成人及儿童MRSA感染治疗指南究

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IDSA成人及儿童MRSA感染治疗指南

1本幻灯片内容全部出自于CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.若需全文或有其它需求请发送邮件至Zhi-Qiang.Xing@pfizer.com

2背景介绍MRSA是引起院内和社区获得性感染的主要原因之一美国感染性疾病学会(IDSA)发表了MRSA感染治疗指南IDSA标准和临床指南委员会(SPGC)组织成人及儿童感染性疾病专家制定MRSA感染的临床治疗指南该指南的主要目的是为治疗临床常见成人或儿童MRSA感染性疾病提供建议CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.

3推荐和证据级别分类/级别定义推荐强度A支持证据充分B支持证据一般C支持证据较少证据级别Ⅰ证据来源：≥1项严格的随机、对照研究Ⅱ证据来源：≥1项设计良好的非随机临床研究；多中心队列或病例对照分析研究；多重时间序列研究；或值得关注的非对照试验结果Ⅲ证据来源：权威机构的意见；临床经验；描述性研究；专家委员会报告CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.

4抗菌药物CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.

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6其他抗菌药物药物名称药物概述克林霉素可用于治疗重度金葡菌感染，现已广泛用于SSTI及儿童CA-MRSA感染达托霉素已被FDA批准用于成人金葡菌菌血症、感染性心内膜炎对侧和复杂SSTI的治疗利福平利福平具有金葡菌杀菌活性，常与其他抗菌药物联合使用四环素类体外研究显示，四环素类药物对MRSA敏感，但临床数据有限TMP-SMX体外研究显示，TMP-SMX对CA-MRSA高度敏感，可作为SSTI门诊患者的治疗选择万古霉素主要用于治疗MRSA感染，但由于耐药及MIC漂移问题日益严重，万古霉素治疗MRSA感染的疗效亦存在挑战CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.

7临床治疗指南CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.

8MRSASSTI的治疗-1皮肤脓肿切开引流(AⅡ)当皮肤脓肿合并以下情况时推荐抗菌治疗：重度或大面积感染，存在进展迅速的蜂窝织炎，全身体征和症状明显，存在并发症或免疫抑制，年龄较大，脓肿部位引流困难，存在脓毒性静脉炎，对I&D缺乏反应(AⅢ)抗菌治疗门诊化脓性蜂窝织炎：在未有细菌培养结果前，推荐经验性CA-MRSA治疗(AⅡ)，根据个体情况建议治疗5-10天CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.

9MRSASSTI的治疗-2门诊非化脓蜂窝织炎：推荐经验性β溶血链球菌治疗(AⅡ)，根据个体情况建议治疗5-10天门诊SSTI：利奈唑胺、克林霉素、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑(TMP-SMX)、四环素口服(AⅡ)；当治疗要求同时覆盖β溶血链球菌和CA-MRSA时推荐：利奈唑胺、克林霉素单药治疗或TMP-SMX/四环素+β内酰胺类治疗(AⅡ)院内复杂SSTI：利奈唑胺PO/IV(AⅠ)，万古霉素IV、达托霉素IV、特拉万星IV(AⅠ)，克林霉素PO/IV(AⅢ)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.

10儿童MRSASSTI的治疗儿童皮肤感染范围较小或感染是由皮肤病导致时，可局部使用莫匹罗星(AⅢ)<8岁的儿童，不推荐使用四环素类药物(AⅡ)儿童院内复杂SSTI的治疗：利奈唑胺PO/IV(AⅡ)，万古霉素IV(AⅡ)；当患者不存在进展的菌血症或血管内感染时，可使用克林霉素IV治疗(AⅡ)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.

11利奈唑胺治疗MRSASSTI疾病成人推荐剂量儿童推荐剂量推荐级别(成人/儿童)化脓性蜂窝织炎600mgPOBid10mg/kg/次PO每12h，每次给药不超过600mgAⅡ/AⅡ非化脓性蜂窝织炎600mgPOBid10mg/kg/次PO每8h，每次给药不超过600mgAⅡ/AⅡ复杂SSTI600mgPO/IVBid≥12岁：600mgPO/IVBid<12岁：10mg/kg/次PO/IV每8h，每次给药不超过600mgAⅠ/AⅡCatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.

