■腔内II.腹腔内脏器炎症扩散：川.腹部手术中的腹腔污染：IV.腹前后壁的严重感染。I.空腔脏器穿孔、外伤引起的腹曳或内脏破裂：最常见的原因.②原发性腹膜炎细菌进入腹腔的途径：I.血行播散：婴儿和儿童的原发性腹膜炎多经血行播散。例如:肺炎双球菌经呼吸道播散到腹膜腔。II.上行性感染：来自女性生殖道炎的细菌经输卵管直接向上扩散到腹腔补充知识：男性腹膜腔是封闭的；而女性的腹膜腔经输卵管、子宫、阴道与体外相通。ni.直接扩散：泌尿系感染，细菌通过腹膜层直接扩散到腹膜腔。w.透壁性感染：正常情况下，肠腔内细菌不能通过肠壁。而肾病等机体抵抗力低下时，肠腔内细菌有可能通过肠壁进入腹膜腔。（三）病理生理（1）腹膜受到病理性刺激后，即发生炎性反应，炎性反应的程度和所受刺激的强弱有关。①溃疡病急性穿孔：胃液对腹膜的刺激极为强烈，即刻发生：化学性腹膜炎。②胆汁溢出至腹腔所产生的腹膜炎：又称胆汁性腹膜炎，胆汁接近中性，pH为6.0〜8.8,但胆汁中的某些胆盐成分有较强的毒性，对腹膜下的微血管刺激作用很强，造成更多的渗出，胆汁性腹膜炎容易并发厌氧菌的感染。③腹腔内出血，因血液为中性，对腹膜的刺激性较轻，腹膜的间皮细胞含有纤维蛋白溶酶原激活因子,使腹腔内积血不易凝固。如出血停止。则积血逐渐被腹腔渗出液稀释，刺激性更为减弱。但血红蛋白可干扰机体的免疫反应，影响对细菌的清除，故容易继发感染。（2）急性腹膜炎有大量液体渗出，引起脱水和电解质紊乱，最终导致休克。（3）渗出液中含有大量的白细胞和吞噬细胞，以及多种生物活性物质和细胞因子：阻断三段酸循环,导致细胞缺氧窒息，造成多器官衰竭和死亡。（4）白细胞不断死亡，腹膜及内脏浆膜面间皮细胞的损伤和脱落，纤维蛋白的沉积和凝聚，渗出液逐渐由清亮而变为浑浊，最后成为脓性。 129结局：急性腹膜炎可以发展为弥漫性化脓性腹膜炎；也可由肠管和大网膜包裹及纤维素粘连而限局化,或者逐渐吸收而自愈，或者形成脓肿。弥漫性腹膜炎多合并麻痹性肠梗阻，除了肠管脏层腹膜发生充血和水肿影响其蠕动功能外，内脏神经反射的抑制，水电平衡紊乱，特别是低钾，以及消化道激素的分泌失调也均和麻痹性肠梗阻的发生有关。（四）临床表现和诊断症状因病因不同而不同：①空腔脏器破裂穿孔引起：症状突然出现；②阑尾炎、胆囊炎：先有原发病灶症状，以后逐渐出现腹膜炎症状。（1）临床症状1）腹痛：最主要的临床表现。一般都很剧烈，难以忍受，呈持续性。①化学性腹膜炎所致之腹痛：最为剧烈。②腹腔出血所致之腹痛：最轻。③急性阑尾炎合并腹膜炎后：腹痛比原来更重。腹痛的范围：可局限于一处或弥漫至全腹，即使是弥漫性腹膜炎，也是先由原发病灶处开始，虽扩散至全腹，仍以原发病灶处腹痛最剧。为什么腹膜炎的疼痛特别剧烈？因为腹膜受躯体神经支配。2）恶心和呕吐：呕吐物多为胃内容物；发生麻痹性肠梗阻时：吐出黄绿色胆汁，甚至棕褐色粪水样内容物。为什么腹膜炎会导致呕吐？先是由于膈肌中心部分的腹膜受到刺激，反射性引起呕吐；后是因为感染中毒导致肠麻痹，从而导致呕吐。3）体温、脉搏：变化与病情轻重有关。体温与脉搏逐渐升高；如果脉搏快而体温反而下降：病情恶化的征象之一。4）感染中毒症状：高热、脉速、呼吸浅快、大汗、口干。进一步发展：面色苍白、虚弱、眼窝凹陷、皮肤干燥、四肢发凉、口唇发纳、脉细微弱、神志恍惚等,表明已出现：重度缺水、代酸及休克。（2）体格检查1）一般情况：急性病容，常伴呻吟，静卧不敢活动，喜屈曲下肢。体温逐渐上升，脉搏增快，多在90次/分以上。2）腹部体征：①视诊：腹胀，腹式呼吸减弱甚至消失。②触诊：标志性体征：腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。一般在原发病灶部位的压痛和腹肌紧张更为剧烈。腹胀加重是病情恶化的一项重要标志o化学性腹膜炎引起的强烈刺激，可因腹肌高度紧张或强直，而表现为板状腹。注意：老人、儿童或极度衰弱病人腹肌紧张可以不明显。3）叩诊：A.出现胃肠胀气时，可叩出鼓音。B.腹腔渗出液较多时可叩出移动性浊音。C.肝浊音区缩小或消失，说明腹腔内有游离气体。④听诊：多有肠鸣音减弱，肠麻痹时可完全消失。