失语症的评定与治幻灯片

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失语症的评定与治疗

1两个概念言语（speech）:是音声语言（口语）形成的机械过程。需要有正常的构音器官结构和言语产生有关的神经和肌肉的活动。语言（language）：是人类社会众约定俗成的符号系统。通过运用这些符号达到交流的目的。包括表达、理解、书写、阅读以及姿势语言等等。

2后天性——非大脑损伤性--传导路：假性球麻痹锥体外系疾病共济失调--外周神经：真性球麻痹--效应器：聋哑——大脑损伤性--器质性：失语症非失语性：智力障碍意识障碍--功能性：精神障碍先天性——语言发育迟滞语言障碍的分类

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4右利手患者中左大脑半球支配语言至少占95%左利手患者中左大脑半球支配语言至少占66%左利手患者众右大脑半球支配语言至少占30%双侧大脑半球支配言语功能所占百分比极小，并且极少见于右手。

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6定义失语症是由于大脑功能受损所引起的语言功能丧失或受损。常见的病因有脑血管病、脑外伤、脑肿瘤、感染等，脑血管病是其最常见的病因。至少三分之一以上的脑卒中患者可产生各种言语障碍。

7临床表现（一）听觉理解障碍语义理解障碍语音辨识障碍

8产生机制语音感知词汇识别确定语法关系建立多维语意图式篇章理解听觉音质辨认记忆库

91接受障碍：纯词聋，书面语理解正常。颞横回深部。2感知障碍：口语、书面语理解障碍。颞上回后部。3词义障碍：能感知语音信号，正确复述，但不解其义。颞顶分水岭区。4句法障碍：对句法词和词序理解障碍。额下回后部。5特殊范畴障碍：特殊语义范畴明显地保留或明显地受损。外侧裂周区。常见听理解障碍的类型

10听力检查非语音辨别语音辨别书面语检查失语正常正常不正常不正常纯词聋正常正常不正常正常听失认正常不正常不正常正常皮质聋不正常不正常不正常正常听理解障碍的鉴别诊断

11（二）口语表达障碍自发言语复述命名

121.语量：70-260字/分钟，一般>100字/分钟2.韵律：发音的轻重、快慢、高低及停顿3.发音：皮层性构音障碍（语音解体、言语失用），难以模仿4.用力程度：用呼吸、表情、手势、姿势辅助发音的程度5.短语长度：言语停顿间的字数，正常>3-4个6.找词：见于所有失语者，名、动、形容词7.文法：组合能力8.强迫言语：解释性9.错语：语音替代，语义替代，新语自发言语

13分类非流利性(NF)流利性(F)语量小于50字/分钟大于100字/分钟发音异常正常韵律异常正常用力程度费力轻松短语1-2个字3-4个字以上用词实词缺乏实词文法无有强迫言语无有错语少见常见

14组合系统：连贯话语——额叶言语编码——聚合系统：选择音位、词汇、语义——颞顶叶例如我吃饭。你看书。他割草。NFF

15Wernick区弓状纤维Broca区听传导路皮质脑干束听感受器—————口咽喉肌肉复述

16复述障碍1.复述错误或不能2.强迫性复述（模仿言语）3.语言完成现象

17命名特点语音提示语义提示定位表达性命名障碍启动困难接受不确定额叶选字性命名障碍遗忘字符不接受接受颞叶词义性命名障碍词义丢失不接受不接受顶叶

18（三）阅读因大脑病变致阅读能力受损称失读症。形，音，义失读形，音，阅读障碍形，义，失读失读患者对文字的阅读理解也表现在语句的层级上，能正确朗读文字，文字与图匹配也正确，当组成句后不理解。

191.形音义失读:不能朗读和配画。颞上回后部。2.形音失读：不能朗读，能配画。额叶后部。3.形义失读：能朗读，不能配画。颞顶枕交界区。4.句法失读：能朗读和配画，不理解句子。额下回后部。

20不同类型失读症特点的比较后部失读中部失读前部失读阅读纯失读失读伴失写句法失读听写无失写严重失写严重失写抄写困难较听写好困难非视觉途径有帮助无帮助无帮助口语正常流利型失语非流利型失语定位枕叶颞顶叶额叶

