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糖尿病围手术期处理竹山县人民医院骨Ⅰ科杨鹏
1重视围手术期的意义糖尿病发病人数日益增多。大约40%~50%的糖尿病患者在一生中需要接受各种大小手术,如周围血管疾病,眼底视网膜病变,合并胆囊疾病,胃脏疾病。50%的糖尿病手术者年龄皆>50岁以上,而且多伴有肥胖症,隐性冠状动脉粥样硬化性心脏病,神经自主病变,手术后多容易伴发尿路感染、肺部感染、全身其他各部位的感染以及电解质紊乱,造成伤口难以愈合病程迁延。其治疗较非糖尿病患者困难得多,住院日期较非糖尿病患者长30%～50%。
2糖尿病对手术的影响：（一）糖尿病可能延误诊断l未被确诊的轻型或糖尿病患者在失水、感染、高渗液体输注时，诱发高渗性昏迷。l糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆。l老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显而易致内脏穿孔。
3（二）糖尿病增加手术死亡率糖尿病手术死亡率是非糖尿病的1.5倍。l老年、病程长、血糖控制不佳者。l组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合。l免疫功能下降和感染（全身、局部）。糖尿病对手术的影响：
4（三）低血糖危险性l1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大。l2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反应衰退→延迟低血糖。l药物影响：β受体阻滞剂、某些麻醉药→CA反应不足→掩盖低血糖。l临床表现：交感神经兴奋→心慌、手抖、出汗神经精神症状→视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷。糖尿病对手术的影响：
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6l病史和查体l小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后２小时）、尿糖、尿酮体、电解质、血气分析等l中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝肾功能、心电图，胸片等l根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价手术前准备与处理
7一般糖尿病患者的手术多安排于早上进行,血糖控制于正常偏高值。因稍高血糖比低血糖较安全,伤口渗血较少,有利于手术的进行:空腹血糖7～10mmol/L,尿糖(±),酮体(-),低血糖时容易引起手术部位的出血。
81、糖尿病患者围手术期的处理原则控制血糖达标是糖尿病患者手术成功的保证。对于威胁生命的急症需立即进行手术者，可利用术前短暂的的准备时间静脉滴注胰岛素，以尽快改善高血糖状态，增加手术安全性。
92、糖尿病患者手术危险性的评估手术前糖尿病是否明确，不明确者手术危险性大。据统计大约每４个接受手术的患者中就有一个人既往从未确诊过糖尿病。有无糖尿病慢性并发症及合并症，脏器功能是否受损，如心、肺、脑、肾功能，有受损者手术风险大。围手术期血糖控制是否良好，血糖越接近正常，手术危险性越小。手术本身的大小，范围、缓急及持续时间，术前的准备时间是否充分。
103、良好的血糖控制：l择期手术：血糖控制在8.5mmol/L左右（7～10mmol/L）l眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8～6.7mmol/Ll急诊手术：（1）有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定（2）血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术（3）诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素和密切监测血糖（4）直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密切监测血糖
11糖尿病患者术前血糖控制方案：1.原口服降糖药不需变更者l2型糖尿病病人l病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症l单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在8.3mmol/L以下l手术类别为小型手术*处理a术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）b改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮、格列吡嗪等c术前监测血糖，调整口服降糖药剂量
