糖尿病的诊治--刘幼硕ppt课件

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1糖尿病基础知识中南大学湘雅二医院内分泌科刘幼硕教授

2概述糖尿病是由于胰岛素分泌绝对缺乏或/和胰岛素的生物效应降低引起的以高血糖为特征的一组代谢病。持续的高血糖会引起多器官的损害、功能异常或衰竭，如眼、肾脏、神经、心脏及血管等。

3分类----1998年ADA标准1型糖尿病－免疫介导的－特发性2型糖尿病其他特殊类型妊娠糖尿病

4中国糖尿病人口不断增加我国年龄标化的糖尿病患病率为9.7%，为9240万成年人患病。糖尿病前期（糖耐量异常）发生率为15.5%，1.48亿成年人成为糖尿病的后备军。杨文英——《新英格兰医学杂志》中国最新糖尿病流行病学调查结果

5病因----2型糖尿病病因年龄204060糖尿病基因•肥胖－原发•饮食－继发•活动糖尿病相关基因胰岛素分泌减少2型糖尿病正常胰岛素抵抗遗传环境6

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8诊断----1998ADA诊断标准典型的糖尿病症状*加随机+血浆葡萄糖浓度200mg/dl（11.1mmol/l）或空腹血浆葡萄糖#（FPG）126mg/dl（7.0mmol/l）或OGTT2小时血浆葡萄糖200mg/dl（11.1mmol/l）*典型症状＝多尿、多饮和不明原因的体重减轻+随机＝不论何时进食，一天中的任意时间＃＝至少8小时无热卡摄入

9诊断----1998ADA诊断标准IGT:空腹血浆葡萄糖126mg/dl（7.0mmol/l）且OGTT2小时血浆葡萄糖140mg/dl(7.8mmol/l）但200mg/dl(11.1mmol/l）IFT:空腹血浆葡萄糖110mg/dl（6.1mmol/l）但126mg/dl（7.0mmol/l）且OGTT2小时血浆葡萄糖140mg/dl（7.8mmol/l）

10诊断----典型病人明显“三多一少”症状任何时候测血糖200mg/dl（11.1mmol/l）两次空腹血糖126mg/dl（7.0mmol/l）

11诊断----特殊形式起病病人酮症酸中毒高渗性昏迷女性外阴瘙痒，反复泌尿系感染反复皮肤化脓性感染视力突然改变末梢神经感觉异常需及时测定血糖

12诊断----需进行糖耐量检查的病人有时尿糖阳性，但空腹血糖正常；空腹血糖110mg/dl，但126mg/dl；餐后血糖140mg/dl，但200mg/dl；有糖尿病家族史；女性病人有过期妊娠或巨大胎儿史；有自发性低血糖发作史；年龄大于40岁的肥胖者。

13鉴别诊断非葡萄糖尿非糖尿病性葡萄糖尿1饥饿性糖尿2食后糖尿3肾性糖尿继发性糖尿病

14实验室检查尿糖、尿酮体血糖：空腹血糖/餐后血糖糖化血红蛋白HbA1c：正常4-6%胰岛素、C肽胰岛细胞抗体ICA、谷氨酸脱羧酶抗体GAD胰岛素抗体血脂、血尿酸尿微量白蛋白排泄率

15糖尿病人随诊常规症状、饮食、病人自我监测情况体格检查：体重、血压、心率、浮肿、血管搏动皮肤、神经系统、眼底辅助检查：尿糖、酮体、蛋白、微量白蛋白血糖（空腹和餐后）糖化血红蛋白肝功、肾功、血脂糖尿病教育：饮食、运动、个人卫生指导合理用药