21（四）书写书写不仅涉及到语言本身，而且还有视觉，听觉，运动觉，视空间功能和运动参与其中，所以在分析书写障碍时，要判断书写障碍是否是失语性质，检查项目包括自发性书写，分列书写，看图书写，写句，描述书写，听写和抄写。失语症的书写常见于以下几种表现：

22小写症运动性书写障碍震颤性书写

23视空间性失写

24惰性失写

25构字障碍语言性书写障碍

26字词错写

27语法错误

28联合皮质语言运动中枢——弓状纤维——语言感觉中枢语言传出语言传入经皮质性皮质性皮质下性语言障碍的分类和机制---------房屋模式

29失语诊断思路失语非流利性流利性复述+复述-复述+复述-理解+理解-理解+理解-理解+理解-理解+理解-经皮质运动性Broca命名性传导性经皮质混合性完全性经皮质感觉性Wernicke

30汉语失语症主要类型Broca失语BrocaAphasia,BAWernicke失语WernickeAphasia,WA完全性失语GlobalAphasia,GA传导性失语ConductiveAphasia,CA纯词聋PureWordDeafness纯词哑PureWordDymbness经皮质运动性失语TranscorticalMortorphasia,TCMA经皮质感觉性失语TranscorticalSensoryAphasia,TCSA混合性经皮质失语MixedTranscorticalAphasia命名性失语AnomicAphasia,AA皮质下失语SubcorticalAphasiaSCA失读症Alexia失写症Agraphia

31约30%的失语无法明确归于哪一类。非流畅性失语和流畅性失语的二分法。主要失语症的病灶部位和言语障碍特征，见表：

32典型失语类型和特征评价方面Broca失语Wernicke失语传导性失语命名性失语完全性失语谈话非流畅电报式语言流畅、混乱语、错语流畅、错语流畅、回避非流畅或沉默命名障碍障碍、有错语有个体差、不确定障碍障碍听理解几乎保留严重障碍保留保留障碍复述障碍障碍障碍保留障碍阅读理解障碍障碍有个体差、不确定保留障碍书写障碍障碍有个体差、不确定保留障碍合并症状右半身麻痹及感觉障碍、右上肢失用抑郁症状除视觉异常外几乎无其它症状有时无其它症状、有时双侧失用、右半侧麻痹、右半身感觉障碍、右偏盲多数无肢体障碍、右偏盲右侧偏瘫、右半身感觉障碍定位左额叶颞上回或顶叶下部左颞叶或左顶叶有个体差、不确定左额、颞、顶叶结合

33检查和评价经皮质性失语经皮质运动性失语经皮质感觉性失语混合性经皮质性失语谈话命名听理解复述阅读理解书写非流畅有障碍保留好至非常好保留常严重障碍流畅障碍严重障碍好或极好障碍障碍非流畅障碍严重障碍相对好障碍障碍合并症状大多右侧偏瘫瘫痪轻和短暂常有轻度感觉异常常有偏瘫或伴有偏身感觉障碍病变部位优势半球Broca区的前部或上部、额下回中部或前部优势半球后部、顶、颞或颞顶分水岭区优势半球分水岭区大片病灶

34皮质下失语以上所述的失语症类型称为典型性失语，这些失语与大脑皮质言语中枢或连接皮质区的传导束中断的损害密切相关。常见类型有丘脑性失语和基底节性失语。此类失语在表现上与以上类型失语症相比缺乏典型性，所以又称为非典型性失语。

35失语症评定是否有失语症及程度，鉴别各类失语，制定治疗计划。专门目的包括病因学，认知和交往能力方面的研究。听觉理解和口语表达是语言最重要的方面，应视为检查的重点。

36国际上常用的失语症检查法波士顿诊断性失语症检查（BDAE）此检查是目前英语国家普遍应用的标准失语症检查。此检查由27个分测验组成，分为五个大项目，①会话和自发性言语，②听觉理解，③口语表达，④书面语言理解⑤书写。该测验能全面测出语言各种模式的能力。但检查需要的时间较长。