4）直肠指检：以下腹部表现为主的腹膜炎怀疑盆腔脏器有原发病灶时，指诊有压痛。 130直肠前窝饱满或触痛：盆腔已有感染或形成盆腔脓肿。（3）辅助检查：①实验室检查：白细胞计数一般均升高，常在14X109/L以上。危重者白细胞计数可以不升高，但白细胞分类中性粒细胞的比例增高，多在0.85以上，可含有中毒颗粒。②腹部立位平片：A.小肠普遍胀气并有多个小液平面：肠麻痹。B.膈下游离气体：胃肠穿孔。③B超引导下腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗：根据抽出液的性质来判断病因：A.草绿色透明腹水结核B.黄色、浑浊、含胆汁、无臭味胃十二指肠穿孔C.含食物残渣饱食后穿孔D.血性、胰淀粉醐含量高急性重症胰腺炎E.稀薄、脓性，略有臭味急性阑尾炎穿孔F.血性、臭味重绞窄性肠梗阻G.不凝血腹腔内出血（五）治疗（1）非手术治疗适应症：①病情较轻，②病程较长超过24小时，且腹部体征已减轻或有减轻趋势者，③伴有严重心肺等脏器疾病不能耐受手术者。1）体位（重要！）：一般取半卧位：①促使腹腔内渗出液流向盆腔，减少吸收和减轻中毒症状，有利于局限和引流：②促使腹内脏器下移、腹肌松弛，减轻因腹胀挤压膈肌而影响呼吸和循环。休克病人为平卧位或头、躯F和下肢各抬高20度的体位。2）禁食、水，胃肠减压。3）纠正水、电解质紊乱：静脉及时补充液体，并急查血电解质和血气，纠正水、电解质及酸碱失衡。详细记录尿量。有休克时先积极治疗休克，必要时输血或血浆。4）抗生素：预防化学性腹膜炎继发感染，已合并感染者更为必要。感染较重者给予三代头抱菌素类抗生素。过去主张大剂量联合应用抗生素，现在认为单一广谱抗生素治疗效果可能更好。合理做法：根据腹腔培养的药敏结果选择抗生素。强调：抗生素治疗不能代替手术，有些病例单独通过手术就能治愈。5）补充热量和营养支持：6）镇静、止痛、吸氧：诊断不清或需观察的病人，暂不用止痛剂，以免掩盖病情。（2）手术适应证：①非手术治疗6-8小时后（不超过12小时），不缓解甚至加重；②原发病严重，如：消化道穿孔、胆囊坏疽、绞窄性肠梗阻等：③腹腔内炎症较重，大量积液，出血严重的肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现；④腹膜炎病因不明确，且无局限趋势。（3）手术方法：①切口选择： 131根据原发病灶的部位，采用相应的切口；诊断不明者，采用右旁正中切口：经腹直肌小切口，探查后，再根据需要向上或向下延长切口。②彻底清洁腹腔：开腹后立即将腹腔内脓液和渗出液尽量吸净，清除食物残渣、粪便和异物。清除腹腔内的脓苔、假膜和纤维蛋白分隔，以利引流。注意：关腹前不在腹腔内应用抗生素，以免造成严重粘连。③有大网膜包裹或浑浊液体积存处：通常是原发病灶的部位，明确后除非怀疑仍有其他病灶（如外伤），最好不要广泛探查，以免感染扩散或加重毒素吸收。原发病灶争取去除。④充分引流：如病灶充血严重和周围紧密粘连不易切除，或病人情况不能耐受时，则根据情况只做造瘦或修补，局部置管引流。处理原发病灶后：如果是局限性腹膜炎：应吸净渗液，不宜冲洗，如果是弥漫性腹膜炎：可用大量等渗盐水冲洗。腹腔感染不严重，原发病灶处理满意时，无需放置腹腔引流管。（注意：放置引流管不是常规！！）重要补充！！♦引流管的放置和拔出指征：♦放置指征：①坏死病灶未能彻底清除，或有大量坏死组织无法清除；②为预防胃肠道穿孔修补等术后渗漏；③手术部位有交多渗液或渗血；④已形成局限性脓肿。♦拔出指征：①引流量小于10ml/d；②非脓性；③无发热、腹胀。⑤术后处理：a.继续非手术治疗：禁食、胃肠减压、补液、抗生素、营养支持等。b.根据手术时脓液的细菌培养和药敏试验结果，选择有效抗生素。c.保证引流通畅。d.拔引流管。e.分期手术如结肠造口、胆囊造口、阑尾脓肿引流的病人，完全恢复后，根据情况行择期治愈性手术。二、腹腔脓肿（一）膈下脓肿脓液积聚在侧或两侧膈肌下与横结肠及其系膜的间隙内者，称为膈下脓肿。强调：几个重要知识点（1）为什么容易发生膈下脓肿？①病人平卧时膈下部位最低，急性腹膜炎时腹腔内的脓液积聚于此。