糖尿病口服降糖药物治疗—阜外医院安雅莉课件

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糖尿病口服降糖药物治疗阜外医院内分泌科安雅莉

1www.pptbz.com2型糖尿病自然病程餐后血糖空腹血糖胰岛素抵抗胰岛素分泌血浆葡萄糖水平相应的细胞功能患糖尿病的年数AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC),Minneapolis,Minnesota.正常血糖

2www.pptbz.com2型糖尿病治疗目的积极控制血糖，尽量达标使HbA1C控制在理想范围降糖的同时，注重各种危险因素的控制最终目的是延缓、减少、杜绝大、微血管并发症的发生

3www.pptbz.com糖尿病降糖治疗的五项原则糖尿病人教育饮食控制体育运动降糖药物血糖监测口服降糖药胰岛素

4www.pptbz.com2型糖尿病治疗原则：注重个体化治疗针对基本病因选择药物年龄、体重、重要脏器状态

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6www.pptbz.com口服降糖药物分类1.促进胰岛素分泌的药物-降血糖药物磺脲类非磺脲类-格列奈类2.提高胰岛素敏感性的药物二甲双胍胰岛素增敏剂-格列酮类3.抑制肠道葡萄糖吸收α-葡萄糖苷酶抑制剂4.以肠促胰岛素为基础的治疗DPP-Ⅳ抑制剂

7www.pptbz.com降血糖药物—胰岛素促泌剂1.磺脲类药物2.非磺脲类药物

8www.pptbz.com磺脲类降糖药作用机制药物胰岛B细胞磺脲受体抑制依赖ATP的K通道使之关闭细胞内K+,正电荷,细胞膜去极化使电压依赖的Ca++通道开放细胞外Ca++进入到细胞内刺激胰岛素分泌

9www.pptbz.com常用磺脲类降糖药长效类(24h)：格列本脲格列齐特缓释片格列美脲格列吡嗪控释片中效类(10-16h)：格列齐特短效类(8-10h)：格列吡嗪格列喹酮

10www.pptbz.com去极化Ca++KATP+Ca++65kDa(格列美脲)ATP结合位点Kir6.2SUR1140kDa(传统磺脲类)不同的与磺脲类受体的结合位点亚莫利®－促进胰岛素的分泌与其他磺脲类药物不同，亚莫利®与胰腺β细胞磺脲类受体的65kDa亚单位结合

11www.pptbz.com亚莫利—同时促进胰岛素分泌，改善胰岛素抵抗1%to2%+++++HbA1c降低作用于胰岛素抵抗作用于胰岛素分泌1%to2%传统磺脲类药物0/+++++1%to2%双胍类++++00.9to1.7%格列奈类0++0.5%to1.3%格列酮类+++00.5%to1%-糖苷酶抑制剂00亚莫利®

12亚莫利®依赖于葡萄糖的浓度的生理性胰岛素分泌(µmol/L)血糖浓度(mmol/L)胰岛素分泌量*(µU/islet/45min)00.511.522.5310010102.551020亚莫利®血药浓度*分离的人胰岛亚莫利®生理性的胰岛素分泌依赖于血糖浓度水平

13www.pptbz.com格列美脲：新一代的磺脲类降糖药独特的节省胰岛素作用，在更低胰岛素水平之下即能发挥同样的降糖作用。一般不增加胰岛素水平,低血糖事件发生率低每天一次，有效控制24小时血糖。服用方便，不受餐时影响。增加体重很少对心血管系统影响很小剂量：1mg-2mg-3mg-4mg-6mg,QD

14www.pptbz.com3片治疗方案维持*治疗加强治疗达美康®缓释片早餐时一次服用2片4片达美康®或其他格列齐特普通片早晚1片11/2片1片11/2片2片2片=达美康®80mg/片达美康缓释片30mg/片

15www.pptbz.com每日一次服药（5-20mg，5mg/片）格列吡嗪控释片(瑞易宁)

