谭艳-抗高血压药

《谭艳-抗高血压药》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

第23章抗高血压药物Antihypertensivedrugs谭艳郧阳医学院药理学教研室

1目的要求1.熟悉抗高血压药的分类及代表药物。2.掌握利尿药、钙拮抗药、β受体阻断药、ACEI、AT1受体拮抗药的降压机制，临床应用。3.熟悉可乐定的降压机制及应用，主要不良反应。

2★高血压是常见病，是以血压升高为主要临床表现的综合症。★根据JNC7（美国预防、检测、评价与治疗高血压全国联合委员会第七次报告）的标准：正常血压：收缩压<120mmHg舒张压<80mmHg高血压前状态：收缩压＝120～139mmHg舒张压＝80～89mmHg

3高血压:收缩压>140mmHg舒张压>90mmHg★老年人易患单纯收缩期高血压收缩压>140mmHg舒张压<90mmHg脉压差大

4★高血压根据发病原因分：原发性：发病原因不明继发性：常继发于某些疾病抗高血压药是一类能降低血压，减轻靶器官损伤的药物。☞血压持续升高，常可累及心、脑、肾、血管等重要的靶器官，引起心脏、血管功能和组织结构的改变（心室和血管的重构），造成对靶器官的损害，最终导致脑卒中、心衰、肾功能衰竭。

5

6

7

8非药物治疗(1)戒烟：可能是高血压预防心血管疾病及非心血管疾病的最有效的一个生活方式改良措施；(2)减轻体重：体重增高与高血压密切相关.在体重超过正常值10%的高血压患者中，体重减少5kg，就能降低血压，而且有助于控制伴随的危险因素如胰岛素抵抗，糖尿病，高脂血症和心肌肥厚。建议最初减重目标为5kg，是否要进一步减少，取决于患者的反应与体重。

9(3)节制饮酒：过渡饮酒往往降低患者对抗高血压药物的反应性，会增加脑中风的危险。建议男性每天乙醇量<20--30mg,女性<10--20mg.(4)限制食盐摄入：对高血压患者的试验表明，每天钠盐的摄入量由原先的10.5g降低4.7g--5.8g，可使SBP平均降低4--6mmHg。每日食盐量应<6g，老年人，肥胖者对食盐最敏感。

10(5)复合饮食改变：素食者血压低于肉食者，素食方式可降低高血压患者的血压。建议高血压患者多吃水果和蔬菜，并减少脂肪的摄入。(6)体育锻炼：建议以静坐方式工作的患者进行规则的一定量的有氧运动，如快步走或游泳30--45min.每周3--4次，可降低SBP4--8mmHg，不主张大运动量。(7)正确对待环境压力：保持正常心态，对控制和改善对抗高血压药物治疗的顺从性极为重要。

11作用部位及分类第一节

12根据其主要作用部位，分5类：1、血管紧张素系统抑制药：（1）ACE抑制药：卡托普利（captopril）（2）AT1受体阻断药：氯沙坦（losartan）2、钙通道阻滞药：硝苯地平（nifedipine）3、利尿药：氢氯噻嗪（hydrochlorothiazide）分类

134、交感神经抑制药：(1)中枢性降压药：咪唑啉受体激动剂：莫索尼定（moxonidine）2－受体激动剂：甲基多巴（methylodopa）非选择性咪唑啉受体和2－受体激动剂：可乐定（clonidine）(2)神经节阻滞药：樟磺咪芬（trimetaphancamsilate）(3)NE能神经末梢阻断药：利血平（reserpine）

14（4）NE受体阻断药：α1肾上腺素受体阻断药：哌唑嗪（prazosin）β肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔（propranolol）α、β受体阻断药：拉贝洛尔（labetalol）5、血管平滑肌舒张药：（1）直接扩血管药：肼屈嗪（hydralazine）（2）钾通道开放药：吡那地尔（pinacidil）