②细菌可由门静脉和淋巴系统到达膈下。（2）膈下脓肿的位置：A.右膈下：十二指肠溃疡穿孔、胆囊及胆管化脓性感染、阑尾炎穿孔后形成的脓液；B.左膈下：胃穿孔、脾切除术后感染形成的脓液。1.诊断——临床表现： 132一般均在原发疾病的基础上或术后发生。病人可感到上腹部胀满不适，上腹部或下胸部隐痛，可牵涉肩背部或后腰部疼痛。如膈受刺激，病人可有频繁呃逆。出现胸膜反应时，病人觉胸痛、气短，并有咳嗽。膈下脓肿最重要的临床表现：原有的病情好转后又逐渐出现全身感染症状。体温再度升高，开始弛张热，渐变为稽留性高热脉搏增快，出汗，虚弱，一般情况明显恶化。查体：①上腹部有明显压痛及肌紧张者不足50%,可有饱满感，个别病人能触及边界不清的肿块。压痛常位于近中线的肋缘下或剑突下。②肝区可以有叩击痛，侧胸部或后腰部有时出现可凹性水肿，皮温升高。③听诊：患侧胸部下方呼吸音弱。肠鸣音正常或减弱。1.治疗1）全身治疗：输液、维持水、电解质平衡，必要时给予全胃肠外营养、胃肠减压。静点有效的广谱抗生素和抗厌氧菌药物。如曾穿刺获取细菌学资料，应根据药敏结果调整抗生素的应用。2）经皮穿刺置管引流术：主要方法。适应症：与体壁较靠近的、局限性、单房脓肿。在B超引导下穿刺，将脓肿尽可能吸净，并注入抗生素，可间隔数日反复进行。如脓肿位置较浅，可行经导丝插管留置引流，并经导管注入抗生素。3）切口引流术：目前已很少使用（七版教材最新表述）。术前应再次用B超定位，选择合适的切口，原则上采用腹膜外入路，以免污染游离腹腔或损伤肠管。两种切口:①经前腹壁肋缘下切口:较为安全。适用于肝右叶上、肝右叶下位置靠前及膈左下靠前的脓肿。②经后腰部切口:适用于肝右叶下、膈左下靠后的脓肿。注意避免误入胸腔。（二）盆腔脓肿下腹部及盆腔脏器的化脓性感染，如急性阑尾炎、急性输卵管炎，以及弥漫性腹膜炎或腹部手术后腹腔内有渗出，因体位原因，感染的液体易于向下流至盆腔各间隙，形成盆腔脓肿，是腹腔脓肿中较为常见的一种。盆腔腹膜面积小，吸收毒素能力低，因此盆腔脓肿时全身中毒症状较轻。1.诊断——临床表现：急性腹膜炎治疗过程中，出现体温升高，典型的直肠或膀胱刺激症状，里急后重，总有便意但排出不多，大便混有黏液，有排不尽感，尿频或排尿困难等，应想到本病。全身感染中毒症状较轻，可有发热、脉搏加快、倦怠等；腹部体征不明显：可以有下腹部深在压痛。直肠指诊常可触及向直肠内膨出的包块，有明显压痛。2.治疗：①盆腔炎症尚未形成脓肿时，应行枳极全身治疗，给予有效抗生素，辅以温热盐水灌肠和物理透热疗法，多可自行吸收消散。②脓肿较小也有自行吸收的可能性。③如脓肿较大，经一段抗感染治疗后收效不显著，应考虑手术引流。可经直肠内穿刺切开置管引流。已婚女性病人也可经后穹窿穿刺后切开引流。第二十四单元腹外疝【字体：大中小】【打印】前言： 133一个最关键的问题什么才是真正正确的复习思路?成功=正确的坚持！一、腹股沟疝分为斜疝和直疝两种。A.斜疝：疝囊经腹股沟管进入阴囊B.直疝：疝囊经直疝三角向前突出斜疝最多见，男性多于女性，右侧多于左侧。(-)腹股沟疝的发病机制及临床类型1.腹股沟斜疝的发病机制(1)先天性解剖异常：睾丸在胚胎早期位于腹膜后，在下降过程中形成鞘突，鞘突在发育过程中自行萎缩闭锁,如不闭锁，未闭的鞘突就成为先天性斜疝的疝囊。右侧睾丸下降略晚，故右侧腹股沟疝多见。(2)后天性腹壁薄弱或缺损①腹股沟区解剖缺损；②存在腹内压增高因素(如便秘、慢性咳嗽、前列腺增生、腹水等)；③腹横肌和腹内斜肌发育不全。 1340334-10后天性厘股沟斜疝2.腹股沟直疝的发病机制Hesselbach三角处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分薄。股沟直疝常见于年老体弱者病人站立时在腹股沟内侧端、耻骨结节上外方出现一半球形肿块，无疼痛和其他症状。平卧后多可自行消失，绝不进入阴囊，极少嵌顿疝内容物常为小肠或大网膜膀胱可进入疝囊，成为滑动性疝，手术时需注意(三)临床类型腹股沟疝分为斜疝和直疝根据还纳及血运状况又可分为(1)易复性疝(2)难复性疝(3)嵌顿性疝(4)绞窄性疝(1)易复性疝易复性斜疝肿块常在站立、行走、咳嗽等，腹压增加时出现，可降入阴囊。