太原-胃食管返流ppt课件

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胃食管反流病首都医科大学附属北京朝阳医院郝建宇

1GERD症状患病率全球分布图DentJ,etal.Gut2005;54:710-717

2GERD是一种由胃内容物反流引起症状或并发症的疾病食管症状食管外症状症状综合征伴食管破损的综合征已证实相关可能相关典型反流综合征反流胸痛综合征反流性食管炎反流性狭窄Barrett食管食管腺癌反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征咽炎鼻窦炎特发性肺纤维化复发性中耳炎VakilNetal.AmJGastroenterol,2006inpress

3典型的烧心和反流症状如果使患者感到不适就足以诊断GERD定义和诊断标准是以病人为中心，即病人主诉症状是否让他们感到不适以病人为中心的GERD全球定义由不同国家专家表决产生，并为世界胃肠病组织认可蒙特利尔GERD定义

4反流引起的症状典型症状烧心:指胸骨后烧灼感反流:胃内容物向咽部或口腔方向流动的感觉不典型的相关症状上腹痛、胸痛、嗳气、腹胀、上腹不适、咽部异物感、吞咽痛、吞咽困难食管外症状慢性咳嗽、咽喉炎、哮喘

5不适的判断对患者生活质量产生明显负面影响反流症状如果没有对患者生活质量产生负面影响,就不作为GERD的诊断依据。轻度症状在1周中≥2天中度、重度症状在1周中≥1天是否为不适症状应由患者自己决定

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8上消化道内镜检查对于拟诊患者一般先进行内镜检查症状频、程度重伴有报警征象、或有肿瘤家族史患者很希望内镜检查确定有无反流性食管炎及有无合并症和并发症NERD的诊断研究证实,有反流症状的GERD患者可能间断性出现食管黏膜破损,大多数患者反流性食管炎的严重程度在20年内不会加重。

9诊断性治疗对拟诊患者或怀疑反流相关的食管外症状患者,尤其是上胃肠道内镜检查阴性时,可采用诊断性治疗。质子泵抑制剂诊断性治疗(PPI试验)已经被证实是行之有效的方法。标准剂量的PPI,1天2次,疗程1~2周服药后症状明显改善,则支持为与酸相关的GERD服药后症状改善不明显,可能有酸以外的因素参与或不支持诊断。PPI试验不仅有助于诊断GERD,同时还启动了治疗。其本质在于PPI阳性与否充分强调了症状与酸之间的关系,它是反流相关的检查。

10PPI阴性的可能原因抑酸不充分（10%∼30%）存在酸以外因素诱发的症状（30%∼60%）不是反流引起(30%∼80%)优点是方便、可行、无创、灵敏度高缺点是特异性较低。

11胃食管反流证据的检查X线及核素检查灵敏度较低核素胃食管反流检查能定量显示胃内核素标记的液体反流,在胃食管交界处(EGJ)屏障低下时较易出现阳性,但阳性率不高,应用不普遍。

12胃食管反流证据的检查24小时食管pH监测证实反流的存在与否。详细显示酸反流、昼夜酸反流规律、酸反流和症状的关系及对治疗的反应,使治疗个体化。EE患者中的阳性率﹥80%,NERD患者的阳性率为50%~75%。鉴于目前国内食管pH监测仪应用仍不够普遍的情况,一致主张在内镜检查和PPI试验之后,仍不能确定是否有反流存在时应用。

13胃食管反流证据的检查无线遥测PH胶囊（Bravo）技术2002年问世，正逐步成为PH动态监测的标准方法经胃镜将Bravo电极胶囊固定在齿状线上6cm处的食管粘膜上日常活动不受限制，避免了鼻部插管的不适，保留时间平均长达5-6日

14食管pH检测进展食管Bravo胶囊pH检测经口将胶囊固定在食管粘膜上减少患者不适可连续检测48小时或96小时AhlawatSK,etal.JClinGastroenterol2006;40:20