12MRSA菌血症和感染性心内膜炎的治疗-1疾病成人推荐用药儿童推荐用药非复杂菌血症万古霉素IV(AⅡ)或达托霉素6mg/kg/次IVQD(AⅠ)治疗至少2周万古霉素IV(AⅡ)治疗2-6周或达托霉素6-10mg/kg/次IVQD(CⅢ)复杂菌血症万古霉素IV(AⅡ)或达托霉素6mg/kg/次IVQD(AⅠ)治疗4-6周；或达托霉素8-10mg/kg/次IVQD(BⅢ)感染性心内膜炎(自体瓣膜)万古霉素IV(AⅡ)或达托霉素6mg/kg/次IVQD(AⅠ)治疗6周；或达托霉素8-10mg/kg/次IVQD(BⅢ)感染性心内膜炎(人工瓣膜)万古霉素IV+利福平PO/IV+庆大霉素IV，庆大霉素给药2周，利福平至少给药6周(BⅢ)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.

13MRSA菌血症和感染性心内膜炎的治疗-2菌血症和自体瓣膜感染性心内膜炎不推荐庆大霉素+万古霉素(AⅡ)或利福平+万古霉素(AⅠ)治疗菌血症和自体瓣膜感染性心内膜炎采用对其他感染部位清创或引流的方法评估感染的进展和程度(AⅡ)2-4天进行一次细菌培养直到菌血症清除为止(AⅡ)建议菌血症患者行超声心动检查(AⅡ)出现以下情况时，考虑瓣膜置换术：瓣膜赘生物直径>10mm、治疗前2周栓塞次数≥1次、重度瓣膜关闭不全、瓣膜穿孔或裂开、代偿性心衰、心肌脓肿、出现新的传导阻滞、持续发热或存在菌血症(AⅡ)

14MRSA菌血症和感染性心内膜炎的治疗-3人工瓣膜感染性心内膜炎早期瓣膜置换术评估(AⅡ)儿童菌血症和感染性心内膜炎不支持常规联合利福平或庆大霉素治疗(CⅢ)，应根据个体情况决定是否联合治疗先天性心脏病、菌血症持续2-3天或可能存在心内膜炎时建议行超声心动检查(AⅢ)

15MRSA肺炎的治疗社区获得性肺炎住院患者，建议根据痰培养或血培养结果进行治疗(AⅢ)HA-MRSA或CA-MRSA肺炎：利奈唑胺PO/IV(AⅡ)、万古霉素IV(AⅡ)或克林霉素PO/IV(BⅢ)，根据感染程度治疗7-21天因脓胸伴有MRSA肺炎并发症时，抗菌治疗应与外科引流联用(AⅢ)儿童抗菌治疗：利奈唑胺PO/IV(AⅡ)，万古霉素IV(AⅡ)；当患者不存在进展的菌血症或血管内感染时，可使用克林霉素IV治疗(AⅡ)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.

16利奈唑胺治疗MRSA肺炎成人推荐剂量儿童推荐剂量推荐级别(成人/儿童)600mgPO/IVBid≥12岁：600mgPO/IVBid<12岁：10mg/kg/次PO/IV，每8h，每次给药不超过600mgAⅠ/AⅡ研究显示，利奈唑胺在肺上皮细胞衬液中的药物浓度高于血浆中的药物浓度两项前瞻性研究显示，利奈唑胺治疗成人院内感染性肺炎的治愈率与万古霉素相当CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.

17MRSA骨和关节感染的治疗—骨髓炎软组织脓肿外科清创引流(AⅡ)根据患者情况确定给药方式(AⅢ)抗菌治疗：利奈唑胺PO/IV(BⅡ)、克林霉素PO/IV(BⅢ)、万古霉素IV(BⅡ)、达托霉素IV(BⅡ)、TMP-SMX+利福平(BⅡ)、或利奈唑胺/克林霉素/万古霉素/达托霉素+利福平PO(BⅢ)，至少治疗8周(AⅡ)儿童抗菌治疗：利奈唑胺PO/IV(CⅢ)、万古霉素IV(AⅡ)、达托霉素IV(CⅢ)，当患者不存在进展的菌血症或血管内感染时，可使用克林霉素IV治疗(AⅡ)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.