平卧、休息或用手可还纳。还纳后用手紧压腹股沟管深环，斜疝疝块不出现。（2）难复性疝 135临床表现除胀痛稍重外，主要是疝块不能完全还纳。内容物多为大网膜。盲肠、乙状结肠或膀胱下移成为疝囊壁的一部分，称滑动性疝，多见于右侧，亦属难复性疝,应避免在手术中被误切。（3）嵌顿性疝常发生在斜疝，腹压骤增是主要原因。临床表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛。疝块不能还纳，可有肠梗阻表现。A.内容物仅为肠壁的一部分，称为肠管壁疝（Richter疝）；易被忽视。B.的内容物是小肠憩室（通常是Meckel憩室），称Littre疝。嵌顿的肠管包括几个肠裸，或呈W形，称为逆行性嵌顿。（4）绞窄性疝嵌顿不及时解除，疝囊内的肠管及其系膜受压不断加重可使动脉血流减少以致完全阻断，而发生肠壁坏死。伴有肠梗阻。肠裨坏死穿孔时疝块压力骤减疼痛可减轻，故疼痛减轻但肿块仍存在者不可认为是病情好转。严重者可发生脓毒症。（二）直疝和斜疝鉴别诊断表2-5直疝和斜疝的临床表现斜疝直疝发病年龄突出途径疝块外形还纳疝块后压住内环精索与疝囊的关系疝囊颈与囊壁下动脉的关系嵌顿机会多见于儿童及青少年经腹股沟管突出椭圆或梨形，上部呈蒂柄状疝块不再突出精索在疝囊后方疝囊颈在腹壁下动脉外侧较多多见于老年由直疝三角突出半球形，基底较宽疝块仍可突出精索在疝囊前外方疝囊颈在腹壁下动脉内侧较少为什么直疝具有这些特点？突出于直疝三角一一基底较宽（不像斜疝是个管）——半球形（不会形成明显的蒂，所以也不会梨）——嵌顿机会当然少（因为基底宽）——压住内环，疝块仍能脱出（因为跟内环无关）——不进阴囊（因为跟精索无关）其他鉴别诊断①睾丸鞘膜积液②交通性鞘膜积液③精索鞘膜积液④隐睾⑤急性肠梗阻辜丸鞘膜枳液VS腹股沟疝睾丸鞘膜积液腹股沟疝肿块位置完全局恨在阴囊腹股沟区肿块上边界可清楚摸到触诊不清 136透光试验透光不透光睾丸触诊,可在肿块后方扪及实质感睾丸丸交通性鞘膜积液每日起床或活动后逐渐增大，平卧后逐渐缩小。透光试验阳性。精索鞘膜积液肿块较小，在腹股沟管内，牵动同侧睾丸可见肿块移动。隐睾肿块较小，挤压时可有特殊的肿痛感，同侧阴囊睾丸缺如。急性肠梗阻疝发生肠管嵌顿时可发生急性肠梗阻，病人较肥胖或疝块较小时注意：不要只关注肠梗阻,而忽略了疝的存在。（三）腹股沟疝的手术治疗手术方法可分为：1.传统的疝修补术手术基本原则：疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁所谓高位：解剖上应达到内环口，术中以腹膜外脂肪为标志。成人腹股沟疝病人，在疝囊高位结扎后需加强或修补薄弱的腹股沟管管壁，包括前壁及后壁,否则容易复发。回顾重耍解剖知识（腹股沟管的前壁和后壁）：前壁——皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，外侧1/3部分尚有腹内斜肌覆盖：后壁——腹膜和腹横筋膜，其内侧1/3有腹股沟镰。Ao修补前壁的方法：Ferguson法最常用。方法：在精索前方将腹内斜肌下缘与联合腱缝至腹股沟韧带上。适用于：腹横筋膜无显著缺损、腹股沟管后壁尚健全的病例。精索位置：原位。Bo修补后壁有四种方法（重点关注：精索的位置！）①Bassini法：提起精索，把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上，精索置于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间。临床应用最广。②Halsted法：与上述方法相似，但把腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合，精索移至皮下（更加前移）。③McVay法： 137在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上，适用于：后壁薄弱严重和股疝病人。