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骨二科开放性骨折的护理
11.开放性骨折的定义2.临床分型和诊断3.临床表现和治疗方法4.治疗原则5.骨折后的护理6.病例分析
2开放性骨折的概念骨折附近皮肤及皮下软组织破裂，骨折断端与外界相通的一类骨折。凡骨折时，合并有覆盖骨折部位的皮肤及皮下软组织损伤破裂，使骨折断端和外界相通者，称为开放性骨折。
3分型anderson依据软组织损伤的程度将开放性骨折分为"3型Ⅰ型：伤口不超过1cm，伤缘清洁；Ⅱ型：撕裂伤长度超过1cm，但无广泛软组织损伤或皮扶撕脱；Ⅲ型：有广泛软组织损伤包括皮肤或皮瓣的撕裂伤，多段骨折，创伤性截肢以及任何需要修复血管的损伤
41984年gustilo在临床应用中发现此种分类的不足，又将Ⅲ型分为3个亚型即ⅢA：骨折处仍有充分的软组织覆盖，骨折为多段或为粉碎性，ⅢB：软组织广泛缺损，骨膜剥脱，骨折严重粉碎，广泛感染；ⅢC：包括并发的动脉损伤或关节开放脱位anderson-Gustilo的分类法是目前"国际上最常用的方法之一。
5临床诊断：按开放伤口形成的原因将开放性骨折分为：1自内而外的开放骨折2自外而内的开放骨折3潜在性开放骨折
6朱通伯则按创口大小，软组织损伤的轻重，污染程度和骨折端外露情况，将开放性骨折分为3度Ⅰ度开放性骨折：皮肤被自内向外的骨折端刺破，创口在3cm以下，软组织挫伤轻微，无明显污染和骨折端外露；Ⅱ度开放性骨折：创口长3～15cm，骨折端外露，有中等程度的软组织损伤，污染明显；Ⅲ度开放性骨折：创口在15cm以上，骨折端外露，软组织毁损，常合并神经、血管损伤，污染严重
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9局部表现1、骨折的一般表现为局部疼痛、肿胀和功能障碍。2、骨折的特有体征(1)畸形：(2)异常活动：(3)骨擦音或骨擦感：
10开放性骨折的治疗开放性骨折的治疗包括：清创、骨折固定、伤口闭合及抗菌素的应用等几个主要方面。
11彻底清创清创是治疗开放性骨折的基础，彻底清创是预防感染的关键:现代清创术特别强调应用喷射生理盐水或喷射脉冲冲洗法冲洗创面，它可使异物和污染物松动，容易清除，清创效果要比其它方法高出数倍。
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15手术前护理严密观察患者生命体征的变化心理护理饮食护理病房准备
16手术后护理1.术后常规护理视麻醉方式，采取不同的体位及决定进食时间。
172.严密观察生命体征开放性骨折皮肤破损处及骨折断端出血多，加之手术时先清创，手术时间较长，故失血较多。患者返回病房认真做好接班，了解术中情况、出血量、检查引流管是否通畅，观察伤口敷料的渗血，每30min测量血压、脉搏、呼吸、必要时置心电监护24h～48h，按医嘱氧气吸入。
183.患肢护理术后抬高患肢，保持功能位，1周后患肢可取自由体位；定时观察伤口部位有无渗血，若有，在外敷料上划出渗血范畴，如渗血不止，血色变深，应及时报告医生处理；放置引流者，保持引流通畅并记录引流量、色的变化；观察患肢伤口周围及肢端的皮肤色泽和温度
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226.术后疼痛的护理疼痛不但引起患者的痛苦，还影响患者的休息和睡眠，重者可影响各器官的正常生理功能