37日本标准失语症检查（StandardlanguageTestofAphasia，SLTA）是日本失语症研究会设计完成，检查包括听、说、读、写、计算五大项目组成，共包括26个分测验，按6阶段平分，在图册检查设计上以多图选一的形式，避免了患者对检查内容的熟悉，使检查更加客观。此方法易于操作，而且对训练有明显指导作用。

38西方失语症成套测验（WABkertesz1983）是较短的BDAE版本，检查时间大约1小时，该测验提供一个总分称失语商(AQ)，可以分辨出是否为正常语言。WAB还可以测出操作商(PQ)和皮质商(CQ),前者可了解大脑的阅读、书写、运用、结构、计算、推理等功能；后者可了解大脑认知功能。该测验还对完全性失语、感觉性失语、传导性失语等提供解释标准误差和图形描记。

39汉语标准失语症检查亦称中国失语症检查法（CRRCAE），此失语检查是参考了日本的标准失语症检查，在91年经中国康复中心语言治疗科按照汉语的语言特点设计，1990年编制完成，至今已对151例正常人和非失语症患者进行了测试得出常模，正式用于临床。

40此检查由30个分测验组成，分为9个大项目，包括听理解、复述、说、出声读、阅读理解、抄写、描写、听写和计算。此检查只适合成人失语症患者。在大多数项目中采用了6等级评分标准，在患者的反应时间和提示方法都有比较严格的要求，除此之外，还设定了中止标准。本检查是通过语言的不同模式来观察反应的差异，为避免检查太繁琐，在一些不同项目中使用了相同词语。

41失语症严重程度评定BDAE失语症严重程度分级标准0级：无有意义的言语或听觉理解能力1级：言语交流中有不连续的言语表达，但大部分需要听者去推测、询问或猜测；可交流的信息范围有限，听者在言语交流中感到困难。2级：在听者的帮助下，可能进行熟悉话题的交谈，但对陌生话题常常不能表达出自己的思想，使患者与检查者都感到进行言语交流有困难。

423级：在仅需少量帮助下或无帮助下，患者可以讨论几乎所有的日常问题。但由于言语和（或）理解能力的减弱，使某些谈话出现困难或不大可能。4级：言语流利，但可观察到有理解障碍，但思想和言语表达尚无明显限制。5级：有极少可分辨得出的言语障碍，患者主观上可能有点困难，但听者不一定能明显觉察到。

43脑功能康复的理论依据受损脑区机能恢复取决于大脑机能系统的再形成由另外脑结构取代病区的机能动员基本脑结构的功能动员高层脑结构的功能

44失语的治疗条件和要求：场所对于脑外伤或脑血管病急性期患者，当病情许可时，可以在床边进行训练。当病人可以借助轮椅活动时，就到训练室进行训练。要尽量避开视觉和听觉上的干扰，最理想的是在有隔音设施的房间内进行。成人治疗的房间不要太大，一般10平方米即可。

45形式原则上以一对一训练为主，有时要进行集体训练,可请心理治疗，作业治疗，社会工作者一起参加，这种训练可以增加患者的自信心和兴趣。

46治疗次数和时间可以根据训练者和患者人数而定，一般一次半小时至一小时，住院患者每周3-5次，门诊的患者可以间隔长一些时间。为使患者更好的康复，还应对患者家属提供指导。

47治疗原则有以下几点：以语言机能改善为目的提高信息传达能力以家庭指导和环境调整为中心，促进语言能力的改善

48治疗途径和方法（一）以改善语言机能为目的阻断去除法患者基本保留了语言能力，而语言的运用能力存在障碍，通过训练可使患者重新获得语言的运用能力。Schuell的刺激疗法刺激法与认知心理学方法结合。

