糖尿病围手术期处理

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1、糖尿病病人围手术期处理王正革7/18/20211近年来糖尿病发病率逐年增高，并随年龄增长而明显上升，需手术者也随之增多。为此，使病人安全度过围手术期已成为必要。7/18/20212一.糖尿病发病率及在诊断上的注意点糖尿病人数呈全球上升，国内1980年调查糖尿病发病率约0.67%，到1995年上升到2~3%，即15年上升约3倍。7/18/20213糖尿病诊断不能只凭三多一少的临床症状而怀疑，也不能依靠尿糖阳性来诊断，甚至单项的空腹血糖也可形成漏诊。因为病人的肾糖阈不同，特别是老年人，有的肾糖阈较高，就形成了血糖高而尿糖阴性的临床表现。呈有资料表明，60

2、岁以上的人糖耐量试验的四项数值中有两项达到或超过正常上限者约占30%，有的空腹血糖不高而负荷后却增高很多。这类人群平时无明显症状，极易漏诊，一旦遭遇应激环境血糖升高很多，甚至发生很严重后果。临床上为防止漏正，对可疑者应进行糖耐量试验。7/18/20214二.糖尿病病人的机体代谢紊乱1）糖代谢紊乱由于胰岛素生物活性绝对或相对不足引起，1型糖尿病尤为显著。胰岛素分泌不足与胰岛素抵抗是2型糖尿病的两个基本发病原因，前者又继发于后者。糖代谢紊乱主要是糖原合成减少、分泌增多，葡萄糖在肝脏、肌肉和脂肪组织的利用减少，肝输出增多，从而发生高血糖。7/18/2021

3、5二.糖尿病病人的机体代谢紊乱2）脂肪代谢紊乱由于胰岛素极度缺乏时，激素敏感性酯酶活性增强，加速动员和分解储存的脂肪，血游离脂肪酸更加增高，肝细胞摄取脂肪酸后因酯化代谢通路受阻，脂肪酸与辅酶A结合生成脂肪酰辅酶A，经β氧化生成乙酰辅酶A。因草酰乙酸生成不足，乙酰辅酶A进入三羧酸循环受阻，而大量结合的乙酰乙酸转化为丙酮和β羟丁酸（酮体）。当体生成超过组织利用和排泄的能力时，大量酮体堆积形成酮症，进一步发展为酮症酸中毒。7/18/20216二.糖尿病病人的机体代谢紊乱3）蛋白质代谢紊乱蛋白质合成减弱，分解加速，导致负氮平衡。血浆中的戊糖氨基酸包括丙氨酸、

4、甘氨酸、苏氨酸、谷氨酸浓度降低，同时血中戊酮氨基酸包括亮氨酸、异亮氨酸和缬氨酸等支链氨基酸水平增高，提示氨基酸合成能力大减，导致病人消瘦、乏力，并降低了组织的修复能力和抵抗力。7/18/20217由于代谢紊乱可产生即时和或远期并发症，如酮症、酮症酸中毒、心血管病变、肾病、神经系统及视网膜病变等严重并发症。7/18/20218三.手术创伤对糖尿病病人的影响以手术时间而论超过2小时者为大手术，1-2小时为中等手术，1小时内为小手术。一般情况下，小手术对机体代谢影响不大。手术时机体处于应激状态，体内激素如儿茶酚胺、糖皮质激素、促生长激素及胰高糖素等分泌增加

5、，导致糖原分解及异生均增加，血糖上升，对外源性胰岛素敏感性减弱，葡萄糖利用障碍。较大的手术可使非糖尿病病人的血糖升高至8.3—11.1mmol/L，对糖尿病病人，尤其时胰岛素缺乏或用量不足者，常易发生严重的高血糖，甚至发生酮症酸中毒。另外，麻醉可使发生心肌梗死（无痛性）的危险性增加。7/18/20219四.围手术期处理围手术期是指从确定手术治疗进行必要的准备时起，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。糖尿病病人在此期间机体代谢变化较为复杂，需认真对待，必要时请内分泌或内科会诊协助治疗。7/18/202110四.围手术期处理1.处理要点：1）术

6、前进行全面检查，了解血糖控制情况，并对手数风险进行评估，尤其是较大手术者。2）防止糖尿病漏诊。有些病人病情隐匿，缺乏应有的临床症状，尤其以2型糖尿病更易漏诊。对肥胖者、年龄偏大者、有妊娠期糖尿病病史或有糖尿病家族史均应警惕，必要时进行糖耐量试验。7/18/202111四.围手术期处理3）选择安全、满意的麻醉方法。一般认为硬膜外麻醉干扰小，对血糖浓度影响小。4）有效的预防和控制感染。多于术前30分钟到1小时静脉输入广谱抗生素及抗厌氧菌药物。7/18/202112四.围手术期处理2.有效地控制血糖：这是防止并发症的关键。一般要求血糖浓度术前控制在5.6—

7、11.1mmmol/L，术中7.0—12.7mmmol/L，术后4.0—6.9mmmol/L.如术前血糖≥13.3mmmol/L，可明显增加并发症的发生。7/18/202113四.围手术期处理1）不及一小时的小手术不影响当日原糖尿病治疗方案也不影响进食，可沿用原治疗方案的药物。术前单用饮食即可控制血糖＜7.9mmmol/L者，可于术前3天停用氯磺丙尿类的长效药物，改为短效或用正规胰岛素调控，观察期间如血糖值上升达11.1mmmol/L时，立即输入正规胰岛素。7/18/202114四.围手术期处理2）平时已用胰岛素治疗或手术较大者，应于术前1周入院，用

8、胰岛素使血糖控制在小于8.3mmmol/L（最好＜7.0mmmol/L），但≥6.6mmmol/L。尿中无酮