237.患肢功能锻炼应尽早开始，防止膝、踝、肘关节强直和肌肉萎缩。同时，在外固定坚强牢固的情况下，早期下床，适当给骨折端以应力刺激，促进骨折愈合
248.出院指导1.定期复查，发现患肢血液循环、感觉、运动异常，请及时就医；2.继续按时服用接骨续筋药物，直至骨折愈合牢固；3.扶拐下床活动患侧肢体全脚着地，防止摔倒，加强患肢膝踝关节伸屈锻炼，如有踝关节功能障碍可做踝部旋转，斜坡练步等功能锻炼，踝关节强硬者，可做踝关节的下蹲背伸和站立届膝背伸等；保持心情愉快，劳逸适度。
25病例分析患者，邓文成，男，76岁，患者因走路时被大货车撞伤，双下肢疼痛、活动障碍、双下肢畸形、出血不止1小时于2013-12-1810:20急诊车送入院。入院体查：T：36.6℃P：97次/分R：23次/分BP：134/63mmHg专科检查：左侧踝关节开放性伤口，伤口长约20cm，边缘不齐，足部皮肤挫伤明显。左踝畸形，胫距关节完全脱位，距骨脱出，足背动脉断裂，左足苍白，血运差，感觉差，左足趾不能主动活动。右小腿前侧可及约3cm直径皮肤缺口，局部胫骨外露，胫前肌肉挫伤明显，小腿皮肤挫伤明显。右小腿可及骨擦感及反常活动。右足血运差，未及足背动脉搏动，患者拒动。
26病例分析右腓骨骨折：右胫骨开放性骨折诊断成立，右小腿局部肿胀，畸形，局部皮肤缺损，皮肤挫伤明显，需要进一步行X片检查，判定是否存在右腓骨骨折。挤压综合征：患者双下肢多处地方广泛挫伤，局部肌肉、软组织挤压明显，需要进一步行小便常规、肾功能、心肌酶等检查，予明确，治疗中要适当加大补液量，加大尿量。骨筋膜室综合征：患者右小腿广泛挫伤，开放性骨折，局部软组织损伤明显，肢体肿胀，手术过程中需要行骨筋膜室综合征切开减压术。
27诊疗计划：1、骨科护理常规、I级护理。告病重。2、完善相关检查：三大常规、肝肾功能、血脂、出凝血时间、电解质、乙肝三对、丙肝、梅毒、HIV筛检、血沉、结核抗体、心电图、胸片、X线片、CT、MR、B超3、抗炎、预防破伤风、消肿、大量补液、改善血液循环、急诊手术。4、若下肢皮肤坏死，二期植皮。若血管严重损伤，下肢坏死，需要截肢。
28病例分析患者于当日11:20至15:10在全身麻醉下行清创+左踝关节脱位复位外支架固定+右胫骨骨折复位外支架固定+右小腿骨筋膜室综合征切开减压+VSD负压吸引术。术毕转入ICU进一步治疗患者于12-1914:10为了进一步专科治疗双下肢骨折、脱位转入我科
29病例分析转入后诊疗计划:骨科护理常规、告病危一级护理，陪护，抗感染、补液、活血化瘀、扩张血管、抗骨质疏松等对症治疗。
30病例分析体格检查：患者神志清楚，可正确回答日常问题，双下肢骨折脱位部位予外固定支架固定中，双下肢远端血运尚可。辅助检查资料：X片（622776）：右胫腓骨中段骨折，右足跟骨前外缘撕脱骨折可疑，左踝关节脱位，左足内侧楔骨骨折可疑，左胫腓骨下段及左足多块跗骨显示不清，必要时CT。腹部肝胆脾胰肾腹腔未见明显异常。术后X片（622817）：卧位心影增大。右侧胫腓骨中段错位骨折基本复位，非标准体位，右腓骨骨断端稍向外侧成角，左踝关节面大部分对位好，左侧距骨骨折密度欠均匀，右侧跟骨后上缘骨皮质欠光整、连续。
