糖尿病患者围手术期血糖管理策略

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1、糖尿病患者围手术期血糖管理策略作者：北京协和医院内分泌科肖新华王彤來源：中国医学论坛报日期：2010-05-12研究表明，在接受手术治疗的患者中，合并糖尿病的患者死亡率是非糖床病患者的5〜6倍。糖尿病患者围手术期的血糖管理是决定其能否安全度过手术危险期、影响手术成败及患者预后的关键因素。糖尿病患者围手术期的血糖管理相对复杂，在严格控制血糖的同时，须进行完整的术前评估，给予充足的营养支持及严密的术屮和术后监测，防止发生急性代谢紊乱。糖尿病与外科手术的相互影响手术相关因素加重糖代谢紊乱患者术前的焦虑情绪、手术创伤、麻醉及术后疼痛等应激情况可造成胰岛素描抗激素

2、（如儿茶酚胺、皮质醇、胰高血糖素、生长激素等）分泌增加，加重胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗。同时，炎症因子（如白细胞介素1、肿瘤坏死因子等）过度释放，血管加压素、泌乳素等水平升高，导致糖原分解增多、肝糖输出增加及糖界生作用增强，进涉加重糖代谢紊乱。正常人体需100〜125g/d外源性匍萄糖作为能量支持，而围手术期禁食、手术创伤及术后分解代谢增加，导致蛋白质、脂肪迅速动员并分解利川，使患者酮症酸中毒危险增加。另外，麻醉使患者对低血糖的反应性降低，禁食、术前严格控制血糖、胰岛素剂量调整不当等均可导致糖尿病患者低血糖发生率升高。合并糖尿病增加患者手术危险及术后并发

3、症风险一方血，合并糖尿病显著增加患者手术危险性。病程较长的糖尿病患者往往合并冠心病、高血压、脑血管疾病及糖尿病肾病等并发症，手术耐受性较差，手术意外和麻醉风险均显著高于非糖尿病者。应激、失血、麻醉、酮症倾向及低血糖反应等均可使糖尿病患者处于边缘状态的心肾功能失代偿，升高围手术期死亡率。另一方面，糖尿病患者术后的主要并发症是酗症酸中毒、高渗性脱水等代谢紊乱，感染及伤口愈合延迟。糖尿病患考细胞和体液免疫功能低卜，白细胞趋化、调理及吞噬作川受损,高糖的体液环境更益于细菌生长，使机体抗感染能力下降，术后感染危险增加。同时，由于细胞正常的需氧代谢得不到充足的衙萄糖

4、能量供应，加Z糖代谢界常带來的蛋白质分解增加、合成减少，导致伤口处成纤维细胞功能减退，胶原沉积减少，伤口的抗张力能力下降,造成组织修复能力减弱，术示切口不易愈合。术前评估的重要性发现未诊断的糖尿病患者以降低手术风险研究表明，对于接受手术治疗的患者，伴有糖球病但未经诊断者的死亡率是非糖丿求病者的18倍，是已确诊糖球病患者的3倍。糖球病的漏诊和漏治使想者手术风险大人增加，其至危及生命。因此，对所有接受手术治疗者进行的完整术而评估，均应包括糖代谢水平检测。评估已确诊糖尿病患者的手术风险对糖尿病患者的手术治疗应以安全、简单为基本原则，对患者接受手术和麻醉的耐受性

5、进行充分的术前评估是保障手术安全的重要环节。年龄〉65岁、糖尿病病程超过5年、空腹血糖＞13.9mmol/L.合并心脑血管疾病或糖尿病肾病、手术时间＞90min及全身麻醉等均是增加手术风险的重要危险因索。危险因素越多，术小或术后代谢紊乱对患者预后的不利影响越人，发生手术并发症的风险和死亡率越高。糠尿病患者的术前血榨管理須个体化择期手术者空覆血竦应控轲在7-1()mmoVl..急诊手术者战机血洙应＜14mmol/Lo对接受限科手术者的血柚要•求更加严格.应控制庄5.X-6.7mmol/Lo如空復血探a10mmoVL.阪机血樋〉13.9mmol几戍嫌化宜红蛋

6、白(HbU)水平〉9%.推迟非急诊手术。合并酮症酸中凍戏高渎性舟速者•禁忌手忒。对于通过饮食或口服降擀药可良好控制血糠、无揀尿病急慢性并发症者小型手术(手术时间＜1h,局部麻醉且无碱禁食)：可维持原治疗方案.仅庇手忒为后监测血樋:，大、中型手术(手术时间＞1h(椎管麻醉或全身麻醉且须禁直)：应在术前3天停用长效口嚴降棣药.改用短效戍中效d低俸缭跖•戎干手术当日清晨停用姮效降榕药.改为短效綠岛素戍離岛索类似物进行术肃血擁准备。对于原来应用陕岛索抬疗者.应于手木当日将餐酋離岛素用蚩减少1/3-1/2。特别注意：碳巽类药场除島溝发低血樋反直外.还可使求中心肌察

7、血发生車升爲・双孤类药物也应及时停用，以减少患者乳酸酸中瘵风险。对干白履控制不佳、病程较长或合并急慢性并发症的簾尿病患者术前"3天改为•眺島素治疗，方案可为3餐涼短效展島素+睫貢中长效膜岛素，戍幵泯.旗岛素注射治疗2次/日.根携益测的空腹、3餐后2h及睦訐丘榕水平调生除島谢利至。禁食期间停止应用餐曲.陵岛素o对于接受急诊手术的茨尿病患者豆同时检测血様粗酮体水平。如患老陆机血械＞14mmol/I.,可予生理盐水+小剂麦廡岛素().】-()」5U/(kg-h)持续挣滴.帯切监测血独(1次/小时)，保持血柚氏4-6mmcl/(L-h)的連卓半稳降至理想范所。如

8、合并酮疾酸中事或离海讨昏逐・应先列正代谢紊紇.至^l#＜14mmol/L-.W＜