肾综和尿感ppt课件

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呼伦贝尔市医院肾内科张淑艳肾病综合征与尿路感染

1肾病综合征

2教学目的重点掌握肾病综合征临床特点及各自的病理生理机制。了解肾病综合征的常见病理类型并掌握其临床表现。重点掌握肾病综合征及其并发症的治疗。

3㈠肾病综合征(nephroticsyndrome,NS)的诊断肾病综合征的诊断分为以下三步：是否NS？是否原发性NS？原发性NS的病理类型？

4肾病综合征的临床表现大量蛋白尿（尿蛋白多于3.5g/d）低蛋白血症（血浆白蛋白低于30g/L）水肿高脂血症4条中前2条为诊断NS所必备。

5大量蛋白尿分子屏障和电荷屏障受损，肾小球对血浆白蛋白的通透性增加,致原尿中蛋白含量增加，超过近端肾小管的回吸收高灌注、高滤过的因素（高血压、高蛋白饮食、大量输血浆或白蛋白）②低蛋白血症ａ肝脏合成下降ｂ尿中丢失蛋白ｃ肠黏膜水肿，蛋白摄入不足

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8⒊除外系统疾病继发NS：过敏性紫癜肾炎：好发于青少年。有典型皮疹、可伴关节痛、腹痛，常于皮疹出现后1-4周出现血尿及蛋白尿，部分患者呈现NS。肾组织病理主要为系膜增生性肾炎，系膜区IgA及C3呈颗粒样沉积。狼疮性肾炎：好发于青、中年女性。肾脏受累时部分患者呈NS，病理多属于IV或V型。

9c糖尿病肾病：好发于中、老年人。糖尿病病程10年以上，早期尿微量白蛋白排出增加，以后大量蛋白尿、甚至NS。典型肾脏病理呈结节性肾小球硬化，糖尿病眼底病变有助诊断。d肾淀粉样变性：好发于中老年，原发性淀粉样变主要累及心、肾、皮肤、消化、神经，继发性淀粉样变常由慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤引起，主要累及肾、肝、脾。

10e骨髓瘤肾损害：好发于中老年，有下列典型表现骨痛，扁骨穿凿样改变，血清单株球蛋白增高，蛋白电泳M带，尿凝溶蛋白阳性及骨髓大量瘤细胞。

11肾病综合征病理类型及临床特点微小病变肾病系膜增生性肾小球肾炎光镜肾小球正常系膜细胞和基质弥漫增生免疫阴性IgA、IgG/IgMC3颗粒样沉积于系膜区、毛细血管壁电镜广泛上皮细胞足突融合系膜区、内皮下电子致密物发病儿童占80%青少年临表典型NS表现，血尿、高血压、肾衰竭少见，50%病例可自行缓解多有上感前驱症状，可急性起病、可隐袭起病，IgA肾病血尿（100%）、NS（15%），非IgA系膜增生性肾小球肾炎血尿（70%），NS（30%）治疗90%对糖皮质激素有效病理类型决定对激素及细胞毒性药物的反应预后复发率高50%病例激素治疗可缓解

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21肾病综合征病理类型及临床特点（二）系膜毛细血管性肾炎(mesangiocapillaryglomerulonephriticsMPGN)膜性肾病(membranousnephropathyMN)局灶性节段性肾小球硬化(focalsegmentalglomerularsclerosisFSGS)光镜系膜细胞和基质增生，毛细血管壁呈双轨征基底膜增厚，钉突状病变局灶性节段性分布免疫IgG和C3颗粒样沉积于系膜区、毛细血管壁IgG和C3颗粒样沉积于毛细血管壁IgM和C3沉积于肾小球电镜系膜区、内皮下电子致密物基底膜上电子致密物上皮细胞足突广泛融合发病青壮年，男性中老年，男性青少年男性，隐匿起病临表NS（60%），血尿（100%），NS（80%），血尿（30%），肾静脉血栓（40-50%）NS，血尿（75%），高血压，肾功能下降C3下降（50%-70%）治疗治疗困难，激素及细胞毒性药物仅对部分儿童病例有效激素及细胞毒性药物60-70%可缓解激素及细胞毒性药物效果差

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31㈡原发性肾病综合征的治疗⒈类固醇激素遵循“足量、慢减、长期维持”原则①开始用量要足：强的松　1mg/Kg.d,足量服药（≥40mg/d）服药12周。②减药要慢：每3周减原剂量的1/10，当减至20mg/d时尤易反跳.③维持用量要久，20mg隔日顿服，共服半年至一年或更久。

32⒉细胞毒性药物氮芥、环磷酰胺、硫唑嘌呤、及长春新碱①环磷酰胺：100mg口服或200mg静注累积剂量6-8g。不良反应：骨髓抑制,中毒性肝炎、性腺抑制、脱发、出血性膀胱炎。冲击剂量：0.75g/m2/次，每月一次，共6次，3月1次，共6次