16糖尿病控制良好的标准生化指标非糖尿病目标空腹血糖(mg/dL)<11080-120寝时血糖(mg/dL)<120100-140HbA1C(%)<6<7

17糖尿病控制良好的标准控制目标良好一般不良FBG（mmol/L）4.4-6.17.07.0PBG（mmol/L）4.4-8.010.010.0GHbA1c（%）6.26.2-8.08.0血压（mmHg）130/80130/80-160/95160/95BMI（kg/m2）M252727F252727TCHO（mmol/L）4.54.5-6.06.0HDL-C（mmol/L）1.11.1-0.90.9TG（mmol/L）1.51.5-2.22.2LDL-C（mmol/L）2.52.5-4.44.4

18预防糖尿病危险人群的健康教育减少糖尿病的发生严格控制糖尿病患者的血糖水平预防和延缓慢性并发症的发生积极治疗糖尿病并发症降低伤残率和死亡率一级预防二级预防三级预防

19糖尿病并发症—急性代谢并发症糖尿病酮症酸中毒非酮性高渗性糖尿病昏迷乳酸酸中毒低血糖昏迷

20糖尿病并发症—慢性血管并发症大血管并发症：冠状动脉病变脑血管病变周围血管病变微血管并发症：视网膜病变糖尿病肾病糖尿病神经病变

212型糖尿病降糖治疗的理论与中外差异

22AdaptedfromInternationalDiabetesCenter(IDC)Minneapolis,Minnesota-10-5051015202530糖尿病病史（年）肥胖糖尿病诊断未控制的高血糖050100150200250血糖(mg/dL)相对功能(%)50100150200250300350空腹血糖餐后血糖胰岛素抵抗胰岛素水平渐进的2型糖尿病自然病程

23β细胞功能减退是血糖异常的关键EleuterioFerrannini,MD.impairedbeta-cellfunction,in66thADA,2006不发生T2DMβ-细胞量肥胖阶段代偿成功β-细胞凋亡增加年IGT发生T2DM1020304050607050100150

242型糖尿病病理进程的多米诺骨牌胰岛素抵抗β细胞功能衰竭高血糖糖尿病并发症大血管并发症微血管并发症神经病变其它危险因素，如血压、肥胖、血脂等炎症*脂质超载**GaryTaubes,Science,2009;325(5938),256-260基因×环境

25β细胞的演变进程

26凋亡体积新生复制团块ChristopherJ.Rhodes.Science,2005,307,380-384

27血糖正常1阶段—合并胰岛素抵抗，β细胞代偿性高胰岛素分泌0阶段—无胰岛素抵抗和肥胖，β细胞正常2阶段—β细胞稳定适应，NGTβ细胞代偿性高胰岛素分泌能力下降，GSIS(血糖刺激的胰岛素分泌)能力降低3阶段—β细胞早期失代偿阶段，糖尿病前期或早期β细胞胰岛素分泌能力失代偿，血糖在短期内迅速进展到临床糖尿病阶段4阶段—β细胞持续失代偿阶段β细胞胰岛素分泌能力持续失代偿，血糖进一步升高，胰岛素分泌能力尚能保证不出现酮症5阶段—β细胞完全失代偿（衰竭）阶段β细胞胰岛素分泌能力完全失代偿，β细胞胰岛素分泌能力基本丧失，出现酮症，需外源性胰岛素维持生存β细胞功能进行性恶化衰竭WeirGC,etal.Diabetes.2004;53Suppl3:S16-21胰岛素抵抗持续存在

28能量过量摄入\消耗过少胰岛素抵抗β细胞负荷增加β细胞代偿，NGT胰岛素分泌增加、胰岛组织增殖β细胞稳健β细胞持续稳态适应血糖维持正常(NGT)β细胞脆弱易感因素（遗传和后天环境因素）糖脂脱毒、线粒体功能、宫内发育因素、anaplerosis/cataplerosis、AMPK/丙二酰辅酶A、TG/FFA循环、胰岛素合成、胰岛素分泌耦联信号、胰岛素胞吐信号始动因素糖毒性、脂毒性、氧化应激/ROS、TG/FFA循环失调、AMPK/Mal-CoA失调、内质网应激、β细胞耗竭糖尿病进展因素糖毒性、脂毒性、氧化应激/ROS、胰岛炎症、蛋白质O-糖化、终末糖基化产物形成、β细胞低分化、类淀粉样物质沉积、胰岛β细胞凋亡β细胞功能失调糖尿病前期或糖尿病早期β细胞功能衰竭临床糖尿病或后期胰岛β细胞功能衰竭的机制正常个体PrentkiM,etal.J.Clin.Invest.2006;116(7):1802-12.