16www.pptbz.com长效类——优降糖（格列本脲）长效半衰期长（12hrs），作用持续24hrs，每日1-2次不安全最易导致难以纠正的低血糖昏迷,最不安全的降糖药剂量每日最大剂量6片（2.5mg/片），用至4片时血糖仍不能得到控制时应考虑胰岛素治疗强效应用最广泛（农村）的口服降糖药疗效突出，价格便宜

17www.pptbz.com常用磺脲类降糖药-短效类药物格列吡嗪格列喹酮每日剂量(mg)2.5-3015-180服药次数(次/日)1-31-3达峰时间(hr)1-32-3半衰期(hr)2-43维持时间(hr)8-128清除途径90%-尿10%-粪5%-尿95%-粪

18www.pptbz.com磺脲类药物降糖的特点空腹血糖越高，降糖幅度越大在一定剂量范围内，磺脲药物降糖作用呈剂量依赖性FPG<250mg/dl、有较好的胰岛功能、新诊糖尿病、ICA或GADA阴性的糖尿病患者对磺脲药物反应良好

19www.pptbz.com磺脲类药物促胰岛素分泌剂：刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平。发挥药效需有一定残存的胰岛功能（30%以上）。加重B细胞负担、继发失效

20www.pptbz.com磺脲类降糖药的不良反应低血糖：最常见。以优降糖最重，持续时间最长(3.4%)。达美康为3.1%，糖适平为1.0%，美吡达为0.59%，格列美脲为1.0%。体重增加胃肠道反应：恶心、腹胀(少见)肝功损害：少见皮疹：少见血液系统损害：白血球、血小板减少(少见)磺胺过敏者慎用

21www.pptbz.com非磺脲类促泌剂格列奈类

22www.pptbz.com格列奈类瑞格列奈：0.5mg—4mg3/日(餐前服)最大剂量为16mg/日那格列奈：120mg3/日(餐前服)

23www.pptbz.com磺脲类药物受体那格列奈瑞格列奈(36kD)磺脲类药物受体磺脲类药物受体去极化ATP格列美脲（65kD）格列本脲（140kD）Kir6.2

24www.pptbz.com生理性的胰岛素分泌朱禧星.现代糖尿病学第一版PolonskyKSetal,NEnglJMed1996胰岛素(mU/L)10203040506070006:0009:0012:0015:0018:0021:0024:0003:0006:00时间正常游离胰岛素(平均)进餐进餐进餐

25www.pptbz.com0501001502002503000306090120150180DMNGT0501001502002503003500306090120150180PratleyREetal:Diabetologia44:929-945;2001OGTT时早期胰岛素分泌的特点时间(分)血糖(mg/dl)时间(分)胰岛素(µU/ml)

26www.pptbz.com早相胰岛素分泌的生理意义抑制肝葡萄糖产生直接作用于肝脏，抑制肝糖输出抑制脂肪分解，限制游离脂肪酸进入肝脏抑制胰高糖素分泌减轻餐后血糖上升，降低餐后血糖的漂移减轻后期的高胰岛素血症WeyerDiabetesCare24:89-94,2001

27www.pptbz.comLaaksonenDE,etal.Annalsofmedicine2008;40:303-311.PoitoutV,etal.AnnuRevMed1996;47:69-83.CaumoA,etal.AmJPhysiolEndocrinolMetab.2004Sep;287(3):E371-85.KashyapS,etal.Diabetes.2003Oct;52(10):2461-74.FestaA,etal.Circulation2003;108;1822-1830;早相胰岛素分泌受损的后果早时相胰岛素分泌受损

28www.pptbz.com瑞格列奈的药理特点起效快：15分钟作用时间短：1小时达峰代谢快：半衰期仅1小时，4小时基本代谢清除8%通过肾排泄，92%通过肠道排泄模拟生理胰岛素分泌，降低了餐后血糖，随着葡萄糖毒性作用减轻，胰岛素敏感性增强，空腹血糖下降低血糖发生少，不影响体重