49程序介绍法将刺激的顺序分成若干阶段，对刺激的方法和反应的强化严格限定，使之有再现性并测定正答率。脱抑制法利用患者保留的机能，如唱歌等。

50机能重组通过对被抑制的通路和其它通路的训练使机能重新组合，达到语言运用。非自主语言的主动控制（二）实用交流法（PACE）（三）代偿法（手势、交流板）

51失语症刺激疗法（一）Schuell刺激法主要原则Schuell刺激法的机理和原则很多，但主要原则可以归纳为以下6条：

52失语症Schuell刺激疗法的主要原则----------------------------------------------------刺激原则说明----------------------------------------------------利用强的听觉刺激是刺激疗法的基础，因为听觉模式在语言过程中居于首位，而且听觉模式的障碍在失语症中也很突出。适当的语言刺激采用的刺激必须能输入大脑，因此，要根据失语症的类型和程度，选用适当的控制下的刺激难度上要使患者感到有一定难度但尚能完成为宜。多途径的语言刺激多途径输入，如给予听刺激的同时给予视，触嗅等刺激（如实物）可以相互促进效果。

53反复利用感觉刺激一次得不到正确反应时，反复刺激可能可以提高其反应性。刺激应引出反应一项刺激应引出一个反应，这是评价刺激是否恰当的唯一方法，它能提供重要的反馈而使治疗师能调整下一步的刺激。正确反应要强化以当患者对刺激反应正确时，要鼓励和肯定（正及矫正刺激强化）得不到正确反应的原因多是刺激方式不当或不充分，要修正刺激。

54治疗课题的选择按语言模式和失语程度选择课题，原则上是轻症者可以直接改善其功能为目标，而对重症者则重点放在活化其残存功能或进行实验性的治疗。

55按语言模式和失语程度选择课题语言模式程度训练课题听理解重度单词与画、文字匹配、是或非反应中度听短文做是或非反应，正误判断，口头命令轻度在中度基础上，文章更长，内容更复杂（新闻理解等）读解重度画和文字匹配（日常物品，简单动作）中度情景画、动作、句子、文章配合，执行简单书写命令读短文回答问题轻度执行较长文字命令，读长篇文章（故事等）提问说话重度复述（单音节、单词、系列语、问候语）称呼（日常常用语、动词、唤语读单音节词等）中度复述（短文）读音（短文）称呼，动作描述（动词的表现，情景画，漫画描述）轻度事物的描述，日常生活话题的交谈书写重度姓名、听写（日常物品单词）中度听写（单词--短文）书写说明轻度听写（长文章）、描述性书写、日记其它计算（练习、钱的计算）写字、绘画、写信、查字典、写作、利用趣味活动等均应按程度进行。

56不同类型失语症的重点训练课题失语症类型训练重点命名性失语口语命名、文字称呼Broca失语文字、构音训练Wernicke失语听理解、会话、复述传导性失语听写、复述经皮质感觉性失语听理解（以Wernicke失语为基础）经皮质运动性失语以Broca失语课题为基础

57交流效果促进法(PACE)适应症各种类型和程度尤其是重症失语症。治疗原则：

58交流效果促进法的原则交换新的未知信息表达者将对方不知的信息传递对方。利用多张信息卡，患者和治疗者随机抽卡，然后尝试将卡上信息传递给对方自由选择交往手段不限于口语，如书面语、手势、绘画等手段平等分担会话责任表达与接收者在交流时处于同等地位，会话任务应来回交替进行根据信息传递的成功度进行反馈患者作为表达者治疗者作为接受者时，要给予适当的反馈，促进患者表达方法修正和发展

59具体方法将一叠图片正面向下放在桌上，训练者与患者交替摸取，不让对方看见自己手中图片的内容，利用各种表达方式（如呼名、描述语、手势等）将信息传递给对方。接受者通过重复确认、猜测等质问等方式进行适当反馈。

60交流效果的评价------------------------------------评价分内容-----------------------------------------------------------5首次既将信息传递成功4首次传递信息未能令接受者理解，再次传递获得成功3通过多次发问或借助手势、书写等代偿手段将信息传递成功2通过多种发问等方法，可将不完整的信息传递出来1虽经多方努力，但信息传递仍完全错误0不能传递信息U评价不能----------------------------------------------------------

61代偿手段手势语描画交流板

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63计算机训练系统的应用对脑卒中患者在无人介入下计算机辅助治疗自主行为的评价。脑卒中患者利用计算机辅助治疗的可行性同大脑损伤部位的关系。计算机辅助治疗对于句法、词法加工模式纠正效果的评价。