292型糖尿病治疗的“反”多米诺骨牌胰岛素抵抗β细胞功能衰竭高血糖糖尿病并发症其它危险因素，如血压、肥胖、血脂等炎症*脂质超载**GaryTaubes,Science,2009;325(5938),256-260基因×环境改善胰岛β细胞对能量信号的感受能力改善胰岛素敏感性的效应器作用

30中外差异篇

31中国人VS欧美人β细胞分泌缺陷？胰岛素抵抗？谁是主要矛盾？

32中美糖尿病患者腹型肥胖的差异腹型肥胖标准：腹围-美国：男>102cm女>88cm腹围-中国：男>90cm女>80cmUSAdatafromEarlS.etal.JAMA2002；287：356-359ChinadatafromDongfengGu,etal.Lancet2005;365:1398–40533

33不同人种：胰岛素抵抗、胰岛功能差异TorrensJI,etal.DiabetesCare.2004Feb;27(2):354-61

34TorrensJI,etal.DiabetesCare.2004Feb;27(2):354-61被调查样本信息35

35中国与西方膳食中碳水化合物组分GI(食物血糖生成指数)的差异普通面条、富强粉馒头、油条、烙饼大米粥、米饭大麦粒面包、黑麦粒面包、燕麦麸面包、混合谷物面包、通心面干豆类及其制品乳类及其制品GI>70%GI<55%《食物血糖生成指数》，I S B N：7810715607

36中国T2DM餐后血糖升幅中华医学杂志2006年3月14日第86卷第10期最大血糖升幅(mmol/L)54321NGTIGT新诊断T2DM01.72.25.037

37治疗----治疗目的降低血糖，消除症状改善并发症改善生活质量38

38治疗----治疗措施五驾马车宣传教育运动疗法饮食控制药物治疗自我监测

39治疗—饮食治疗限制总热量，维持理想体重标准体重=身高（厘米）–105根据活动量合理分配三大营养素碳水化合物：55-60%蛋白质：<20-25%脂肪：<30%自配食谱：

40治疗—糖尿病人的热量供给（千卡/公斤标准体重）劳动强度肥胖正常消瘦卧床1515-2020-25轻体力劳动20-253035中体力劳动303540重体力劳动354040-50

41治疗—饮食治疗应注意的问题碳水化合物比例适当放宽；多食高纤维饮食，有利改善血糖；蛋白质摄入不能过高；合并糖尿病肾病应严格控制儿童、妊娠哺乳期妇女比例应高糖和水果不是绝对禁忌，但应计算热量；胆固醇应300mg/日；食盐应10g/日，最好6g/日。

42治疗----药物治疗口服降糖药物1磺脲类第一代：氯磺丙脲第二代：格列本脲、格列喹酮、格列美脲、格列齐特、格列吡嗪2双胍类：苯乙双胍、二甲双胍3α-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、倍欣4胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）：吡格列酮罗格列酮5餐时血糖调节剂：瑞格列奈胰岛素

43治疗----磺脲类降糖药作用机制：刺激胰岛-细胞分泌胰岛素；抑制肝糖分解；一定程度增加周围组织利用葡萄糖；适应症：单纯饮食不能控制的2型糖尿病副作用：低血糖反应胃肠道症状