29www.pptbz.comWalterY,etal.Diabetes2000;49(Suppl.1):A128–129.唐力®快速恢复胰岛素第一时相分泌504030201000123456给药后时间(h)唐力120mg安慰剂组n=8钳夹给药瑞格列奈2mgP<0.05唐力vs瑞格列奈血浆胰岛素浓度（uU/m）****T2DM患者，给药后20分钟，那格列奈组胰岛素分泌即显著增加

30www.pptbz.com唐力®高度选择性作用，有良好的心脏安全性唐力®对胰岛β细胞高度选择性作用，显示出良好的心脏安全性药物胰岛β细胞冠状动脉细胞比值（冠脉/β细胞）唐力®7.4±0.2μM2.3±1.2mM**311格列苯脲16.6±0.3nM46.8±17.8nM3瑞格列奈5.0±1.4nM82.6±14.5nM*17**P<0.01*P<0.05注：与50%KATP酶结合所需要的药物浓度。所需浓度越高，说明药物对该通道影响越小。HuS,etal.JPharmacolExpTher.1999Dec;291(3):1372-9.

31www.pptbz.com胰岛素促泌剂的选药原则可作为非肥胖2型糖尿病一线用药老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类（格列吡嗪、格列喹酮、格列奈类）轻-中度肾功能不全患者可选用格列喹酮、格列奈类空腹和餐后血糖均高者可选用中-长效类药物（格列吡嗪控释片、格列美脲、格列齐特缓释片）

32www.pptbz.com胰岛素促泌剂的选药原则根据依从性特点选择：依从性差或工作繁忙的患者可选择格列吡嗪控释片、格列美脲等，每日1次，非常方便饮食不规律者可选用格列奈类根据体重特点选择：对体重影响小的药物如糖适平、格列吡嗪控释片、格列美脲、格列齐特缓释片、格列奈类

33www.pptbz.com增加胰岛素敏感性的药物二甲双胍胰岛素增敏剂-格列酮类

34www.pptbz.com商品名：格华止、降糖片、美迪康、迪化糖锭半衰期1.7～4.5小时，持续4～6小时。肾排率＞90%每片250mg、500mg、850mg每日剂量500～2000mg，每日三次餐中/后口服。优点：降体重，保护心脏，减轻胰岛素抵抗。与降糖灵比较不易引起乳酸酸中毒。价格便宜。二甲双胍metformin

35www.pptbz.com36二甲双胍作用部位KirpichnikovD,etal.AnnInternMed.2002;137(1):25-33.FéryF,etal.Metabolism.1997;46(2):227-33.DeFronzoRA,etal.JClinEndocrinolMetab.1991;73(6):1294-301.GreenBD,etal.EurJPharmacol.2006;547(1-3):192-9.减少肠内葡萄糖吸收提高活性GLP-1水平提高外周组织葡萄糖利用降低餐后血糖降低餐后血糖降低血糖二甲双胍降低基础肝糖输出以达到减低空腹血糖通过抑制糖异生和糖原分解，降低肝糖输出降低游离脂肪酸水平

36www.pptbz.com37二甲双胍全面干预CVD危险因素UKPDS34:二甲双胍可以改善胰岛素敏感性1仅二甲双胍能降LDL-C达10mg/dl4二甲双胍不影响体重4全面降糖机制，降低A1c达1-2%2UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet1998(9131);352:854–865.NathanDM,etal.DiabetesCare.2009Jan;32(1):193-203.SaenzA,etal.CochraneDatabaseSystRev.2009;Issue4BolenS,etal.AnnInternMed.2007;147(6):386-99.轻微降低舒张压3