1548小时提高GERD诊断率56例患者食管Bravo胶囊pH检测每日pH检测阳性率无差异每日pH检测阳性率变异达30%48小时检测可提高25%GERD诊断率72小时检测阳性率无明显增加FoxM,etal.DDW2006Oneofthebestabstract

16胃食管反流证据的检查食管测压不直接反映胃食管反流,但能反映EGJ的屏障功能帮助食管pH电极定位,术前评估食管功能和预测手术外,预测对抗反流治疗的疗效和是否需要长期维持治疗食管胆汁反流测定部分GERD患者有非酸性反流物质因素的参与通过检测胆红素来反映胆汁反流存在与否和其程度十二指肠内容物的反流与胃内容物的反流同时存在,并在抑酸后症状有所缓解,因此胆汁反流检测的应用有一定局限性。

17食管腔内阻抗检查用于检测出各种反流事件，目前已广泛用于GERD的诊断结合食管内PH监测能区分酸反流和非酸反流，并判断反流与症状的关系也可用于食管动力和胃底折叠术后食管功能的评价

18反流物消化管壁食物唾液空气高导电性=低阻抗(Z)Impedance低导电性=高阻抗(Z)各种物质电阻抗大小

19压力、pH、阻抗联合检测pH阻抗测压咽部LES吞咽TLESR30s

20非糜烂性反流病NERD的自然病程尚没有足够的临床随访资料有限的资料显示大多数NERD在其演进过程中并不发展为EE。NERD主要依赖症状学特点进行诊断典型的症状是烧心和反流排除可能引起烧心症状的其他疾病内镜检查未见食管黏膜破损时不典型症状NERD患者须行与反流相关证据的检查,明确症状与胃食管反流的关系。

21非糜烂性反流病内镜检查对于NERD的诊断价值排除EE或BE、其它上消化道疾病24小时食管pH监测是否存在病理性酸反流只有约50%~75%的NERD患者达到阳性标准症状指数症状指数指与酸反流(pH<4)相关的烧心症状发生次数占烧心发作总次数的比例超过50%为阳性。PPI试验是目前临床诊断NERD最为实用的方法治疗后烧心等典型反流症状消失或明显缓解说明症状与酸反流相关,如内镜检查无食管黏膜破损证据,临床可以诊断为NERD。

22NERD与功能性烧心根据罗马Ⅲ标准,功能性烧心的诊断标准患者有烧心症状,但缺少反流引起该症状的证据内镜检查无食管黏膜损伤24小时pH检测示食管酸反流阴性症状指数≺50%PPI试验性治疗阴性提示烧心症状与酸反流关系不密切,并非GERD阳性结果不能排除功能性烧心,因其特异性不高

23胃食管反流病－治疗缓解症状、治愈食管炎烧心反酸治愈食管炎减少风险Barrett狭窄腺癌GERD治疗目的

24胃食管反流病－治疗改变生活习惯：尚缺乏对照研究证据抑制胃酸：GERD治疗的主要手段PPI持续使用PPI是最有效的方案，可使患者受GERD影响的生活质量正常化晚餐前服用可更好的控制夜间酸分泌H2RA：对于相对轻度患者可能有效促进动力：抑酸剂的辅助用药，单用不能证明对GERD有效维持治疗：能够控制症状的剂量即是应该使用的剂量

25一般治疗将床头垫高15公分酸酸Dentetal.Digestion1992;51Suppl1:30–4;

26一般治疗减肥睡前两小时不要进食定时进餐餐后保持直立避免餐后三小时内平卧减少食量避免过饱(最好维持七至八分饱)嘴嚼食物……Dentetal.Digestion1992;51Suppl1:30–4

27饮食和生活方式改变对很多病人来说是困难的，并且直接导致生活质量下降。在生活方式改变的情况下，标准的循证药物治疗无法实施。生活方式干预并非有效方法Dent.Digestion1992;51Suppl1:30–4;Meining&Classen.AmJGastroenterol2000;95:2692–7.