④Shouldice法：（既加强内环，又修补后壁，双保险）加强内环：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后先将外下叶缝于内上页的深面，再将内上叶的边缘缝于器耻束上，以再造合适的内环。修补后壁：然后按Bassini法将腹内斜肌下缘和联合腔缝至腹股沟韧带深面。Shouldice法：既加强了内环，又修补了后壁，因此其术后复发率低。适用于较大的成人腹股沟斜疝和直疝。小结：5种疝修补术的关键考点目的方法适用于加强前壁Ferguson后壁较完好加强后壁Bassini应用最广泛Halsted与B类似，精索位置进一步前移McVay后壁严重薄弱+股疝Shouldice较大的成人腹股沟斜疝和直疝（复发率低）1.无张力疝修补术是指：利用人工高分子材料进行无张力修补①平片无张力疝修补术②疝环充填式无张力疝修补术③巨大补片加强内脏囊手术优点：术后疼痛轻、恢复快、复发率低缺点：人工材料存在排异和感染风险，价格较贵2.经腹腔镜疝修补术①经腹膜前法②完全经腹膜外法③经腹腔内法④单纯疝环缝合法优点：创伤小、疼痛轻、复发率低，并能检查双侧。缺点：技术要求高、需全麻、费用高。（四）嵌顿性疝和绞窄性疝的处理嵌顿疝原则上需紧急手术治疗，具备以下情况可试行手法复位：①嵌顿时间再3〜4小时以内，局部压痛不明显，无腹膜刺激征表现。②年老体弱或伴有其他较严重疾病而估计肠拌尚未绞窄坏死者。复位手法必须轻柔，复位后还需密切观察腹部情况，出现肠梗阻或腹膜炎表现及早剖腹探查。手术的关键：判断疝内容物的生命力，切勿把生命力可疑的肠管还纳腹腔。出现以下情况判定为肠管坏死。在解除压迫的前提下：1.肠管呈黑紫色 1381.失去光泽弹性2.刺激后无蠕动 1394.相应肠系膜内无动脉搏动在不能肯定肠管是否坏死时，可在其系膜根部注射0.25%〜0.5%普鲁卡因60〜80ml,在用温热等渗盐水覆盖肠管，或暂时送回腹腔，10〜20分钟后再行观察。如肠壁转为红色，肠蠕动或肠系膜动脉搏动恢复则证明肠管尚有活力。手术中注意事项T活力判断肠管活力①如嵌顿的肠拌较多，需警惕逆行嵌顿（如图），注意检查腹腔内的肠管是否坏死。②切勿把活力可疑的肠管放入腹腔。③术前麻醉可能使疝内容物自行还纳腹腔，此时需仔细检查腹腔内是否存在坏死肠管。必要时腹部切口探察。④凡施行肠切除吻合术的病人，因手术区污染，仅作高位结扎疝囊，不宜作疝修补术。 140阶段小结仅作单纯疝囊高位结扎，不需或避免修补术的3种情况:A.婴幼儿B.绞窄性斜疝C.施行肠切除吻合术二、股疝疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝称为股疝。 141股疝重要知识点汇总图经股环、股管、卵圈窝突出一上下两口、前后内外4级上一股环下一卵WI富前一股股沟韧带后——耻骨虢韧带内一腔隙韧带外股V（―）诊断要点多见于40岁以上女性。妊娠是腹内压增加的主要原因。股疝通常较小，常在腹股沟韧带以下、卵圆窝处表现为一半球形突起，平卧还纳内容物后，疝块有时不完全消失，且疝囊颈狭小，咳嗽冲击感也不明显；股疝易发生嵌顿，除局部疼痛外，常伴有急性肠梗阻。为什么股疝是腹外疝中最容易发生嵌顿的疝（60%）?1.股管几乎是垂直的，疝块在卵圆窝处向前转折时形成一锐角；2.股环较小，周围多坚韧的韧带。股疝一旦嵌顿，可迅速发展为绞窄性疝，应特别注意！（二）治疗股疝易嵌顿，确诊后应及时手术治疗。①常用McVay修补法，在处理疝囊后，于腹股沟韧带后方把腹股沟韧带、腔隙韧带和耻骨肌筋膜缝合在一起，借以关闭股环。②利用人工材料进行成形手术，封闭股环。第二十六单元腹部损伤【字体:大中小】【打印】一、概论（一）临床表现单纯腹壁损伤常见的表现：局限性腹壁肿胀、疼痛和压痛。严重者主要病理变化是：①腹腔内出血—实质器官或大血管损伤②腹膜炎—空腔脏器破裂1.实质性脏器破裂主要表现：内出血。肝、脾、胰、肾等实质器官或大血管损伤①面色苍白、脉率加快，严重时可脉搏微弱，血压不稳，甚至休克。②腹痛和腹膜刺激征：并不严重，除肝内胆管或胰腺损伤外。