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38www.pptbz.com双胍类药物不良反应及禁忌症不良反应：主要为胃肠道反应解决方法：小剂量开始、餐中或餐后服用、使用肠溶制剂禁用或慎用：1.酮症酸中毒2.缺氧状态（心肺功能不全、贫血）3.肾功能不全(SCr>1.5mg/dl(男性)、>1.4mg/dl(女性)(CCr<60ml/min)4.肝功能不全，严重感染或接受大手术患者5.使用造影剂时暂停用二甲双胍

39www.pptbz.com如何选择双胍类降糖药?是体重正常、超重或肥胖伴有胰岛素抵抗的2型糖尿病人的首选配合胰岛素治疗，有助于降糖、减少胰岛素用量与促泌剂、胰岛素增敏剂、拜糖平有协同作用

40www.pptbz.com噻唑烷二酮类药物(TZD)罗格列酮吡格列酮

41www.pptbz.com增强对胰岛素的反应增加葡萄糖摄取，减少脂肪酸释放噻唑烷二酮类药物是：PPARγ特异、高亲和力的配体TZD脂肪细胞中PPAR活化调节基因转录、蛋白质合成和细胞功能

42www.pptbz.comTZD改善胰岛素抵抗的可能机制TZDPPARγ肌肉PPARγ脂肪细胞PPARγ有害细胞因子调节游离脂肪酸代谢改善胰岛素抵抗CircRes2004;94:1168-1178

43www.pptbz.comTZD应用有胰岛素抵抗的2型糖尿病类固醇糖尿病多囊卵巢综合征与胰岛素合用，可以使胰岛素用量减少30%与促泌剂、双胍类、拜糖平有协同作用

44www.pptbz.comTZD应用注意事项禁忌症：纽约心衰分级2级以上肝功能损害（活动性肝病或转氨酶升高大于正常上限2.5倍）严重骨质疏松和骨折病史副作用：水肿、体重增加、肝功受损、LDL-C升高服用剂量：罗格列酮：2-4mg1-2次/日吡格列酮：15-45mg1次/日无法使用其他降糖药或其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下应用罗格列酮

45www.pptbz.com三.α-葡萄糖苷酶抑制剂

46www.pptbz.com中国城市居民碳水化合物供能占47%蛋白质18%脂类35%碳水化合物47%2002年中国居民营养调查

47www.pptbz.com阿卡波糖——作用机制独特碳水化合物吸收十二指肠空肠回肠未服用拜唐苹服用拜唐苹空肠回肠空肠回肠未服用拜唐苹服用拜唐苹碳水化合物吸收碳水化合物

48www.pptbz.com拜唐苹®降糖治疗——消峰去谷Zick,AcarboseFibel2001.时间血糖水平（mg/dL)持续性血糖监测:拜唐苹®3×50mg/日治疗7周前后比较

49www.pptbz.com拜唐苹在控制高血糖中的作用抑制延缓碳水化合物吸收，更适合中国患者应用。主要在肠道局部作用，仅2％吸收入血（口服降糖药中肾排率最低），特别适合老年糖尿病人和伴有肾功能损害患者应用。抗高血糖药物，单药应用不产生低血糖，安全性好。我国目前唯一具有IGT治疗适应症的降糖药具有药物分餐作用，平稳血糖，适合与所有降糖药联合应用，平稳餐后血糖，防止低血糖。主要降低餐后血糖，对于血糖接近正常的精细降糖（血糖进一步下降而减少低血糖风险），安全达标，发挥重要降糖作用。

50www.pptbz.com拜唐苹：用药指南及注意事项服药后立即就餐或与第一口食物一起服用。嚼碎口服降糖效果更好。副作用：腹胀、排气增多、甚至腹泻。明显者药物减量或停用，一般2～4周逐渐耐受。极个别患者ALT↑，与特异体质有关单独用药不产生低血糖，不增加体重与SU/insulin联合应用出现低血糖，必须服用葡萄糖而不是蔗糖来纠正。拜唐苹（阿卡波糖）Glucobay,Acarbose50mg/片起始剂量25～50mg,Bid通常剂量50mg,Tid最大剂量100mg，Tid

51www.pptbz.com以肠促胰岛素为基础的治疗

52www.pptbz.comα细胞比例β细胞数量高血糖胰高糖素胰岛素2型糖尿病的核心：胰岛β细胞及α细胞异常1)UngerRH,etal.Lancet,1975,1:14-162)GokeB.IntJClinPract.2008,62(Suppl.159):2-7.

