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LaborEpiduralIsNOTJustforAnalgesiaLingQunHu,M.D.DepartmentofAnesthesiologyFeinbergSchoolofMedicine
1声明北京爱思泰克科技开发公司胡氏血容量监测导管中国雅培
2从一个病例说起28岁G3P1孕38+周伴先天性主动脉双瓣膜极重度狭窄，有昏厥史体检：左第二肋间收缩期喷射性杂音、向颈部放射心电图：左心室肥大胸片：主动脉瓣钙化，升主动脉扩张心超：瓣膜口0.75cm2，跨膜压：100mmHg
3孕产妇的后心性和先天性心脏病出现了大量的先心孕产妇后心：先心=16:1(1967)、1:1.5(Hsieh,1993)先心的产科死亡数(1973-1987)加倍后心的产科死亡数(1973-1987)减半(DeSwiet,1993)
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6自然分娩vs.剖宫产： 供氧ḊO2-氧耗ṼO2ḊO2=CaO2(mlO2/dL)xCO(HRxSV)携氧量X心排量（心率X心搏量）=(1.34x[Hgb]xSaO2)xCO+(0.0031xPaO2xCO)ṼO2=(C(a-v)O2)xCOx10（20%to35%）MAP=COxSVR（外周阻力）
7氧供和氧耗曲线
8妊娠期间心血管系统的生理变化前负荷：血浆容量增加40-50%心排量CO增加40-50%心率增加20-30%心搏量增加11-32%后负荷体循环SVR减少20%肺循环PVR降低35%心排量增加第一产程后期25%第二产程40%第三产程结束80-100%
9主动脉狭窄患者的血流动力学目标保证前负荷保持后负荷慢心率整心律不降低心肌收缩力
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11四大心血管并发症的危险因素(肺水肿、心律失常、中风、死亡)N-NYHA>IIO–左心梗阻(二瓣<2cm;主瓣<1.5cm;最大压差>30)P–既往妊娠心血管并发症(心衰、心律失常、中风-含TIA)E-EF<40%危险因素数孕产妇心血管并发症的发生率05%127%>175%
12分娩途径的选择阴道自然分娩剖宫产耗氧量瞬间耗氧量大心排量静脉回流受阻（不可控因素）心率加快出血量多并发症母母体损害大婴（死20%）最少结论轻、中度严重心功能不良
136米长蟒蛇吞吃母羊后
14病人的最佳麻醉方案?全麻，还是椎管麻醉?
15她的分娩影响产科麻醉吗？全麻剖宫产的死亡率和并发症率ASA诉讼数据库分析产科麻醉指南和产科镇痛指南
16流行病学产科麻醉死亡率(1.7/百万活产)大于5%产科总死亡率美国产科死因的第七位全麻：区域麻醉死亡危险度(32vs.1.9)插管失败率（1/250）7倍于正常人群不可能有（evidencelevel1）第一证据水平的临床随机分组调查的结论
17流行病学-临床终点研究前瞻性临床随机调查:事件发生率>20%前瞻性临床观察:事件发生率>1%回顾性临床调查:事件发生率1%-1%o个例报道和数据库:事件发生率<1%o直接临床终点死亡和并发症（M&M）病人满意度（PatientSatisfaction）（LengthofStay）时间间接临床终点（Surrogate）血液动力学实验室检查
18ASA医疗诉讼分析76%与呼吸有关的医疗纠纷38%通气不良17%食管插管18%困难插管23%产科麻醉的全麻困难插管食管插管误吸通气不良
19为什么?气道产科急诊备用计划相关的：区域转区域麻醉失败产科出血耗时太长缺乏全麻的经验气道
20孕产妇的气道解剖生理困难气道的因素气道水肿体重，血容量增加乳房增大子痫前期误吸危险容易缺氧的因素横膈上抬功能残气量减少耗氧量增加子痫前期
21子痫前期和气道气道狭窄组织水肿颈部软组织沉积血浆蛋白降低蛋白尿水钠潴留容易出血凝血障碍（plt,factorIIV)
22美国产科麻醉和产科镇痛指南ACOG(AmericanCollegeofObstestriansandGynecologists):ShouldbealerttothepresenceofriskfactorsthatplacetheparturientatincreasedriskforcomplicationsfromGAChangetheapproachtolaboranalgesiaandrequestprophylacticplacementofearlyepiduralcathetersinpatientswhowillbedifficultintubationAwareofestablishingadequateanesthesia(neuroaxial/general)longerthanestablishingsurgicalconditions,callemergencyasearlyaspossibleandimmediatelynotifyanesthesiapersonnel
23极重度主动脉瓣狭窄?程度瓣膜口面积压力梯度临床处理轻度/中度2.5-1.2<50观察重度1.2-0.750-75药物控制首选全麻区域麻醉禁忌极重度<0.7>75置换后择期手术
24“简化了的临床处理”原则：外周阻力-椎管麻醉需维持SVR：避免椎管麻醉（CAT-PIE可单用吗啡类）主动脉缩窄Coarctation主瓣狭窄AorticStenosis法四联征（未纠正）TetralogyofFallot肺动脉高压Pulmonary主动脉瓣下狭窄IHSSEisenmenger’sSyndromeSVROK椎管麻醉OK二狭、二闭主闭肺窄、肺闭三狭、三闭Marfan’s>4cm心肌梗塞心肌病
25全麻(主瓣狭窄)vs.椎管(产科麻醉-气道)主瓣狭窄-低血压-并发症晕厥心肌缺血胎儿缺氧产科麻醉-气道-死亡
26个例报道TamuraT,etal:Epiduralanesthesiaforcesareansectioninatwinpregnantpatientwithsevereaorticstenosis.Masui1998;47:1212-6VanHelderT,etal:Combinedspinalepiduralanaesthesiainaprimigravidawithvalvularheartdisease.CanJAnaesth1998;45:488-90RedfernN,etal:Alfentanilforcaesareansectioncomplicatedbysevereaorticstenosis.BrJAnaesth1987;59:1309-12SenthilKK：CombinedSpinalEpiduralAnesthesiaforCesareanSectioninSevereAorticStenosis:ACaseSeries（6）Anesthesiology2006;105:A1667
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28侵入性监护下硬膜外麻醉监护：ASA手术监护标准:OxygenationVentilationCirculation侵入性监护:持续性桡动脉血压中心静脉压肺动脉导管前负荷：500ml胶体后负荷：小剂量新福林静脉微泵硬膜外置管，间隙、缓慢给药
29轻中度主狭患者分娩的麻醉管理全身静脉吗啡类加会阴神经阻断早期硬膜外加器械助产全麻低吸入性麻醉加笑气-吗啡类剖宫产
30临床技术、设备经济急诊vs择期
319位法国人，2位西班牙人，2位厄瓜多科学家在1736年到厄瓜多做大地测量，1982年建了世界闻名的赤道纪念碑。这13位科學家的人头雕像，立在一边。但GPS测定出的却在2公里以外
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33总结椎管麻醉-不光是产科镇痛、还是产科麻醉气道管理的极其重要的一部分-预防性置管周密的计划，权衡利弊，循证医学惯窜始终今天正确的不一定是最好的，有一个不断自我完善的医疗系统是万事的第一步
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35谢谢光临