胆汁沾染腹膜，或是胰液溢入腹腔可出现明显的腹膜刺激征。 1422.空腔脏器破裂时主要表现：强烈的腹膜刺激征。胃肠道、胆道、膀胱等①腹膜刺激征：最突出。刺激最强：胃液、胆汁、胰液次之：肠液刺激最轻：血液②胃肠道症状：恶心、呕吐、便血、呕血等；③全身性感染症状。④气腹征。（二）腹部闭合性损伤的诊断要点与主要辅助诊断方法腹部损伤开放性损伤关键：是否为穿透伤？闭合性损伤关键：是否有内脏伤?腹部损伤诊断的总思路关键：是否有内脏损伤？步骤：①有无内脏损伤？②什么脏器受到损伤？③是否有多发性损伤？④诊断遇到困难怎么办？⑤有无内脏损伤？①为防止漏诊，必须做到：a）详细了解受伤史：时间、地点、伤情变化等。b）重视全身情况的观察：P、R、BP、T等。c）全面而有重点的体格检查：腹膜刺激征的程度和范围、移动性浊音、直肠指诊等、d）进行必要的实验室检查（注意：下述说法是错误的：血尿的程度越重，提示泌尿系统的伤情越重。）重要：下列情况之一者，应考虑有腹内脏器损伤。（1）早期出现休克征象者（尤其是出血性休克）。（2）有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等消化道症状者。（3）有明显腹膜刺激征者。（4）有气腹表现者。（5）腹部出现移动性浊音者。（6）有便血、呕血或尿血者。（7）直肠指检发现直肠前壁有压痛或波动感，或指套染血者。很好理解，考题容易，不用死记！②什么脏器受到损伤？A.有恶心、呕吐、便血、气腹者：胃肠道损伤； 143B.排尿困难、血尿、外阴或会阴牵涉痛：泌尿系脏器损伤；C.膈面腹膜刺激征，同侧肩部牵涉痛：上腹脏器损伤，尤以肝脾破裂多见；D.下位肋骨骨折：肝脾破裂可能：E.骨盆骨折：直肠、膀胱、尿道损伤可能。很好理解，不用死记！③是否有多发性损伤？四种情况(了解)：A.腹内某一脏器多处损伤；B.腹内多个脏器损伤；C.腹部以外还有合并伤；D.腹部以外损伤累及腹内脏器。关键是：提高诊治中的全局观点！④诊断遇到困难怎么办？I.其他辅助检查n.进行严密观察HI.剖腹探查(1)诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：是比较理想的辅助诊断措施，阳性率可达90%以上。抽到不凝血：提示实质性器官破裂。抽不到液体并不能完全排除内脏损伤的可能性，应继续观察，必要时重复穿刺或行腹腔灌洗术。(2)X线：膈下新月形阴影：胃肠道破裂腹膜后积气：腹膜后十二指肠或结直肠穿孔(3)B超：可探测某些实质性内脏的外形和大小，并测知腹腔内是否有积液，损伤所致肝、脾实质内血肿的存在和演变。(三)腹部闭合性损伤的治疗，急诊手术探查的指征、顺序1.治疗：对于已确诊或高度怀疑腹内脏器损伤者，处理原则是做好紧急手术前准备，力争早期手术。如合并其他损伤，应权衡轻重缓急，首先处理对生命威胁最大的损伤。最危急的病例，心肺复苏是压倒一切的任务。抗休克是治疗的重要措施，对严重出血性休克应在抗休克同时，迅速手术。2.急诊手术探查指征(1)腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者。(2)肠鸣音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者。(3)全身情况有恶化趋势，如出现口渴、烦躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升者。(4)红细胞计数进行性下降者。(5)血压由稳定转为不稳定甚至卜一降者。(6)胃肠道出血者。(7)积极救治休克而情况不见好转或继续恶化者。3.探查的顺序决定探查顺序时可以参考两点：①根据术前的诊断或判断，首先探查受伤的脏器：②凝血块集中的部位即是出血部位。如果没有腹腔内大出血，则应对腹腔脏器进行系统、有序的探查。探查次序:①先探查肝、脾等实质性器官，同时探查膈肌有无破裂。②接着从胃开始，逐段探直十二指肠第一段、空肠、回肠、大肠以及其系膜。 144③然后探查盆腔脏器，④再后则切开胃结肠韧带显露网膜囊，检查胃后壁和胰腺。⑤如属必要，最后还应切开后腹膜探查十二指肠二、三、四段。