53AdaptedfromBuseJBetal.InWilliamsTextbookofEndocrinology.10thed.Philadelphia,Saunders,2003:1427–1483;BuchananTAClinTher2003;25(supplB):B32–B46;PowersAC.In:Harrison’sPrinciplesofInternalMedicine.16thed.NewYork:McGraw-Hill,2005:2152–2180;RhodesCJScience2005;307:380–384.2型糖尿病的病理生理包括三方面主要缺陷高血糖肝脏胰岛素不足糖输出过多胰岛素抵抗(葡萄糖摄取减少)胰腺肌肉和脂肪过多胰高糖素胰岛胰岛素减少胰岛素减少α细胞产生过多胰高糖素β细胞产生胰岛素减少

54AdaptedfromBrubakerPL,DruckerDJEndocrinology2004;145:2653–2659;ZanderMetalLancet2002;359:824–830;AhrénBCurrDiabRep2003;3:365–372;BuseJBetal.InWilliamsTextbookofEndocrinology.10thed.Philadelphia,Saunders,2003:1427–1483.肠促胰岛素通过对胰岛细胞功能的作用调节葡萄糖稳态活性的GLP-1和GIP胃肠道肠促胰岛素激素释放胰腺血糖控制胃肠道alpha细胞分泌的胰高糖素(GLP-1)葡萄糖依赖性增加的胰岛素和减少的胰高糖素降低肝糖输出Alpha细胞葡萄糖依赖性beta细胞分泌的胰岛素(GLP-1andGIP)Beta细胞胰岛素促进外周葡萄糖摄取摄取食物

55GLP-1对人体具有多重直接的生理作用肝糖输出胃肠运动*动物试验认知与记忆功能*保护与改善功能脑胰岛素分泌(葡萄糖依赖性)β细胞敏感性胰高糖素分泌(α细胞，葡萄糖依赖性)胰岛素合成β细胞量*胰腺肝能量摄入*胃肠道心脏

56www.pptbz.com诺和力®(利拉鲁肽)每日注射1次的人GLP-1类似物Knudsenetal.JMedChem2000;43:1664–9;Degnetal.Diabetes2004;53:1187–947369LysHisAlaThrThrSerPheGluGlyAspValSerSerTyrLeuGluGlyAlaAlaGlnLysPheGluIleAlaTrpLeuGlyValGlyArg天然人GLP-1T½=1.5–2.1分钟被二肽激肽酶（DPP-4）降解•从皮下组织缓慢吸收•不易被DPP-4降解，不从肾脏滤过•血浆半衰期长达13小时，降糖作用>24小时-97%氨基酸序列与人GLP-1同源通过酰基化与白蛋白结合；自联作用C-16脂肪酸(棕榈酰)HisAlaThrThrSerPheGluGlyAspValSerSerTyrLeuGluGlyAlaAlaGlnLysPheGluIleAlaTrpLeuGlyValGlyArgGluArg7936利拉鲁肽

57www.pptbz.com胰岛素分泌率(pmol/kg/min)时间(分)100601201802404.3(77)3.7(67)3.0(54)2.3(41)控制血糖浓度mmol/L(mg/dL)利拉鲁肽(n=11)安慰剂(n=11)Naucketal.Diabetes2003;52(Suppl.1):A128诺和力®(利拉鲁肽)低血糖时不刺激胰岛素分泌数据为均数±标准差