15

16☞血管紧张素转化酶抑制药☞血管紧张素Ⅱ受体阻断药☞钙拮抗药☞利尿药☞β肾上腺素受体阻断药☞α1肾上腺素受体阻断药★一线药物

17常用抗高血压药第二节

18一、肾素－血管紧张素系统抑制药1、血管紧张素转化酶抑制药2、AT1受体阻断药

191、血管紧张素转化酶抑制药ACEI作用机制

20

21★抑制循环中的RAAS活性：减少ATⅡ的形成，改善血流动力学。即为用药初期的降压机制。★抑制心血管局部组织RAAS的活性：减少局部组织ATⅡ的形成，抑制作用较持久，降低交感神经对心血管系统的作用，从而产生降压和改善心功能作用。此与药物的长期降压疗效有关。

22★减少缓激肽的降解局部BK浓度增加，通过其B2受体,增加血管内皮超级化因子(EDRF)及NO释放和前列腺素的合成，产生强有力的血管扩张和抗血小板聚集作用。★抑制交感神经递质的释放：减少ATⅡ的生成，可减弱ATⅡ对交感神经冲动传递的易化作用而使血管扩张、血压降低。

23★降压作用强、持久，降压时不伴有心率加快★防止和逆转高血压患者的血管壁增厚和心肌增生肥大，对心脏产生保护作用。★无水钠潴留，停药不反跳★能改善高血压患者的生活质量和降低死亡率★长期应用，不易引起电解质紊乱和脂质代谢障碍，不产生耐受性作用特点

241）轻度或中度原发性或肾性高血压的首选药2）伴有糖尿病、左心室肥厚、左心功能障碍及急性心肌梗死的高血压患者的首选药。临床应用

25★干咳（发生率为5%-20%，可能与肺血管内BK及PG聚集有关）。★皮疹伴有发热、瘙痒、味觉缺失等，一般较短暂，可自行消失。★少数患者出现中性粒细胞减少。蛋白尿，肾有实质性病变时较易发生。★血管神经性水肿与血压陡降。不良反应

26★禁用于双侧肾动脉狭窄患者，因肾动脉狭窄患者依靠ATⅡ收缩肾出球小动脉而保持肾小球的滤过率，ACEI抑制ATⅡ的产生，取消了这一适应性自动调节机制，可致肾功能衰竭。★对胎儿有损害，孕妇禁用ACEI。禁忌证

272、血管紧张素Ⅱ受体阻断药主要有AT1受体和AT2受体

28血管紧张素原肾素血管紧张素ⅠACE转换酶抑制剂血管紧张素Ⅱ卡托普利、依那普利氯沙坦++PD123319AT1受体AT2受体血压↑细胞增殖↑抗细胞增生、促进凋亡细胞外液容积↑血管扩张

29

30★AT1受体阻断药与ACEI的作用比较：（1）ACEI对非ACE途径（如经糜酶途径）生成ATⅡ无作用，因此，对ATⅡ生成的阻断作用是不完全的。AT1受体阻断药能在AT1受体水平阻断ATⅡ的作用，对RAAS系统的阻断作用较为完全；

31（2）ACEI抑制激肽酶Ⅱ，使体内BK积聚，引起扩管效应，有利于降压；但BK在肺部积聚，是ACEI引起干咳的重要因素。AT1受体阻断药对激肽酶Ⅱ无作用，因此不产生干咳不良反应；

32（3）由于AT1受体阻断药取消肾素释放负反馈调节机制，使血浆肾素活性增加，循环中ATⅡ水平升高，后者对未被阻断的AT2受体起激动作用，可能产生对心血管系统有利影响，包括扩管、抗组织增生等作用。

33疗效确切不良反应少特点

34二、钙拮抗药作用机制★钙拮抗药阻滞L型钙通道抑制胞外Ca2+的跨膜内流血管平滑肌细胞内游离Ca2+血管平滑肌松弛降压作用主要通过扩张小动脉，降低外周血管阻力。

35★减弱缩血管物质如NE及ATⅡ的升压反应★拮抗内皮素对血管平滑肌的收缩反应★增加大血管的顺应性

36★短效的硝苯地平制剂降压特点：强、快、短，伴有反射性心率增快。★一些较新的钙拮抗药如氨氯地平、非洛地平、拉西地平等，对血管平滑肌的选择性较强，而对心肌收缩性及房室传导功能影响较小。作用特点

