心梗ppt课件

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心肌梗死

1急性心肌梗死ST段抬高型（AMI）概述：心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死.冠心病的严重类型发病率逐年上升死亡率极高，我国年发病率0.2‰～0.6‰

2冠动脉→冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立→急剧减少或中断→15分钟开始坏死，持续1小时发生梗死。不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞。一、病因和发病机制

3促使斑块破裂及血栓形成的诱因6Am～12Am交感活性增加时饱餐：高脂饮食----血粘度增加。重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血—-心排量减少等AMI可发生在无心绞痛病史的患者

4二、病理1.冠脉病变与梗死部位：部位、程度、速度左冠脉前降支闭塞：左室前壁、心尖部、下侧壁、前间隔和二尖瓣前乳头肌梗死右冠脉闭塞：膈面、后间隔、右室梗死、窦房结、房室结可受累左旋支闭塞：左高侧壁、左室膈面、左房梗死。左冠脉主干闭塞：左室广泛梗死

5冠状动脉供血区域左前降支：左室前壁前室间隔左回旋支：左室侧壁左室隔面（下壁）右冠状动脉：右室壁左室下壁（右冠脉占优势时）

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84、分类：ESC、AHA、WHF1型：自发性心肌梗死2型：继发性心肌梗死3型：突发的心源性死亡4型：4a—与冠状动脉介入有关4b—与支架植入有关5型：与冠状动脉搭桥有关。

9与梗死的大小、部位、侧支循环情况密切相关(一)先兆：约50---80%病人有先兆1、多数病人在发病前数日有乏力、胸部不适、活动时气急、心悸等前驱症状。2、心绞痛发作特点改变：无明显诱因，常在休息时发生，持续较久、硝酸甘油疗效差。3、疼痛时伴有恶心、呕吐、出冷汗、心功能不全、严重心律失常、血压大幅度波动等，应警惕近期内发生心肌梗死的可能。三、临床表现

10(二)症状1．疼痛：最先出现症状。(1)部位和心绞痛相似，部分病人疼痛可位于上腹部；可放射至下颌、颈部。(2)性质比心绞痛更为严重。(3)时间持续时间较长，可达数小时或数天。(4)诱因多无明显诱因，且常发生于清晨。(5)缓解休息和含服硝酸甘油多不能缓解。

112、心律失常：见于75-95%病人，多在发病后24h内；室早最常见。RonT3、休克：占20%，病后的数小时-1周内，主要是心源性，为心肌广泛坏死，心排血量急剧下降所致。4、心衰：约32-48%，病初的几天内，主要是急性左心衰竭。

125．全身症状有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，由坏死物质吸收所引起，一般在发病后2～3天出现，体温一般在38℃左右，持续约1周。6．胃肠道症状疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛--迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低有关。多见于下壁心肌梗死病人。

13（三）、体征1、心脏体征：心界轻至中度增大、心率多增快；S1减弱--收缩力下降；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；乳头肌--收缩期喀喇音。第二心音分裂---束支传导阻滞。（2）血压：除极早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低。（3）其他：心律失常、休克、心力衰竭的体征

14四、检查（一）心电图特征性改变心电图动态演变梗死定位

151、特征性改变有Q波心肌梗死者1）病理性Q波—面向坏死区2）ST段抬高,呈弓背向上型—损伤3）T波倒置—面向缺血区心电图表现我知道

16ⅠⅡⅢaVFV1V2V3V5急性下壁心肌梗死

17心肌梗塞心电图表现

18急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图

192、心肌梗死ECG的演变及分期分期时间心电图表现早期（超急性期）数分钟ST抬高　T高大无Q波急性期小时→日→周T下降→倒置ST抬高→下降Q波出现近　期（亚急期）数周→月ST段正常　Q波T波改变陈旧期（愈合期）3～6月后ST-T正常或T稍异常Q波

20心肌梗死的图形演变过程超急性期急性期急性期亚急性期陈旧期超急性期

213、定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波I、aVL—高侧壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前间壁V3～V5—局限前壁V1～V6—广泛前壁V5～V6—前侧壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室

22心肌梗死的定位IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V6下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁高侧壁

23（二）心肌酶检查血心肌坏死标记物增高：①肌红蛋白：病后2h内↑、12h内达高峰(5-20倍）、24-48h内恢复正常②肌钙蛋白(I、T)3-6h↑、cTnI11-20h达高峰（20-50倍）、5-7d降至正常cTnT10-24h达高峰（30-200倍）、10-14d降至正常—诊断心梗敏感指标

