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1、大家下午好内一科车秀英 2011年9月22日我们一起来学习吧糖尿病病人围手术期的血糖处理内一科车秀英2011年9月22日糖尿病已成为现代社会最为常见的代谢性疾病之一,在外科病人中,合并糖尿病的比例有逐年升高的趋势。另外,糖尿病引起的多种慢性并发症最终也需手术治疗,约有50%的糖尿病病人在其有生之年需经历手术。其手术的风险性较非糖尿病病人高,术后感染率也较非糖尿病病人高10倍左右,死亡率也较后者高出2～3倍。因此,只有加强糖尿病病人围手术期血糖的监控和处理,才能降低手术并发症和死亡率,使手术变得更为安全、有效。什么是围手术期围手术期是围
2、绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5－7天至术后7－12天。主要内容：1.外科手术与糖尿病之间的相互影响2.术前准备3.术中处理4.术后处理5.胰岛素泵在围手术期的应用外科手术与糖尿病之间相互影响一、外科手术对糖尿病的影响应激是围手术期中引起血糖波动的最主要因素。病人在围手术期的手术创伤、麻醉、疼痛、感染、发热以及紧张焦虑的情绪都会使机体产生强烈的应激反应,从而分泌大量的胰岛素拮抗激
3、素(肾上腺皮质激素、儿茶酚胺、生长激素、胰高血糖素等)和各种炎症细胞因子(TNF-α、IL-1、IL-6)从而使血糖升高。外科手术与糖尿病之间相互影响一、外科手术对糖尿病的影响另外,全身骨骼肌在应激状态下对胰岛素的敏感性下降也起到了一个协同作用。同时,应激也使机体的分解代谢速度大大提高,在胰岛素拮抗激素占主导地位的应激状态下,糖异生、糖原分解、蛋白质分解、脂肪分解以及酮体生成等一系列反应明显加强,因而使血糖更难控制。外科手术与糖尿病之间相互影响一、外科手术对糖尿病的影响许多手术要求术前禁食8h以上,这样通过饮食所产生的碳水化合物供能途
4、径就被中断,而转为脂肪酸供能,但中枢神经系统、红细胞等一些组织不能直接利用脂肪酸,只能依靠脂肪酸在肝内分解氧化时产生的酮体作为能量来源,但糖尿病特别是1型病人,因胰岛素缺乏而致外周组织对酮体的利用率下降,使体内血酮增高,易发生酮症倾向。外科手术与糖尿病之间相互影响二、糖尿病对外科手术的影响首先,血糖升高本身会使病人抗感染能力及创口愈合能力下降,临床上认为血糖>11.1mmol/L时可影响白细胞功能和创口愈合。这是由于粒细胞的吞噬能力、趋化性、黏附性以及对细菌的杀伤能力在高血糖状态下都有所下降所致。外科手术与糖尿病之间相互影响二、糖尿病
5、对外科手术的影响Rassias等观察了用胰岛素治疗的糖尿病病人,证实这些病人白细胞的数量及功能都有明显提高。另外糖尿病病人中胶原合成能力、毛细血管内皮细胞和成纤维细胞的增殖能力也受到影响。外科手术与糖尿病之间相互影响二、糖尿病对外科手术的影响其次,由于病程往往较长,常合并有动脉硬化、血管内皮异常增生等大血管和微血管病变,这使组织的血供和氧供减少,从而影响局部组织和脏器对感染的反应和创口的愈合。糖尿病所致的自主神经和心肌病变又使病人术中易发生麻醉意外,术后易出现心脑血管并发症。外科手术与糖尿病之间相互影响二、糖尿病对外科手术的影响由于二
6、者之间的相互影响,糖尿病病人较非糖尿病者对手术耐受力更差,手术风险更大。因此,全面了解病人情况,把握手术时机,控制血糖是降低手术并发症的关键。术前准备一、择期手术这类病人术前不但要对三餐前血糖、餐后2h血糖和晚9点血糖进行监测,而且与糖尿病相关的心血管疾病、肝肾功能、水电解质等都要进行详细的评估,因为这些因素都会影响到病人手术的安全和术后的恢复。Umipierrez等指出如果术前检查不仔细,将导致部分糖尿病病人被遗漏。这部分被遗漏者由于缺乏术前积极的胰岛素治疗和有效的血糖控制,术后的死亡率比正常人要高出18倍,比接受良好治疗者也要高出
7、3倍,由此可见术前筛查糖尿病的重要性。术前准备一、择期手术术前应将空腹血糖(FPG)控制在≤8.3mmol/L,眼科手术则应控制在更接近正常水平。对于FPG≤8.3mmol/L者在接受小型手术(如活组织检查、体表手术、血管造影或介入术等可在0.5～1.0h内完成,仅需局部麻醉,不需禁食的无菌手术)时原降糖治疗方案不变,只要在手术前、后监测血糖。对于大、中型手术(如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等历时1h以上,需椎管或全身麻醉,需禁食的胃肠道或非无菌手术)时,应按以下不同情况采取不同措施。术前准备一、择期手术1.原口服降糖药不需变更
8、者:2型糖尿病病人,病程短,病情轻,无糖尿病急、慢性并发症,单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗,FPG≤8.3mmol/L者。仅需在术前3d停用长效口服降糖药(如格列苯脲=优降糖)改用短效或中效的口服降糖药(如格列喹酮=糖适