37★氨氯地平、拉西地平、硝苯地平的缓释剂或控释制剂（硝苯地平GITS）降压作用起效较慢，引起反射性心率增快较少，降压作用维持时间也较长（1次/日）。★不降低重要器官如心、脑、肾的血流量，有时甚至改善之。★对静脉系统影响较少，故治疗剂量一般不引起直立性低血压。

38★可逆转高血压患者的左室肥厚，但不如卡托普利显著。★抑制肾小管细胞对Na+的再吸收，并能选择性扩张肾入球小动脉，增加肾小球滤过率，因此钙拮抗药不引起水钠潴留。★对脂质代谢、血中尿酸、葡萄糖耐受性均无影响。

39★轻、中、重度高血压的首选药。★老年人、黑色人种、低肾素活性、老年人单纯收缩期的高血压患者及高血压伴有心力衰竭、心绞痛、肾功能不全或糖尿病患者。临床应用

40因BP下降，反射性心率增快和肾素分泌增加(合用β受体阻断药可以对抗此作用)。Ⅱ度或Ⅲ度房室传导阻滞、慢性心功能不全患者禁用维拉帕米、地尔硫卓不良反应禁忌证

41药理作用常用氢氯噻嗪(中效利尿药)单用：降压作用较弱、较慢，常在用药后2～4周见效。合用其他抗高血压药：增强降压作用。三、利尿药

42机制用药初期：排钠、排水，降低血容量、减少心排出量而降低血压。长期用药：血容量恢复正常，主要是由于外周阻力降低所致。☞降低动脉壁胞内Na＋导致胞内Ca2＋降低☞降低血管对缩血管物质的反应性☞促血管产生舒血管物质如PG、BK

43BloodpressureFluidvolumePeripheralResistanceinstitutioninitialmonthsofdiureticfewweeksandbeyoundtherapySchemeofthehemodynamicchangesresponsiblefortheantihypertensiveeffectsofdiuretictherapy

44☞作为基础降压药用于各型高血压，常用氢氯噻嗪与其它降压药合用，以增强疗效和减少不良反应（水钠潴留）。☞黑色人种、肥胖、老年高血压患者对氢氯噻嗪的降压反应较好。临床应用

45☞现主张应用小剂量氢氯噻嗪（12.5-25mg/d）治疗高血压。☞高效利尿药（呋噻米）主要用于高血压危象及伴有慢性肾功能不良的高血压患者，或有钠潴留而噻嗪类利钠作用不明显时。

46与其阻断-受体有关。四、β肾上腺素受体阻断药

47Themechanismofactionsofβ-adrenoceptorblockingagents

48☞抑制肾素分泌：阻断入球小动脉球旁细胞的1受体☞减少心输出量：阻断心脏的1受体☞降低外周交感神经活性：阻断外周NE能神经末梢突触前膜2-受体☞中枢降压作用：作用于中枢1-受体可能机制

49降压作用慢，需连续用1－2周才出现降压作用。口服给药，有明显个体差异。一般宜从小量开始。作用温和，不引起体位性低血压，不易产生耐受性。选择性β1受体阻断药美托洛尔和阿替洛尔对支气管影响小，优于普萘洛尔。作用特点

50轻、中度高血压，对年青高血压患者、心输出量偏高或血浆肾素水平偏高的高血压疗效较好。对伴有心绞痛、心律失常、脑血管病变、焦虑的高血压病人也有显著效果。重度高血压常与氢氯噻嗪合用，以增强作用。临床应用

51突然停药可使心绞痛加剧，甚至诱发急性心肌梗死，血压升高甚至超过给药前水平。（注意：长期应用时必须遵循逐渐减量原则（减药过程10～14天））禁用于支气管哮喘、心动过缓或房室传导阻滞者，胰岛素依赖型糖尿病患者不良反应禁忌证