24血清心肌酶含量增高升高h高峰h恢复正常dCK/CK-MB6243-4AST6-1224-483-6LDH8-1048-727-14

25超声心动图了解室壁活动（阶段性运动异常）、左室功能诊断室壁瘤/乳头肌功能不全放射性核素心肌显象/血池扫描冠状动脉造影（三）其他检查

261、乳头肌功能失调或断裂高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂：少见，<1周，1—4天最常见。室间隔缺损—室间隔破裂栓塞：1—6%，脑、肾、脾、四肢栓塞。心室壁瘤5%～20%，主要见于前壁MI可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征10%，表现为心包炎、胸膜炎、肺炎--可能为机体对坏死物质的过敏反应。心肌梗死并发症

27五、诊断与鉴别诊断典型临床表现缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标记物的动态变化

28诊断标准：1、典型胸痛症状>30min2、特征性心电图及动态改变3、心肌损伤标记物显著增高（CK-MB、TnT/I)

29心绞痛急性心包炎急性肺动脉栓塞急腹症急性主动脉夹层心肌梗死鉴别诊断

30心肌梗死治疗原则强调：早发现、早住院、院前就地治疗。院前急救：50%人发病后一小时死于心律失常。--吸氧、舌下含化硝酸甘油。六、心肌梗死治疗

31入院治疗要点1．一般治疗（1）休息：绝对卧床休息1周。（2）吸氧间断或持续吸氧2-3d（3）监测：监护室：心电图、血压、呼吸监测3-5d（4)镇静（5）纠正水电平衡2．解除疼痛:吗啡5mg静推或度冷丁50mg肌注硝酸甘油应用

323．再灌注心肌溶栓治疗应用最为广泛，我国目前仍为首选。（1）溶栓疗法：只要无溶栓禁忌证，应尽早接受溶栓治疗。溶栓的时间：起病时间＜12小时，最佳时间＜3小时，溶栓时间越早，冠脉再通率越高常用的溶栓剂尿激酶(UK)、链激酶(SK)重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)

33距症状发作时间做溶栓治疗对死亡率的影响，早期受治病人受益最大ACC/AHA,1999;ESC,1996;Lancet,1994,344:633-8.个/1000例次溶栓时间就是心肌！时间就是生命！

34①心电图至少相邻两个导联ST段抬高（胸≥0.2mv，肢≥0.1mv），年龄≤75岁②发病虽超过6h（12～24h之间），但胸痛持续不缓解，ST段仍持续抬高者③年龄虽>75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌证者溶栓适应证

35溶栓禁忌证绝对禁忌证①活动性内出血和出血倾向②怀疑主动脉夹层③长时间或创伤性心肺复苏④近期脑外伤和出血性脑血管意外病史⑤孕妇⑥活动性消化性溃疡⑦血压>200/120mmHg⑧糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病

36常用药物及用法①尿激酶链激酶：静脉给药，100～150万U，30min～1h滴注完②重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）：静脉给药，先推注15mg，继而50mg1h滴完，再40mg2h滴完配合肝素0.75-1万u皮下注射1次/12h

37冠状动脉再通指标①胸痛2h内迅速缓解或消失②2h内抬高的ST段迅速回降>50%③血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内④2h内出现再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）⑤冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流（限于冠状动脉内溶栓治疗者）

38（2）介入治疗(PCI)：直接：冠状动脉腔内成型术（PTCA）支架置入术

39冠脉支架

40治疗

41PTCA前后

424．消除心律失常：室性-利多卡因室颤-非同步直流电复律二度二型或三度AVB心室慢---临时起搏5．控制休克：在用药同时有条件医院主张用主动脉内气囊反搏术进行辅助循环即可进行急诊介入治疗或手术治疗，可挽救一些患者生命6．治疗心力衰竭：应用：吗啡、利尿剂、血管张剂外，目前广泛使用ACEI,降低心衰发生率和死亡率24h内尽量避免使用洋地黄制剂

437、其他治疗1）．促进心肌代谢药物如维生素C、辅酶A、细胞色素C等。2）．极化液疗法氯化钾、胰岛素加入10%葡萄糖溶液静脉滴注。3）．低分子右糖旋酐静脉滴注，可减轻红细胞聚集，降低血粘稠度，有助于改善微循环。

444）．β受体阻滞剂(普萘洛尔、阿替洛尔等)可防止梗死范围的扩大，改善急、慢期的预后；5）.钙通道阻滞剂(地尔硫卓)与前者有类似的效果；6）.血管紧张素转换酶抑制剂(卡托普利)可改善恢复心肌的重构，降低心力衰竭的发生，从而降低病死率。