64言语软件在失语症言语障碍或书写障碍中的作用计算机辅助训练对慢性失语症患者找词和交流能力改善的作用。

65治疗效果失语症治疗具有在一定时期反复应用的特点。减轻治疗师的劳动强度。提高效率。利用言语识别软件对失语患者特殊发声的识别及在认识。辅助患者进行言语交流。增加训练的趣味性。

66失语症的预后相关因素训练开始期越早越好年龄越年轻越好轻重程度轻度好原发疾病脑损伤范围小，初次脑卒中的好，脑外伤比脑卒中好合并症无合并症者好利手左利或双利比右利者好

67失语类型表达障碍为主比理解障碍为主者改善好智能水平智商高者比低者好自纠能力有自纠能力和意识者好性格外向性格者好Broca失语、经皮质运动失语、传导性失语、命名性失语比其他类型失语症的预后好

68脑出血引起的失语比脑梗塞引起者好如果能接受长期和强化训练比较好。身体没有感觉损伤效果好家属和本人对恢复的愿望高的好。

69注意事项1.反馈的重要性这里所说的“反馈”是指训练过程中，患者对自己的反应有意识的认识（如指出图片或发出声音等。有两种意义，一是对自己所进行的活动有意识客观地把握，另一个是能认识到反应正确与否）。

702.合并症由原发病引起的注意力，观察力，抑郁，过度紧张，经常存在，在这种情况下，要注意与患者的说话方式和调整环境。3.确保交流手段语言是交流的工具，对于重症患者，首先要用手势，笔谈，交流板等交流工具，尽量建立基本的交流。特别对失语症患者有很大意义。

714.要重视患者本人的训练训练效果原则上与训练的时间成正比，因此，要充分调动患者和其家属的积极性，配合训练。训练的课题和内容可以一样，让患者自己训练，但要变换形式。

725．注意观察患者的异常反应治疗开始前要了解患者原发病及合并症方面的资料以及可能出现的意外情况。另外要经常注意患者的身体情况，病房人员的介入量，运动疗法，作业疗法训练内容等。特别要注意患者的疲劳表情。训练时如发现与平时状态不同绝不要勉强训练

73言语失用言语失用是不能执行自主运动进行发音和言语活动。而且这种异常是在缺乏或不能用言语肌肉的麻痹、减弱或不协调来解释的一种运动性言语障碍，或者说是一种运动程序障碍。

74病因言语失用的病因是由于脑损伤,大部分患者为左大脑半球的损害涉及到第三额回。言语失用可以单独发生，也可以伴随其它语言障碍，常常伴随运动性失语。

75言语特征1）随着发音器官运动调节复杂性增加，发音错误增加。2）词的开头为辅音比在其它位置发音错误多。3）重复朗读相同的材料时，倾向出现一致的错误发音。4）模仿回答比自发性言语出现更多发音错误。5）发音错误随着词句难度的增加而增加。

76评价元音顺序（1、2、3要说五遍）1.（a-u-i）3.词序（复述爸爸、妈妈、弟弟）正常顺序正常顺序元音错误元音错误摸索摸索2.（i-u-a）正常顺序元音错误摸索4.词复述（啪嗒洗手、你们打球、不吐葡萄皮）正常顺序元音错误摸索

77言语失用治疗①掌握每个辅音发音的位置。②迅速重复每个辅音加“啊”，以每秒3-4次为标准。③用辅音加元音方式建立音节，如fa、fa、fa、fa……④一旦掌握了稳定的自主发音基础和基本词汇，便试图说复杂的词，原则上还是先学会发词中的每个音、音节、最后是词。

78口失用评价1．鼓腮4.缩拢嘴正常_________正常_________摸索________摸索_________2．吹气5.摆舌正常________正常_________摸索______摸索______3．咂唇6.吹口哨正常________正常______摸索________摸索______

79口失用治疗1．喉活动技巧发“澳”让患者边听边看和模仿。利用触觉让患者感到声带震动。2．舌活动技巧伸舌、舌摆动、张口闭口活动技巧3．言语活动技巧唱歌、系列语、问候语等。

80谢谢！