28药物治疗抑酸剂PPIH2R促动力药物

29抑酸是治疗反流性食管病的关键维持胃内pH值＞4是改善症状和提高愈合率的关键胃内pH值维持在4以上的时间与8周后患者的治愈率呈线性相关，时间越长，愈合率越高1、JoelssonB,etal.Gut1989;30:1523-5.2、Ael,etal.Digestion1992;51Suppl1:59-67.246810121416182022100806040200胃内pH＞4的时间（小时）８周ＲＥ愈合率(％)

30系统分析PPI治疗和糜烂性食管炎愈合1284602食管炎愈合人数％安慰剂H2受体拮抗剂治疗时间（周）（N）：涉及的试验个数所有对照P<0.0005；*P<0.001vsH2受体拮抗剂

31****4周8周愈合率(%)糜烂性食管炎愈合埃索美拉唑和兰索拉唑****79％75％93％89%020406080100埃索美拉唑40mg每日一次兰索拉唑30mg每日一次****p0.0001n=5241Castelletal.AmJGastroenterol2002;97:575–83一项多中心、随机、双盲试验，5241位急性食管炎患者通过药物治疗评价愈合率

32当GERD抑酸治疗无效时患者的依从性--PPI每日2次早餐及晚餐前30min胃酸未被有效抑制--抑酸剂强度不够--夜间酸突破非酸性反流食管高敏感食管动力异常

33促动力药在治疗GERD中应用GERD本质是动力障碍性疾病－　有食管运动功能障碍－　LES功能障碍－　胃排空功能障碍促动力药单独使用疗效不理想，可与抑酸药合并应用

34食管炎的严重程度与食管的运动功能许军英，侯晓华中华内科杂志2005

35目前应用的促动力药物AmJGastroenterol2005,100:190-200西沙必利证明可缓解症状，其副作用影响其应用多潘立酮增加LESP，对轻微症状有一定效果替加色罗可增加消化管的运动，降低食管对酸的敏感性GABA受体型激动剂:巴氯芬一次40mg可减少酸反流次数和食管酸暴露时间，抑制了一过性LES松弛但副作用多，不能常规用药。

36维持治疗GERD是慢性病，停药易复发，控制症状，预防并发症需维持治疗AmJGastroenterol2005,100:190-200

37月症状维持缓解%(Carlssonetal,1996)内镜下维持缓解%月10％25％PPI停药反流症状及食管炎复发

380306090120150180Daysinstudy020406080100患者缓解%83*埃索美拉唑20mgo.d.n=61574兰索拉唑15mgo.d.n=609*p<0.0001log-ranktestITTPopulation,LifetableratesPPI维持治疗可长期控制症状LauritzenUEGW2001

39哪些患者需要PPI维持治疗大多数糜烂性食管炎，尤其严重如LAC级和D级者夜间酸突破、食管外症状的GERD有并发症的GERD患者（如食管溃疡、狭窄、Barrett食管）VakilN.RevGastroenterolDisord.2005;5(suppl2):S12-S17.JohnsonDA.RevGastroenterolDisord.2005;5(suppl2):S31-S38.El-SeragHB,etal.AmJGastroenterol.2004;99:1877-1883.

40维持治疗评价维持剂量标准剂量时症状复发或食管炎可复发PPI减量长期治疗效果欠佳足量PPI可延长症状复发的间隔10mg较H2RA好理想剂量：应人而异减少狭窄的发生AmJGastroenterol2005,100:190-200

41长期使用PPI治疗的安全性：关于类癌综合征有证据发现血清胃泌素升高和肠嗜铬（ECL）细胞增生有关但是没有临床证据表明会导致ECL细胞过度增生或ECL细胞肿瘤长期PPI治疗能显著改善胃部炎症和化生。DialS,etal;JAMA.2005294:2989-2995

42按需维持治疗（即出现症状时服药）GERD的症状不会渐进性加重方法简单且易于接受，同时增强患者的自控意识和责任感只能控制症状（GERD治疗的最基本目标）对于轻中度、无并发症的GERD患者，此方案最经济。BytzerP.EurJGastroenterolHepatol.2001;13(suppl1):S19-S22.IndaomiJM.Pharmacoeconomics.2002;20:565-576.Meineche-SchmidtV,etal.AlimentPharmacolTher.2004;19:907-915.