52五、1-肾上腺素受体阻断药能选择性阻断血管平滑肌突触后膜1-受体，使容量血管和阻力血管扩张，从而降低心脏的前、后负荷、使血压下降。与非选择性-受体阻断药酚妥拉明不同，在降压时不引起心率增快，常用者有哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪等。

531受体阻断药－哌唑嗪(Prazosin)★在降压的同时,对心率、心输出量、肾血流量和肾小球滤过率都无明显影响。★长期应用能改善脂质代谢，降低TG、TC、LDL－ch，升高HDL-ch.★单用治疗轻、中度高血压，也可用于高血压合并有前列腺肥大的患者。

54★对妊娠、肾功能不良或合并有糖尿病、呼吸系统疾病的高血压患者均无不良影响。★不良反应：首次应用时出现的所谓“首剂现象”，表现为严重的体位性低血压。

55二线抗高血压药1、中枢性降压药：可乐定、莫索尼定2、影响交感神经递质药：利血平3、交感神经节末梢阻断药：樟磺咪吩4、血管平滑肌舒张药：直接舒张血管药：肼屈嗪、硝普纳钾通道开放药：吡那地尔、米诺地尔、二氮嗪

56可乐定Clonidine甲基多巴methyldopa莫索尼定moxonidine一、中枢性降压药

57α-甲基多巴可乐定莫索尼定选择性非选择性选择性α2受体Ⅰ1—咪唑啉受体唾液腺蓝斑核NTSRVLM口干镇静抑制交感神经活性抑制去甲肾上腺素释放扩张血管降压NTS延髓背侧孤束核RVLM延髓嘴端腹外侧核I1－RInmidazoline-I1

58临床应用★适于治疗中度高血压，常用于其它药无效时。★作为治疗吗啡类镇痛药成瘾者的戒毒药。可乐定Clonidine

59莫索尼定moxonidine第二代中枢性降压药，作用与可乐定相似，但对咪唑啉I1受体的选择性比可乐定高。不良反应少，无显著的镇静作用，亦无停药反跳现象。长期用药也有良好的降压效果，并能逆转高血压患者的心肌肥厚。

60四、血管平滑肌舒张药1、直接舒张血管药：☞肼屈嗪，促进内皮释放NO，与其它降压药合用，治疗中度高血压或CHF☞硝普钠，NO供体药。治疗高血压危象、CHF等

612、钾通道开放药：☞吡那地尔，开放IkATP所致，常与其它降压药合用，治疗轻、中度高血压☞二氮嗪，降压的机制是开放IkATP，治疗高血压危象或高血压脑病

62不良反应心悸、头痛、水、钠潴留等与受体阻断药及利尿药合用

63药物的应用原则

64（一）根据高血压的程度选用药物改变生活方式:减轻体重,减少乙醇，限制氯化钠，戒烟，有规律地轻度活动未能有效控制血压升高(＞150/95mmHg)药物治疗:首选药:利尿药、β受体阻断药、钙拮抗剂、转化酶抑制剂未达抗高血压疗效或或仍未达抗高血压疗效加上第二个或第三个降压药物增加药物剂量加上第二个不同作用机制和部位的降压药换另一降压药

65（二）根据合并症选用药物：

66（三）采用个体化治疗方案：即根据病人的具体情况，如年龄、性别、种族、血压升高和重要器官损伤的程度及有无其它合并症等，选用药物。

67高血压治疗新概念

68(一）、确切降压及终生治疗★有效治疗是指将血压控制在140/90mmHg以下。最近的HOT研究结果支持，抗高血压治疗的目标血压是138/83mmHg。★高血压病的病因不明，无法根治，需要终生治疗。（二）稳定血压要求药物的谷/峰比值>50％

69（三）阻断RAS保护靶器官1）靶器官损伤有：心肌肥厚、肾小球硬化和小动脉重构等。2）具有较好的保护作用：ACEI、长效钙拮抗剂及AT1受体阻断剂。

70本节复习思考题：1、高血压病的治疗目的？2、目前常用抗高血压药物的分类？3、在何种情况下，高血压须采取联合用药？

71theend