58www.pptbz.com诺和力®(利拉鲁肽)在低血糖时不抑制胰高糖素分泌Naucketal.Diabetes2003;52(Suppl1):A128.对应的血糖平台水平mmol/l(mg/dl)利拉鲁肽(体重7.5µg/kg)(n=11)安慰剂(n=11)利拉鲁肽不抑制低血糖诱导的胰高糖素分泌1利拉鲁肽葡萄糖输注率与安慰剂相同1不影响总体低血糖反调节应答胰高糖素(pq/ml)分钟06012018024040801201604.3(77)3.7(67)3.0(54)2.3(41)数据为均数±标准差

59www.pptbz.com诺和力®(利拉鲁肽)使用简单方便每日应用一次，治疗剂量固定可在任意时间注射，与进餐无关根据诺和力®(利拉鲁肽)中文说明书

60www.pptbz.com百泌达：起始方便、安全性良好每支预充笔可使用一个月每天给药2次，给药时间为2顿主餐前1小时内无需根据进餐量或运动量调整剂量无需额外监测血糖百泌达产品说明书GargRetal.DiabetesCare2010;33(11):2349-2354

61www.pptbz.com百泌达主要不良反应与管理百泌达最常见的副作用是恶心/呕吐在30周的试验中,只有<3%的病人因为胃肠道副作用终止治疗几乎所有的胃肠道作用都是轻到中度,并且是一过性的恶心可以通过下列措施得到缓解:在开始注射前,让病人有一个心理预期嘱咐病人吃的少些，慢些，和清淡些调整百泌达的剂量改变注射时间至餐前15到30分钟内在非工作日开始注射

62www.pptbz.comGLP-1全面应对T2DM治疗的挑战葡萄糖浓度依赖性降糖降低体重降低收缩压直接保护β细胞血糖控制体重心血管作用β细胞功能LIRA-2011-29

63葡萄糖依赖性β细胞分泌的胰岛素(GLP-1和GIP)AdaptedfromBrubakerPL,DruckerDJEndocrinology2004;145:2653–2659;ZanderMetalLancet2002;359:824–830;AhrénBCurrDiabRep2003;3:365–372;BuseJBetal.InWilliamsTextbookofEndocrinology.10thed.Philadelphia,Saunders,2003:1427–1483.DPP-4抑制剂通过升高2型糖尿病患者肠促胰岛素水平有效控制血糖α细胞分泌的胰高糖素(GLP-1)葡萄糖依赖性胃肠道释放肠促胰岛素激素胰腺α-细胞β-细胞胰岛素促进外周葡萄糖摄取摄取食物胃肠道胰岛素和胰高糖素降低肝糖输出肠促胰岛素激素失活有效控制血糖DPP-4酶DPP-4抑制剂XDPP-4=dipeptidylpeptidase4

64www.pptbz.com西格列汀增加β细胞数量MuJ,etal.EurJPharmacol.2009.623(1-3):148-154.一项2型糖尿病小鼠模型研究中：胰腺切面用抗胰岛素抗体（绿色）或抗胰高血糖素抗体（红色）染色动物体内研究显示：与格列吡嗪相比，西格列汀促进胰岛α、β细胞比例恢复正常，胰岛形态恢复正常。减少α细胞与胰岛总面积的比率

65www.pptbz.com格列吡嗪24周捷诺维单药治疗促进T2DM患者胰岛功能指标的恢复西格列汀(捷诺维)改善胰岛素原/胰岛素比值，HOMA-All-patients-treatedpopulation.HOMA-β=homeostasismodelassessment-β.Razetal.Diabetologia.2006;49:2564–2571.Aschneretal.DiabetesCare.2006;29:2632–2637.