122.需要用胰岛素者l1型糖尿病l2型糖尿病，病程长，病情重，有急、慢性并发症l空腹血糖在8.3mmol/L以上l手术类别为中、大型手术*处理♪原口服降糖药者停口服降糖药改胰岛素♪原用胰岛素者继续胰岛素治疗a．短效胰岛素早、中、晚餐前，长效胰岛素晚餐前b．预混短中效胰岛素早餐、晚餐前c．根据血糖调整胰岛素剂量
13六、术后处理（一）小型手术l监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质l控制血糖，空腹血糖6.0～8.0mmol/L，餐后2小时血糖8.0～10.0mmol/Ll调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素l注意病情变化和伤口情况l有感染倾向者加用抗生素
14(二）中、大型手术1．监测指标l血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每2～4小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）l电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护l血糖控制（同前）2．注意糖尿病急性并发症l糖尿病酮症酸中毒（DKA）l非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC）l乳酸性酸中毒（LA）
153．维持水、电解质平衡，保证足够营养l每日糖类(碳水化合物)摄人量不少于200gl肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例l术后禁食者给予GIKl能进食者应鼓励进食l不能进食者除继用GIK外，可鼻饲营养
164．胰岛素应用l根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度。l伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药。l原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改胰岛素治疗。
175．防止感染l加用抗生素，有显性蛋白尿者避免用有肾毒性的氨基糖苷类抗生素6．预防血管栓塞l早作肢体活动，及时应用抗血小板凝聚药物等。
18目前主张在治疗中使用2个系统，可根据不同的情况使用不同的系统：Separate-linesystem葡萄糖－胰岛素－氯化钾溶液(GIK)滴注
19Separate-linesystem这个系统中含10%GS500ml以每小时100ml速度滴入，泵中有可溶性胰岛素50u加0.9%NaCl50ml(1u/ml)。每小时胰岛素输入的速度视血糖值调整。
20利用这个系统调节血糖非常安全，且非常方便。常用于较大的手术、血糖不容易控制及延长禁食时间的患者。但在这一系统中静脉通路一定要保持通畅，否则将会引起高血糖或低血糖。避免因泵的操作失误或静脉的堵塞而导致高血糖或低血糖。在输入过程开始至少应每小时监测血糖一次，待胰岛素需要量稳定后可延长监测时间间隔。加入的胰岛素量也可视血糖值而定。
21滴注时间超过24小时，应及时检查电解质。在患者输液的容量负荷有限制时，可加大各成分的浓度，而减少输液的容量。
22葡萄糖－胰岛素－氯化钾溶液(GIK)滴注葡萄糖溶液（5％或10％）短效胰岛素（胰岛素：葡萄糖比例为1u：3～4g）氯化钾(20mmol/L=1.5g/1000ml）5％葡萄糖500ml+NovolinR8u～10u+10％KCl7.5ml10％葡萄糖或10％葡萄糖盐水500ml+NovolinR16u～20u+10％KCl7.5ml
23优点：GIK是以一个平衡的比例输入，可持续到手术患者进食。在手术当天8:00~9:00开始输入液。控制目标：血糖值在6~11mmol/L。当血糖>11mmol/L时，增加胰岛素5u；当血糖＜6mmol/L时，减少胰岛素5u。
24感染的预防和控制糖尿病本身感染的机率较大，手术后发生感染的机会将大大的增加，因此所有糖尿病患者无论其手术大小，有无感染迹象，术后均应常规给与抗生素。抗菌素应选用高效、广谱杀菌剂为宜。抗生素的选择时应考虑到患者的肝肾功能健全的情况。
25必要时使用胰岛素泵1型糖尿病、新诊断、磺脲类继发失效的2型糖尿病有严重的、不易察觉（无症状）的低血糖妊娠糖尿病对胰岛素非常敏感的糖尿病小于20u/天0.4u/kg黎明现象严重者有糖尿病慢性并发症（包括神经、血管病变）糖尿病急性并发症，如酮症酸中毒糖尿病需手术的患者需要更多社会活动者
26水、电解质紊乱及酸中毒的纠正由于代谢的紊乱，可使糖尿病患者出现明显的水、电解质平衡，因此在围手术期间应密切注意动脉血气的改变，及时纠正。
27特殊手术的处理需注意的事项急症手术必须注意最后一次胰岛素与磺脲类药物使用,防止重复用药。糖尿病伴急诊手术者占5%,常引起酮症酸中毒。积极纠正脱水,酸中毒,使血糖下降4.8mmol/L～5.6mmol/L,当尿量30mL/h开始补钾,血糖控制在8.0mmol/L～11.1mmol/L开始手术。
28若血糖控制不良,又需立即手术者可立即皮下给15U负荷量,另外500mL盐水+胰岛素50U,10U/h～50U/h静点,直至血糖降至14mmol/L减慢,胰岛素的速度1U/h～2U/h频繁地监测血糖。
29谢谢！！