18MRSA骨和关节感染的治疗—脓毒性关节炎关节腔清创或引流(AⅡ)抗菌治疗：利奈唑胺PO/IV(BⅡ)、克林霉素PO/IV(BⅢ)、万古霉素IV(BⅡ)、达托霉素IV(BⅡ)、TMP-SMX+利福平(BⅡ)、或利奈唑胺/克林霉素/万古霉素/达托霉素+利福平PO(BⅢ)，至少治疗3-4周(AⅢ)儿童抗菌治疗：利奈唑胺PO/IV(CⅢ)、万古霉素IV(AⅡ)、达托霉素IV(CⅢ)，当患者不存在进展的菌血症或血管内感染时，可使用克林霉素IV治疗(AⅡ)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.

19MRSA骨和关节感染的治疗—植入相关性骨关节感染-1髋关节和膝关节感染固定植入早期(术后2个月内)或急性血源性感染人工关节感染，且症状持续时间较短(≤3周)：保留植入物清创处理，利奈唑胺/克林霉素/万古霉素/达托霉素/TMP-SMX静脉给药+利福平口服治疗2周，随后改为利福平+喹诺酮/TMP-SMX/四环素/克林霉素治疗3个月或6个月(AⅡ)非固定植入、迟发感染或感染症状持续时间较长(>3周)建议行移除植入物清创处理(AⅡ)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.

20MRSA骨和关节感染的治疗—植入相关性骨关节感染-2脊椎感染早期(术后30天及术后30天内)脊椎植入片感染或植入已感染部位：利奈唑胺/克林霉素/万古霉素/达托霉素/TMP-SMX静脉给药+利福平口服，随后延长口服治疗(BⅡ)，治疗至少维持到脊柱融合为止(BⅡ)迟发感染(术后30天以上)建议移除植入物(BⅡ)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.

21利奈唑胺治疗MRSA骨和关节感染疾病成人推荐剂量儿童推荐剂量推荐级别(成人/儿童)骨髓炎600mgPO/IVBid≥12岁：600mgPO/IVBid<12岁：10mg/kg/次PO/IV每8h，每次给药不超过600mgBⅡ/CⅢ脓毒性关节炎BⅡ/CⅢ髋关节、膝关节植入相关性骨关节感染600mgPO/IVBid+利福平600mgPOQD/300-450mgPOBid——AⅡ脊椎植入相关性骨关节感染——BⅡCatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.

22中枢神经系统MRSA感染的治疗疾病成人推荐剂量其他治疗脑膜炎利奈唑胺PO/IV(BⅡ)、万古霉素IV(BⅡ)、TMP-SMXIV(CⅢ)或万古霉素+利福平(BⅢ)CNS分流装置感染时，建议移除装置直到CSF培养阴性(AⅡ)脑脓肿、硬脑膜下积脓、硬脊膜外脓肿外科切开引流评估(AⅡ)海绵体或硬脑膜静脉窦脓毒性血栓症感染邻近部位或脓肿切开引流(AⅡ)CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.

23利奈唑胺治疗中枢神经系统MRSA感染疾病成人推荐剂量儿童推荐剂量推荐级别(成人/儿童)脑膜炎600mgPO/IVBid10mg/kg/次PO/IV每8h，每次给药不超过600mgBⅡ/BⅡ脑脓肿、硬脑膜下积脓、硬脊膜外脓肿BⅡ/BⅡ海绵体或硬脑膜静脉窦脓毒性血栓症BⅡ/BⅡ研究显示，利奈唑胺血脑屏障穿透率高达66%，CSF峰值和谷值浓度分别为7-10μg/mL和2.5-6.0μg/mLCatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.

24新生儿MRSA感染的治疗新生儿脓疱病足月新生儿及婴儿轻度局限性疾病，推荐局部莫匹罗星治疗(CⅢ)早产儿或低出生体重婴儿局限性疾病，及足月儿较大范围感染(包括多部位感染)，推荐万古霉素或克林霉素静脉给药，直到菌血症清除(AⅡ)新生儿MRSA脓毒症万古霉素静脉给药(AⅡ)非血管内感染时可选用利奈唑胺或克林霉素治疗(BⅡ)

25总结CatherineLiuetal.ClinicalInfectiousDiseases.2011;52:1–38.IDSA临床使用指南系统陈述了临床常见MRSA感染性疾病的临床治疗，可协助医生及患者确定最佳治疗方案指南中涉及的MRSA感染疾病包括SSTI、败血症和心内膜炎、肺炎、骨和关节感染、中枢神经系统感染等委员会专家认为，临床中关于MRSA感染的其他问题仍待进一步研究