（四）腹部闭合性损伤非手术探查的指征、观察项目和要求（一）指征：①不能确定有无内脏损伤，需严密观察；②轻度单纯实质脏器损伤，生命体征平稳。（二）观察内容a）生命体征：脉率、呼吸、血压，每15-30分钟一次：b）腹部体征：腹膜刺激征的程度和范围是否改变，30分钟一次；c）血细胞情况：红细胞数、血红蛋白、血细胞比容等；d）必要时重复进行腹穿。（三）观察期间的要求：①不随便搬动伤者，以免加重伤情；②不注射镇痛剂，以免掩盖伤情；③不给饮食，以免万一有胃肠道穿孔而加重腹腔污染。补充：观察期间还应进行以下处理①积极补充血容量，并防治休克；②注射广谱抗生素以预防或治疗可能存在的腹内感染；③疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时，应进行胃肠减压。二、常见腹部脏器损伤（1）实质脏器损伤临床特点与治疗（脾、肝、胰腺）（2）空腔脏器损伤临床特点与治疗（小肠、结肠、宜肠）从命题人的角度复习：本部分严防病例分析题！例如:在什么情况下，应该如何处理？（一）实质脏器损伤1.脾破裂（1）临床表现：tZIWFMi・花层加阅边务分L乐品被发现即例at—收・③真性破裂：破损累及被膜。—临床所见的脾破裂85%为真性破裂。破裂部位：多位于脾上极或膈面。少数情况：如破裂部位在脏面，尤其是邻近脾门者，有撕裂脾蒂的可能，出血量很大，病人可迅速出现休克以致死亡。（2）治疗（6种情况）①无休克或休克易纠正，影像学证实裂伤局限、表浅，无合并伤者：严密观察下的非手术治疗。 145②观察发现继续出血或其他脏器损伤：立即手术。③彻底查明伤情，明确可能保留脾者：粘合止血、物理凝固止血、单纯缝合修补、脾动脉结扎、部分脾切除等。小结：尽量保留或部分保留脾组织，以避免OPSI（脾切除后凶险性感染）。OPSI：脾切除术后，尤其是婴幼儿，对感染的抵抗力减弱，可发生以肺炎球菌为主要病原菌的OPSI而致死。④脾中心部碎裂、脾门撕裂或有大量失活组织，高龄，多发伤情况严重者：迅速全脾切除术。为防止小儿日后发生OPSI：有主张将1/3脾组织切成薄片或小块，埋入大网膜囊内进行自体移植。成人无此必要：OPSI发生率甚低。⑤野战条件，或原先已呈病理性脾肿大：脾切除术。⑥脾被膜下破裂形成的血肿或少数真性破裂被网膜包裹形成的局限性血肿：脾切除术。（可因轻微外力等发生延迟性脾破裂）1.肝破裂（1）临床表现：与脾破裂相似：致伤因素、病理类型、临床表现，肝被膜下破裂也有转为真性破裂的可能。不同的是：①腹痛和腹膜刺激征较为明显。为什么？肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔。②可能出现黑便或呕血。为什么？肝破裂后血液有时可能通过胆管进入十二指肠。③中央型肝破裂更易发展为继发性肝脓肿。（2）治疗（6种情况）手术治疗的基本要求：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、建立通畅引流。①暂时控制出血，尽快查明伤情：用手指等阻断肝十二指肠韧带控制出血a）常温下：每次阻断＜20min；b）肝硬化等病理情况下：每次阻断＜15min。如阻断入肝血流后，仍大量出血，即应用：纱布填塞止血，并迅速剪开三角韧带和冠状韧带，以判明伤情，决定术式。避免过分牵拉肝脏，避免加深、撕裂伤口。②肝单纯缝合探明伤情后，对损伤的肝进行清创后，对出血点和断裂的胆管逐一结扎。裂口不深、出血不多、创缘整齐：清创后直接缝合。如属被膜下破裂：a）小血肿：不予处理；b）大血肿：张力高，切开被膜，清创、彻底止血、结扎断裂的胆管。③肝动脉结孔术适应症：裂口内有不易控制的动脉性出血。结扎部位的选择：a）肝总动脉：最安全，但止血效果有时不满意；b）左或右肝动脉：效果肯定，但术后肝功能可能波动；c）肝固有动脉：慎用，有一定危险。④肝切除术适应症：大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂，或肝组织挫伤严重的病人。 146原则：尽量多保留健康肝组织。