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33病例分析5.压疮——与限制卧床、活动受限有关措施：a、保持床单位干燥整洁。b、每2小时翻身拍背一次c、进高蛋白高维生素富热量食物.d、每日温水擦浴两次，禁用刺激性洗洁用品。e、观察骶尾部，足跟及骨隆突处皮肤的颜色。
34病例分析6.营养不足——与肢体损伤、疼痛、患者食欲下降有关措施：1、鼓励患者进食，少量多餐，并指导家属为患者准备清淡易消化，高蛋白、高热量、高维生素饮食2、营养支持：经口摄入不足，遵医嘱给予静脉输注，补给充足的水分和能量，以满足机体体液和酸碱平衡的需要。7.便秘——与术后排便环境改变，卧床、活动量减少有关措施：指导患者顺时针腹部按摩，增加粗纤维的摄入，多吃水果蔬菜，也可饮蜂蜜水鼓励病人养成定时排便的习惯，指导使用开塞露辅助排便，或医嘱使用缓泄剂，必要时给予清洁洗肠。患者便秘较前有所好转
35病例分析8.躯体移动障碍——与疼痛、体力、耐力下降有关。措施：协助并指导家属为患者洗漱、进食、排泄以及个人卫生等活动。协助病人翻身和躯体运动时，动作宜轻、稳、准。9.感染a、术后保持床单位清洁、干燥。b、给予空气消毒，减少探视人员，保持病室环境整洁、舒适、通风。c、保持伤口敷料清洁干燥，更换敷料严格无菌操作.d、做好各种管道的护理，严密观察体温变化。
36因患者多处皮肤软组织坏死，骨骼外露，如需保肢，需要经多次手术，患者及其家属要求截肢。
37病例分析
38病例分析
39病例分析
40病例分析
41病例分析
42患者于2014年1月13日在连硬外麻下行双小腿截肢术。
43患者于2014年1月13日在连硬外麻下行双小腿截肢术。
44病例分析手术后诊疗计划：一级护理，陪护，骨科护理常规，持续心电监护，测脉搏、血压、呼吸、血氧饱和度Q2h，给予消炎抗感染、补液、活血化瘀等对症治疗、睡气垫床、吸氧3L/分,沐舒坦15mg雾化吸入、监测空腹及三餐后血糖。必要时给予白蛋白10g静脉输注。给予甘精胰岛素12u皮下注射QN。伤口分泌物培养+药敏检查、血化验。
45病例分析截肢术后给患者带来不同程度的躯体残疾和缺陷，同时使患者产生巨大的心理压力，做好创伤截肢患者家庭护理与心理疏导非常关键
46病例分析在慢性康复期，要关注患者的心理应激反应，纠正其认识偏差，减轻“自避”行为，消除“患肢痛”幻觉；在家庭康复护理过程中，要建立和谐的康复环境，训练其自我照顾及运动功能，预防各种并发症的发生。使患者尽快恢复身心健康，重新回归社会。意见建议:手术后，病人一般在危重病房，由专门的护士护理，如有家属陪护，则要注意以下的问题。出血：在术后的12～24小时，要使病人的残肢抬高，可在肢体下垫上橡皮枕。如出血过多则要立即通知医护人员，及时处理。疼痛：病人术后除了正常的术后疼痛外，还会存在长期的残肢痛（感到残肢疼痛）和幻肢痛（感到被切除掉的肢体疼痛）。这种疼痛用一般的止痛剂均无明显的效果，需长期自主意识才能逐渐减轻。其他如感染的预防，各个系统的护理，生活护理等也很重要。在术后的恢复过程中，仍需要精心地护理病人。术后疤痕的粘连可以导致末梢神经痛，必要时还需再行手术切除神经瘤或交感神经。术后1周，要按时测量生命体征及配合进行血、尿、便的常规检查。病人术后一般10～14日拆线；1周后可以坐起；两周后可以离床活动。在病人恢复一段时间后，可以按医生的安排进行康复训练及安装假肢，以尽快恢复生活能力。
47谢谢