44电压依赖的Ca2+通道开放Ca2+胰岛素释放胰腺B细胞ATPGlucoseGlucokinaseGlut2依赖ATP敏感的钾离子通道（KATP）的途径

45治疗—几种常用磺脲类降糖药的特点格列本脲（优降糖）：降糖作用强；半衰期长（10小时）；易发生低血糖反应。格列吡嗪（美吡哒）：半衰期短（4小时）；老年人使用安全；降餐后血糖效果好。格列齐特（达美康）：抑制血小板聚集，改善血管并发症格列喹酮（糖适平）：肝胆排泄，合并糖尿病肾病适用；肝胆疾患慎用。格列美脲：作用时间长，使用方便。

46治疗—双胍类降糖药作用机制：增加葡萄糖无氧代谢；抑制碳水化合物在肠道吸收；抑制肝糖分解；增加周围组织对胰岛素敏感性。适应症：肥胖伴胰岛素抵抗的2型糖尿病；与磺脲类降糖药合用，改善继发失效；与胰岛素合用，减少胰岛素用量。副作用：胃肠反应；乳酸酸中毒，肝肾功能不良者慎用。

47治疗—葡萄糖酐酶抑制剂作用机制：抑制小肠上皮细胞葡萄糖酐酶抑制或减少饮食中碳水化合物吸收降低餐后血糖药物：阿卡波糖（拜糖平）：不溶性来格列醇（倍欣）：水溶性

48治疗—胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类降糖药）作用机制：1.刺激细胞核过氧化物酶增殖激活受体（PPAR-），增加胰岛素的利用；2.降血脂，改善胰岛素抵抗。药物：吡格列酮、罗格列酮

49治疗—餐时血糖调节剂作用特点：促进胰岛素分泌，作用快而短暂；快速降低餐后血糖；减少食物吸收后的低血糖反应。药物：苯甲酸衍生物：瑞格列奈Repaglinide氨基酸衍生物：那格列奈Nateglinide

50治疗----2型糖尿病胰岛素治疗的指征1型糖尿病；2型糖尿病口服药继发失效；对口服降糖药过敏或有严重反应者；出现糖尿病急性代谢合并症；严重感染、手术等应激状态；妊娠及哺乳期；糖尿病肾病、糖尿病眼底病变III期以上者；严重消瘦、一般状况较差或肝功能异常者；合用大剂量糖皮质激素及其他升血糖药物者。

51胰岛素制剂短效（正规）胰岛素（RI）中效胰岛素（NPH）长效胰岛素（PZI）预混胰岛素（PMI）：30/70，50/50

52中医治疗篇

53中国古代医家对消渴病的理解

54《黄帝内经》论“消渴”《素问·杂病论》曰：“……有病口干者……病名为何？……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，其气上溢转为消渴”。

55《黄帝内经》论述“消渴”《灵枢·五变篇》曰：“怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流，髋皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅”。

56汉·张仲景论“消渴”认为胃肠燥热毒盛为消渴主要病机，并首创白虎加人参汤，至今习用不衰。医圣张仲景伤寒杂病论

57唐·孙思邈论“消渴”《千金方》曰：“内有热气者则喜渴也，除其热则止，渴兼虚者，须除热而兼宜补虚，则病愈”；创“黄连丸”、“猪肚丸”，沿用至今；立意“解毒养阴”孙思邈

58金元·四大家论“消渴”刘河间，张子和发展三消论，主清热泻火以解毒，养阴生津以固本。刘完素张从正

59络病理论体系下的糖尿病再认识

60络病理论为指导从“脾”论治糖尿病病机西医认识胰岛素分泌绝对或相对不足机体靶组织或靶器官对胰岛素敏感性降低DM大血管并发症DM微血管并发症DM神经病变中医认识“起于中焦”脾（胰）脾运化水谷精微（胰岛素分泌不足和胰岛素抵抗）“及于上下”脾失健运痰瘀阻络饮一溲二——下消（肾）消谷善饥——中消（胃）渴而多饮——上消（肺）脾不能输津达肺脾不能为胃行其津液脾虚不能充养肾精DM引起全身组织并发症糖耐量降低致2型糖尿病