因此：不宜用规则性肝叶切除术（创伤大），而应用清创式肝切除术（充分考虑肝解剖特点）。⑤纱布填塞法适应症：裂口较深，或肝组织已有大块缺损而止血不满意、又无条件进行较大手术的病人。目的：挽救病人生命。不到万不得已，避免采用此法。（原因：有继发感染或在抽出纱条的最后部分时引起再次出血的可能）⑥累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂的处理：特点：出血汹涌，有并发空气栓塞的可能，死亡率高达80%,处理十分困难。处理：a）扩大为胸腹联合切开，采用带蒂大网膜填塞后，用粗针线将肝破裂伤缝合、靠拢。b）若无效，则：全肝血流阻断（腹主动脉、肝门和肝上下端的下腔静脉）后，缝补静脉破裂口。1.胰腺损伤（1）临床表现：因其位置深而隐蔽，故容易漏诊，死亡率高达20双a）上腹部明显压痛和肌紧张（损伤后胰液积聚于网膜囊内所致）；b）肩部疼痛（膈肌受刺激）；c）弥漫性腹膜炎（外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔）。d）胰腺假性囊肿（如渗液局限在网膜内未及时处理，日久可形成假性囊肿）。注意：腹腔穿刺液和尿淀粉酶可升高，有一定诊断参考价值。但并非胰腺创伤特有，上消化道穿孔也可以：且胰腺损伤也可以淀粉酶不升高。（2）治疗目的：止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤。A.被膜完整局部引流即可。B.胰体部分断裂而主胰管未断缝合修补。C.胰颈、体、尾部严重挫伤或横断伤胰腺近端缝合、远端切除术。D.头部损伤结扎头端主胰管、缝闭头端腺体断端，并行远端与空肠Roux-Y吻合术。卜胰头损伤合并十二指肠破裂十二指肠憩室化手术。重点你下列情况之一者，两点注意：①一般不作胰头十二指肠切除术，只有在胰头严重毁损确实无法修复时才施行。②胰腺有强大的储备功能，不会发生内、外分泌功能不足，手术时不必过于谨慎。（二）空腔脏器损伤2.小肠破裂（1）临表：发生机会较高（占据中、下腹大部分空间），早期即可产生明显的腹膜炎，少数病人有气腹。注意：两个不能否定：①无气腹不能否定小肠穿孔的诊断；②无弥漫性腹膜炎也不能否定小肠穿孔的诊断。（裂口不大，或穿破后被食物渣等堵塞）（2）治疗主要术式：简单修补； 147出现以下情况，作部分小肠吻合术：①裂口较大，或裂口边缘部肠壁组织挫伤严重；②多处破裂；③大部分或完全断裂；④严重挫伤、血运障碍；⑤肠壁内或系膜缘有大血肿者；⑥肠系膜损伤影响肠壁血液循环者。1.结肠破裂（1）临表：发生率较小肠为低，腹膜炎出现得较晚，但较严重（因结肠内容物液体成分少而细菌含量多）。一部分结肠位于腹膜后，受伤后容易漏诊，常常导致严重的腹膜后感染。（2）治疗主要术式：先肠造口术或肠外置术处理，3-4周后病人情况好转时，自行关闭疹口。少数裂口小、腹腔污染轻、全身情况良好者：一期修补或一期切除吻合（限于右半结肠）。对比记忆：小肠破裂的主要术式是？简单修补。注意：不同于小肠破裂！！！原因：结肠壁薄，血供差、含菌量大。处理原则根本性的不同在于：更为积极。2.直肠损伤（1）临表：解剖学上的独特决定了其临表的独特。①损伤在腹膜反折之上：与结肠损伤一样，腹膜炎出现得较晚，但较严重：②损伤在腹膜反折之下：引起较严重的直肠周围感染，并不表现为腹膜炎，诊断易延误。体检：直肠指检可发现直肠内有出血，有时还可摸到直肠破裂口。腹膜外宣肠损伤的临表：①血液从肛门排出；②会阴部、舐尾部、臀部、大腿部的开放伤口有粪便溢出；③尿液中有粪便残渣；④尿液从肛门排除。（2）治疗上段破裂：剖腹修补，如严重，可切除后端端吻合，同时行乙状结肠双筒造口术，2-3个月后闭合造口；下段破裂：充分引流直肠周围间隙，并施行乙状结肠造口术。第二部分小结6个脏器，不同处理。注意脾、肝破裂临表的相同与不同注意小肠、结肠破裂临床表现和处理的不同直肠破裂：独特的解剖结构决定了不同的临床表现和处理方式。肝脾组织尽量多保留，而胰腺则不必过于谨慎。
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