66www.pptbz.comDPP-4抑制剂:总结抑制肠促胰岛素降解(例如,GLP-1)增加胰岛素释放减少胰高糖素分泌延迟胃排空减少食物摄入潜在改善胰岛细胞功能口服保护或重建细胞功能持久血糖控制AdaptedfromAhrénBCurrDiabRep2003;3:365–372;SchirraJetalJEndocrinol1998;156(1):177–186;MeierJJetalClinEndocrinolMetab2003;88(6):2719–2725;HolzGG,ChepurnyOGCurrMedChem2003;10(22):2471–2483;DruckerDJExpertOpinInvestDrugs2003;12(1):87–100;GutzwillerJPetalAmJPhysiol1999;76(5pt2):R1541–1544;DruckerDJEndocrinology2001;142(2):521–527;HolstJJ,DeaconCFDiabetes1998;47(11):1663–1670.作用机制使用方法潜在益处

67www.pptbz.comDPP-4抑制剂上市信息西格列汀（捷诺维）维格列汀(佳维乐)沙格列汀（安立泽）英文名SitagliptinVildagliptinSaxagliptin公司默沙东NovartisBMS/AZ服药次数(天)一次两次一次用法100mgqd50mgbid5mgqdSFDA批准200920112011http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm,http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=/pages/home/,艾塞那肽的抗糖病机制及临床应用进展中国新药与临床杂志2011,30(6):407；中国医学论坛报20110908C13内部交流材料

68利格列汀单一剂量用于治疗2型糖尿病欧唐宁®是目前唯一没有肝肾功能使用限制的DPP-4抑制剂1-4肾功能肝功能DPP-4抑制剂轻度（CrCl≥50ml/min)中度（CrCl≥30-<50ml/min)重度/ESRD（CrCl<30ml/min)轻/中度重度欧唐宁®√√√√√西格列汀2√剂量减半¼剂量√缺乏临床数据维格列汀3√不推荐使用不推荐使用不能使用不能使用沙格列汀4√不推荐使用不推荐使用中度慎用不推荐使用ESRD=终末期肾病1.利格列汀片说明书2.盐酸西格列汀片说明书3.维格列汀片说明书4.沙格列汀片说明书

69www.pptbz.com以胰岛为靶点的2类药物比较磺脲类肠促胰岛激素类发明时间1956年2006年靶点胰岛β细胞胰岛α细胞&β细胞药理作用刺激β细胞释放胰岛素增加β细胞合成与释放胰岛素增加β细胞数量---减少α细胞释放胰高糖素降糖方式非葡萄糖依赖性（非按需）葡萄糖依赖性（按需）临床特点降糖疗效强降糖疗效非劣于磺脲低血糖风险几乎无低血糖体重增加不增加体重心血管风险心血管安全胰岛衰竭可望延缓病程许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社，2008年，第4版

70www.pptbz.com磺脲类格列奈类胰岛素抵抗胰高糖素抑制不足细胞功能失调胃肠道吸收葡萄糖α-糖苷酶抑制剂格列酮类二甲双胍慢性β细胞功能衰竭胰岛素分泌不足β细胞功能异常未解决未解决DPP-4抑制剂2型糖尿病治疗新选择DPP–4抑制剂DeFronzoRA.BrJDiabetesVascDis,2003;3(Suppl1):S24-40

71www.pptbz.com2型糖尿病治疗路径图

72www.pptbz.com73降糖效果比较干预措施预期HbA1c降低(%)二甲双胍1-2胰岛素1.5-3.5磺脲类1-2格列奈类0.5-1.5噻唑烷二酮类0.5-1.4GLP-1类似物0.5-1.0α-糖苷酶抑制剂0.5-0.8DPP-4抑制剂0.5-0.8NathanDM,etal.DiabetesCare.2009;32(1):193-203.