61消化、吸收、转化脾主运化水谷精微糖、脂肪、蛋白质中医的“脾”与现代解剖学上的脾脏概念不同，其包括在脾脏和胰腺的功能“脾重二斤三两,扁广三寸,长五寸,有散膏半斤”《难经·四十四难》“总提俗名胰子，其体长于贲门之右，幽门之左”，“津管外分三杈”，“连贯胃、肝、大小肠之体质”清·王清任《医林改错》“饮入于胃，游溢精气，上属于脾”《素问·经脉别论》胰淀粉酶、胰脂肪酶、胰蛋白酶胰岛素、胰高血糖素（胰腺参与消化吸收代谢相关）中医的“脾”包含现代医学胰腺的概念“起于中焦”62

62噻唑烷二酮类药物安全性备受关注2007年5月刊登在《新英格兰医学杂志》上的一篇关于罗格列酮的荟萃分析文章提示：使用罗格列酮可能增加心脏疾病风险，导致与心血管相关的死亡率增加。作者搜集了FDA官方网站和美国GSK公司的相关临床研究文献共116篇，对符合人选标准的42项临床试验分析后显示，与对照组(12283例)相比，罗格列酮治疗组(15560例)患者心肌梗死发生风险增加，使心血管相关死亡风险增加。63

63津力达颗粒络病理论指导糖尿病从“脾”论治新策略调糖降脂安全增敏——最安全的胰岛素增敏剂64

64人参荔枝核运脾生津活血通络益脾气燥脾湿养脾阴温脾阳泻脾热畅脾气苍术、佩兰仙灵脾黄精、麦冬苦参、黄连通脉络丹参津力达从脾论治—改善胰岛素抵抗，保护胰岛升清气葛根通脉络运脾津津自生力自达65

65津力达主要药物经现代药理研究均对糖尿病有一定治疗作用66

66津力达与对照药物比较，更有效降低甘油三酯及胆固醇水平王超宋光耀等津力达对高脂诱导的胰岛素抵抗大鼠糖、脂代谢的影响及机制

67钳夹试验证实津力达有效改善胰岛素敏感性，但作用通路也二甲双胍不同**######&&※※##**：vs正常对照组P<0.01；##：vs模型组P<0.01※※：各干预组vs二甲双胍组P<0.01。&&：各干预组vs小剂量组P<0.01。*：vs正常对照组，P<0.05；#：vs模型组，P<0.05曾天舒陈璐璐等津力达对2型糖尿病大鼠糖脂代谢和胰岛素敏感性的作用及其机制初步探讨

68津力达改善IR，增加胰岛素敏感性两组间血糖达标天数、诺和龙日用量及低血糖发生例数比较*P<0.05末梢血糖≤3.9mmol/L定为低血糖治疗组的血糖达标时间明显少于对照组、诺和龙日用量和低血糖发生的次数都显著低于对照组**高怀林，张建军，吴以岭LISHIZHENMEDICINEANDMATERIAMEDICARESEARCH2010VOL.21NO.5

69津力达与二甲双胍联用后，更有效降低血糖，改善胰岛素抵抗治疗前后糖化血红蛋白、血糖、体质指数比较注：与治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，#P＜0.05，##P＜0.01注：与治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组治疗后比较，#P＜0.05，##P＜0.01治疗前后胰岛素敏感性及血清脂肪因子比较郭明皓津力达联合二甲双胍治疗新诊断2型糖尿病疗效观察

70与阿卡波糖相比，津力达降糖程度相当，更有效降低炎症因子，增加胰岛素敏感性2组治疗前后HOMA-β、HOMA-IR、TNF-α的比较2组治疗前后血糖变化情况注：两组前、后组内自身对比△:P<0.05,▲:P<0.001，两组间治疗后对比☆:P<0.05,★:P<0.001。郑莹徐春等津力达颗粒对2型糖尿病患者胰岛功能、TNF-α的影响及疗效和安全性评价

71谢谢！