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你对难辨梭菌感染知多少承德市中心医院急救中心程瑞年
11978年，人们首次发现，艰难梭菌是抗生素相关性腹泻的主要感染性原因。然而，自2000年出现艰难梭菌BI/NAP1/027流行菌株以来，艰难梭菌感染（CDI）的患病率增加，并且治疗效果变差。在美国，CDI的出院诊断数从2001年（≈148900例出院）至2005年（≈301200例出院），增加了1倍以上。CDI的发病率由2001年的4.5例/1000例成人出院，增至2010年的8.2例/1000例成人出院。CDI患者医疗费用较高，在美国，每年相关费用超过15亿美元。一、概述
2CDI既需要获得艰难梭菌，也需肠道微生物群存在破坏。艰难梭菌引起症状性感染的确切机制，尚不清楚。这种微生物是非侵袭性的，产生毒素是致病的关键（非产毒艰难梭菌菌株不引起腹泻）。毒素通过微管及细胞间紧密连接破坏上皮完整性，引起诸如IL-8等炎性介质的释放。这些作用促进结肠黏膜的炎性浸润、促进引起腹泻的液体转移，促进上皮坏死。二、发病机制
3抗生素破坏微生态，增加CDI危险，CDI相关的其他因素包括年龄较大、近期住院、住院时间较长、应用多种抗生素、抗生素疗程较长、质子泵抑制剂、化疗、慢性肾脏病及饲喂管。在此，我们将重点关注成人CDI的诊断与治疗，包括新的诊断与治疗模式。二、发病机制
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5单纯的实验室检查无法区分无症状性定植与临床有症状的感染。CDI的诊断要求存在以下两项条件：三、CDI的诊断存在腹泻（定义为24小时内不成形大便≥3次），或有肠梗阻或中毒性巨结肠的影像学证据；粪便中产毒艰难梭菌或其毒素检测结果阳性，或结肠镜或组织病理学结果证实有假膜性结肠炎。
6确诊CDI的金标准是：在有临床症状的患者粪便中检出产毒艰难梭菌，且结肠组织病理学显示有假膜。许多实验室仅在腹泻粪便样本中检测艰难梭菌。三、CDI的诊断
71.微生物检测四、艰难梭菌检测（1）检测粪便中产毒艰难梭菌的金标准是毒素生成培养。用特殊培养基对粪便标本，厌氧培养24-48小时。菌落选择及分类确认[通常采用某种抗原检测策略，包括乳胶凝集法、酶免疫测定（EIA），或实时聚合酶链反应（PCR）后,将分离菌株培养48小时，之后采用细胞毒试验（CCA）进行检测。
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102.毒物检测检测毒素A和（或）毒素B的金标准CCA，在粪便中直接检测或作为毒素生成培养的一部分，将粪便悬液的过滤物或培养上清液，接种到细胞培养中，24-48小时后评价致细胞病变效应。该试验可检出最少3pg的毒素，具有高度敏感性（0.94-1.0）和特异性（0.99），与抗血清联合应用时尤其如此。主要缺点是检测复杂，检测完成需要（一定）时间。检测毒素A和（或）毒素B的EIA的敏感性和特异性不一。重复检测不能提高敏感性。四、艰难梭菌检测
11考虑到一些毒素EIA试剂盒的敏感性并未达到最佳，以及采用一步法检测（NAAT）时无症状性定植的检出率增加，许多专家及指南提议采用多项试验进行快速诊断（多步骤策略）。五、CDI诊断的多步骤策略
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13治疗失败可能与宿主因素的复杂相互作用、细菌致病性，以及将治疗水平的药物转运至结肠的能力有关。六、CDI的治疗
141.病情严重程度标志六、CDI的治疗CDI的临床表现不一，从轻度腹泻至病情危及生命。已有人建立了预测复发、并发症及死亡率的规则。预测爆发性CDI危险的评分系统：年龄>70岁（2分）、白细胞（WBC）计数至少20000细胞/ml或≤2000/ml（1分），心力衰竭（7分）及弥漫性腹部压痛（6分）。高危患者评分≥6分。
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162.无症状携带者六、CDI的治疗特定人群中有10%-52%无症状的艰难梭菌携带者。无症状性定植不增加症状性CDI的危险。
173.停用诱发CDI的抗生素六、CDI的治疗人体肠道微生物群可防止病原体（包括艰难梭菌）的过度生长。各种抗生素均可破坏微生物群，不过盘尼西林、头孢菌素及克林霉素尤其与CDI的危险相关。奥尔森等评估了1982-1991年间的908例CDI患者，发现15%停用抗生素后症状缓解。无法停用促发疾病的抗生素与CDI复发相关。
184、比较甲硝唑与万古霉素六、CDI的治疗自1980年以来，甲硝唑与万古霉素一直是CDI的主要治疗。早期研究提示，口服甲硝唑与口服万古霉素疗效相当，耐受性及复发率相似。较新的数据提示，应用甲硝唑治疗重度或复杂性CDI时治疗失败率较高。与甲硝唑治疗失败相关的因素，包括年龄>60岁、发热、低蛋白血症、外周血白细胞增多、入住ICU,以及腹部CT影像学结果异常。有血液系统恶性肿瘤及CDI的患者，对甲硝唑与万古霉素治疗的效果更差（分别为53.7%和50%）。
195、益生菌与粪微生物群移植六、CDI的治疗复发性CDI可为感染复发或另一菌株再感染。保护正常肠道微生物群的多样性，可预防或治疗复发。益生菌在CDI治疗中的作用尚未明确，不过证据提示，益生菌可预防初次发作以及复发。
206、治疗CDI的其他疗法六、CDI的治疗（1）其他抗生素：替考拉宁、替加环素（2）毒素结合物
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23诊断七、小结艰难梭菌感染（CDI）要求存在腹泻（24小时内不成形大便≥3次）或肠梗阻或中毒性巨结肠的影像学证据；以及粪便产毒艰难梭菌或其毒素检查结果阳性，或有假膜性结肠炎的结肠镜或组织病理学证据。实验室检查不能区分定植与感染。仅应在有症状的患者中行CDI检测。CDI诊断检查策略不一。针对液体粪便样本，采用集合酶链反应（PCR）检测毒素基因的多步法或单步法PCR法，敏感性及特异性最高。不推荐在CDI治疗后进行（判断是否）治愈的检查。
24治疗七、小结应根据病情严重程度及复发或并发症的危险来治疗CDI。万古霉素与甲硝唑用于一线治疗。对于严重或复杂疾病，首选万古霉素。在老年患者、同时应用抗生素者、存在合并症、同时应用质子泵抑制剂以及初始病情较为严重的患者中，复杂性CDI更为常见。对于轻中度CDI的首次复发，推荐口服甲硝唑或万古霉素。对于有≥2次复发者，推荐万古霉素。复发性CDI或复发危险高时，可考虑fidaxomicin（非达霉素）。对于复发性CDI，粪便微生物群移植与症状缓解相关，不过其在原发性及重度CDI中的作用尚未确定。
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