73www.pptbz.com中国2型糖尿病的控制目标

74www.pptbz.com病例1男性，59岁主因“口干、多饮、多尿、体重下降16年，胸闷、气促9个月”入院。

75www.pptbz.com病史简介16年前,无诱因出现口干、多饮、多尿、体重下降，于当地医院查空腹血糖12mmol/L，遂诊断“糖尿病”。此后先后使用二甲双胍、胰岛素泵（日剂量46u）、四针胰岛素（诺和锐22-16-18u，来得时18u）降糖，未行饮食控制，空腹血糖10.8-11.8mmol/L，餐后9.3-16.2mmol/L，糖化血红蛋白10.0%。

76www.pptbz.com病史简介9个月前，因胸闷、气促，当地行冠脉造影诊为“冠心病、心衰”，经治疗好转，为进一步诊治来我院。吸烟史40年，每日60支；

77www.pptbz.com体格检查H170cmW85kgBMI29.4kg/m2Wc93cmBP110/70mmHgHR68次/分心肺（-）双侧足背动脉搏动减弱，音叉震动觉正常，10g尼龙丝试验阴性。

78www.pptbz.com辅助检查肝肾功能（-）T-CHO5.44mmol/LTG2.72mmol/LHDL-C1.37mmol/LLDL-C3.26mmol/L尿酸615umol/L糖化血红蛋白10.0%ICA阴性

79www.pptbz.com辅助检查眼底检查糖尿病视网膜病变II期，视网膜动脉硬化I级。外周血管彩超：双下肢、颈部动脉硬化斑块。

80www.pptbz.com时间左房前后径(mm)左室舒张末前后径(mm)射血分数（%）印象9月前当地医院396429动脉硬化合并冠心病，左室壁运动幅度弥漫性减低，左心功能测定减低，二尖瓣少量返流，三尖瓣中量返流，肺动脉轻度高压。我院425949左心扩大，左室壁运动异常，左心功能减低超声心动图

81www.pptbz.com诊断2型糖尿病糖尿病视网膜病变II期冠状动脉粥样硬化性心脏病心功能II级高血压病2级（极高危）高脂血症高尿酸血症

82www.pptbz.com日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前治疗方案10-810.314.2——9.412.4——12.3诺和锐22-16-18u，来得时18u

83www.pptbz.com特点病程长肥胖不良生活方式合并多种心血管病危险因素冠心病、心功能不全

84www.pptbz.com日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前治疗方案10-9————15.37.09.69.47.9诺和锐14-12-14u，来得时22u格华止0.5gTid10-109.110.98.26.76.66.87.0诺和锐14-12-12u，来得时22u格华止0.5gQid10-115.76.58.58.27.47.05.0诺和锐14-10-12u，来得时18u格华止0.5gQid

85www.pptbz.com时间(周)体重变化(kg)5.4kg**02481216284052-3-2-10123******艾塞那肽双相门冬胰岛素NauckMA,etal.Diabetologia.2007;50:259-267.+2.9kg-2.5kg艾塞那肽与双相门冬胰岛素对比：体重变化

86www.pptbz.com胰岛功能（馒头餐试验）空腹餐后0.5小时餐后1小时餐后2小时血糖mmol/L5.747.198.7314.53C肽ng/ml0.711.331.613.07胰岛素mU/L5.709.738.9721.44

87www.pptbz.com日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前治疗方案10-137.74.65.59.77.27.57.2诺和锐6utid，来得时18u格华止0.5gQid，百泌达5ugBid10-146.65.86.29.96.76.610.0来得时18u格华止0.5gQid，百泌达5ugBid10-156.06.96.57.77.47.310.9来得时14u格华止0.5gQid，百泌达5ugBid10-167.37.28.17.08.87.36.7同上

88www.pptbz.com日期空腹早餐后2h午餐前午餐后2h晚餐前晚餐后2h睡前治疗方案10-176.35.88.59.36.56.68.6来得时10u格华止0.5gQid，百泌达5ugBid10-187.88.48.56.89.47.67.8同上10-196.38.76.58.18.76.76.6格华止0.5gQid，百泌达5ugBid

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