糖尿病手术患者围手术期处理

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1、糖尿病围手术期处理主要内容：12345概述手术对糖尿病的影响糖尿病对手术的影响术前处理术中处理6术后处理一、概述最新的全国糖尿病的流行病学结果显示：我国20岁以上糖尿病患病人数超过7000万，并且以每天至少3000人的速度增加，糖调节受损人数会更多。糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者，有些手术糖尿病的并发症相关，如肾移植、截肢和溃疡的清创等；25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术；接受外科手术的中老年患者中，有10%-15%为糖尿病患者；急诊手术病人23％合并高血糖；糖尿病患病率和手术率机体对疾病的应激反应循环

2、中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速血糖胰岛素FFA、酮体、乳酸免疫功能异常细胞损伤/凋亡血管炎症缺血/梗死组织破坏酸中毒延长住院时间、增加死亡率ROSNF-kB细胞因子及介质感染扩散AGEs、、、、、、、、糖尿病患者血糖控制与手术预后手术患者血糖控制不良代谢紊乱急慢性并发症易感染高10倍左右抵抗力减低组织修复能力差手术复杂性增加手术并发症多风险大住院期延长死亡率高2-3倍糖尿病+手术：内患外忧雪上加霜糖尿病患者围手术期的血糖

3、管理决定糖尿病患者能否安全度过手术危险期、影响手术成败及预后的关键因素注重围手术期血糖管理，为糖尿病手术患者保驾护航手术和糖尿病之间相互影响二、手术对糖尿病的影响中小手术可以使血糖升高1.11mmol/L大手术可以使血糖升高2.45－4.48mmol/L麻醉剂可以使血糖升高0.55－2.75mmol/L（一）血糖的增高一般认为:应激是围手术期血糖波动的主要因素循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速血糖胰岛素FFA、酮体、乳酸免疫功能

4、异常细胞损伤/凋亡血管炎症缺血/梗死组织破坏酸中毒延长住院时间、增加死亡率ROSNF-kB细胞因子及介质感染扩散AGEs正常人每天需100－125g外源性葡萄糖，围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解增加手术时各种应激导致升糖激素升高、细胞因子增加等刺激脂肪分解（二）糖尿病酮症倾向应激失血麻醉术后用药（三）死亡率增加可使原来处于边缘状态的心、肾功能失代偿；（四）低血糖发生增加肠道及中、大型手术的围手术期禁食手术前对血糖的严格控制要求麻醉导致对低血糖反应性降低胰岛素剂量未及时调整等三、糖尿病对手术的影响（

5、一）糖尿病增加误诊糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、血白细胞总数及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆；老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因而延误治疗；（二）糖尿病增加手术死亡率糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的2-3倍甚至5-6倍。突出表现于老年、病程长、血糖控制不佳者主要影响因素有：1.麻醉意外增加2.切口不愈合或延迟愈合：血管病变的存在，局部血循环差；糖代谢异常带来蛋白质分解增加；胶原合成减少等导致组织修复能力减弱3.感染（全身、局部）率高：糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低，抗菌能力减弱；血糖高本身是细菌繁殖的培养基；高血

6、糖抑制白细胞和吞噬细胞的吞噬异物能力和趋化性（二）糖尿病增加手术死亡率4.自身并发症风险高：微血管病变：1）.肾脏病变→肾功能不全；2）.神经病变→心脏植物神经病变、体位性低血压等；大血管病变：1）.心血管病变→高血压、心肌缺血、充血性心力衰竭、心律失常、心源性猝死等；2）.脑血管病变→短暂性脑缺血、脑梗死、脑出血等；3）.周围血管病变→动脉栓塞、深部静脉栓塞等；低血糖的主要表现：交感神经兴奋→心慌、手抖、出汗神经精神症状→视力模糊、定向障碍、精神障碍、昏迷；1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大、高低交替2型糖尿病：年老、

7、体弱、病程长、对低血糖反应的感知性减退；药物影响：b受体阻滞剂、某些麻醉药→交感神经兴奋的反应不足→掩盖低血糖；（三）低血糖的风险增加（四）让手术的条件更严格一般认为，术前血糖控制在8.0－10.0mmol/L，无酮症酸中毒的情况下可以考虑手术；血糖过高，易于诱发酮症酸中毒；血糖过低，术中有可能出现麻醉意外或由于麻醉剂诱发的低血糖；四、术前处理一般原则重视术前评估降低手术风险1.全面评价糖代谢水平未诊断的糖尿病的患者死亡率是非糖尿病患者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。所有手术患者的完整术前评估均应包括糖代谢水平的检测。2

8、.充分评估糖尿病患者手术风险对糖尿病患者的手术治疗应以安全、简单为基本原则，术前对患者接受手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保障手术安全的重要环节。糖尿病患者手术风险的重要危险因素患者年龄＞65岁糖尿病病程超过5年空腹血糖＞13.9mmol/L合并心脑血管疾病或糖尿病肾病手术时间＞90min