43哪些患者适合按需治疗？非糜烂性反流病1－3一些较轻的糜烂性食管炎（LAA级和LAB级）4－51.BytzerP.EurJGastroenterolHepatol.2001;13(suppl1):S19-222.BytzerP,BlumAL.AlimentPharmacolTher.2004(suppl1):33-393.DeVaultKR.AlimentPharmacolTher.2006;23(suppl1):33-39.4.VakilN.RevGastroenterolDisord.2005;5(suppl2):S12-S17.5.BardhanKD,etal.BMJ.1999;318:502-507.

44GERD按需治疗方案有效剂量3月后停药症状复发再用药标准剂量4-8周每年<3个疗程TytgatGN.AlimentPhamacolTher2003

45SjöstedtetalGut2004维持治疗与按需治疗对不同程度食管炎治疗效果n=470*p<0.05**p<0.01***p<0.0016月内的缓解率％936551908044******7890

46GERD患者对长期维持治疗的依从性如何？对于非糜烂性反流病，按需PPI治疗是最经济的1－3持续PPI维持治疗可以降低复发率，对糜烂性食管炎的预后更有利1持续PPI维持治疗能减少食管狭窄的的形成，并降低Barrett食管异常分化的发生率1，41.VakilN.RevGastroenterolDisord.2005;5(suppl2):S12-17.2.InadomiJM.Pharmacoeconomics.2002;20:565-576.3.Meineche-SchmidtV,etal.MlimentPharmacolTher.2004;19:907-9154.El-SeragHB,etal.AmJGastroenterol.2004;99:1877-1883.

47抑酸治疗能否降低癌症发生率？试验设计入组236位Barrett食管患者20年随访（总共1170位患者）结果观察异常分化的发生率，并对年龄、性别、种族等因子进行校正结论使用PPI治疗的患者的异常分化率显著降低长期使用PPI降低Barrett食管异常分化的发生El-SeragHB,etal.AmJGastroenterol.2004;99:1877-1883

48关于维持治疗的几个观点非糜烂性反流病按需治疗是合理的糜烂性食管炎持续PPI治疗是广泛被接受且有效的Barrett食管持续PPI治疗可能降低食管癌的发生

49内镜介入治疗包括食管下端区域射频技术、内镜下缝合技术、LES区域注射技术、胃底折叠术.胃镜下胃底折叠术

50内镜治疗有待解决的问题AmJGastroenterol2005,100:190-200LESP变化不著，65%食管内酸暴露仍异常长期可接受性和安全性，不典型表现的有效性等关于射频、内镜下缝合、注射技术的系统性综述不能明确治疗的入选条件对PPI治疗有效的患者并不支持应用

51手术治疗胃底折叠术(手术及腹腔镜)尚存争议，目前认为对PPI治疗反应良好的患者最适于手术治疗一项随机对照研究结果显示,长期使用PPI控制症状的患者在接受腹腔镜Nissen胃底折叠术后症状控制有较大改善,可减轻某些患者症状，并使其放弃长期药物治疗

52影响疗效的因素术者技术和经验病例选择及手术前评估临床症状对抑酸药有效年龄小于50食管运动功能与LES压力检测胃排空试验？AmJGastroenterol2005,100:190-200

53抗反流手术的远期评价AmJGastroenterol2005,100:190-200抗反流术与药物的优势仍有争议术后5-6年LES或内镜检查组织学如同术前一随机研究(n=310)，术后5年略优于OM20mg/d，而剂量为40-60mg/d，疗效相当10年后用药组92%仍服药，而手术组62%重新用药

54谢谢