33②霉酚酸酯：抑制鸟嘌呤核苷酸的从头合成途径，从而抑制T、B淋巴细胞，发挥免疫抑制作用。⒊来氟米特：抑制嘧啶核苷酸的从头合成途径，从而抑制T、B淋巴细胞，发挥免疫抑制作用⒋雷公藤：抗炎抗免疫的有效成分主要为雷公藤多甙，治疗NS剂量30-60mg/d，分3次口服，多于激素配伍。不良反应：性腺抑制、肝脏损害、外周白细胞减少。

34⒌个体化治疗①微小病变肾病和系膜增生性肾小球肾炎：力争NS完全缓解。②膜性肾病：一期MN力争NS完全缓解，激素及细胞毒性药物。③重度系膜增生性肾小球肾炎和局灶性节段性肾小球硬化：治疗困难，激素足量时间要更长，＞6月。④系膜毛细血管性肾炎：治疗无效。

35⒍对症治疗①噻嗪类利尿药：作用于髓袢升支厚壁段和远曲小管前段，抑制钠、氯的重吸收，增加钾的排泄，而起到利尿的作用。②保钾利尿药：远曲小管后段，排钠、氯，保钾。③袢利尿药：作用于髓袢升支，对钠、氯、钾的重吸收有强力抑制作用。

36④渗透性利尿药：ⅰ一过性提高血浆胶体渗透压，促进组织间隙水分重吸收。ⅱ通过肾小球滤过，造成肾小管内高渗状态，减少钠、水的重吸收。ⅲ此药易与肾小球滤过的白蛋白及肾小管分泌的T-H蛋白形成管型，堵塞肾小管，导致肾小管上皮细胞变性、坏死，诱发“渗透性肾病”。※利尿不宜过快、过猛，以免造成血液粘稠度增加，诱发血栓、栓塞风险。⑤减少尿蛋白：ACEI、ARB通过ⅰ降低系统血压ⅱ降低肾小球内压ⅲ降低肾小球基底膜的通透性

37⒎并发症的治疗①感染：ⅰ常见部位为：呼吸道、泌尿道、皮肤。ⅱ与蛋白质营养不良，免疫功能紊乱，糖皮质激素应用有关。②血栓、栓塞：ⅰ有效血容量减少及高脂血症；蛋白质丢失，肝脏合成脂蛋白增加，体内凝血、纤溶失衡；血小板功能亢进;利尿药和激素的应用。ⅱ肾静脉血栓常见。③急性肾衰竭：肾前性及特发性急性肾衰竭④蛋白质及脂肪代谢紊乱：低蛋白血症导致营养不良；免疫球蛋白减少，造成免疫力低下；金属激素结合蛋白丢失，可使铜、铁、锌缺乏；内分泌激素结合蛋白致内分泌紊乱。

38尿　路　感　染

39教学目的了解尿路感染的发病机理。熟练掌握尿路感染的临床表现及其治疗。

40一、病因尿路感染的常见致病菌为革兰氏阴性杆菌大肠杆菌最常见，占70%以上。铜绿假单胞菌发生于尿路器械检查后。变形杆菌、克雷伯杆菌常见于尿路结石患者。其他尚有凝固酶阴性葡萄球菌、厌氧菌。

41二、发病机制1、感染途径：（1）上行感染：细菌沿尿道上行至膀胱、输尿管、肾脏引起感染，可能与膀胱输尿管反流有关。（2）血行感染：很少见，绝大多数发生于原先已有尿路梗阻或机体免疫力极差者，多为金黄色葡萄球菌。

422、机体抗病能力：（1）尿路通畅时，尿液可冲走绝大部分细菌。（2）尿液的尿素浓度高、渗透压高、PH值低，均不利于细菌生长。（3）尿道黏膜可分泌IgG、IgA，及吞噬细胞的作用来杀菌。

433、易感因素：（1）尿流不通畅是最重要的易感因素。（2）泌尿系统畸形或结构异常：如肾发育不良，肾盂、输尿管畸形。（3）尿路器械的使用：一次性导尿，尿感的发生率1%，留置3天，尿感发生率90%。（4）尿道内或尿道口周围有炎性病灶：细菌性前列腺炎是青年男性尿感最常见因素。

44（5）机体免疫力差（6）局部使用杀精化合物，使阴道菌群改变，大肠埃希菌显著增加，易发生尿感。（7）反复尿感妇女的家族史多于对照组。4、细菌的致病力：只有少数致病力强的细菌才能引起非复杂尿感。

45三、临床表现急性膀胱炎（60%）急性肾盂肾炎无症状细菌尿尿道综合征尿路刺激征尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛无尿频、尿急、尿痛全身症状无寒战、高热、恶心、呕吐无无高血压无无无无氮质血症无无无无血象、ESR正常WBC上升、ESR上升正常正常菌尿+++—（但可有脓尿）

46急性尿感实验室检查尿常规脓尿—如发现白细胞管型，对诊断有意义；蛋白—阴性或微量；红细胞—可增加尿WBC阳性标准—WBC≥5/HP，或≥8×106/L尿细菌定量尿含菌量≥105/ml为尿感；104～105/ml为可疑阳性，＜104/ml为能污染，如为女性病人，致病菌为大肠杆菌、变形杆菌、克雷伯杆菌、凝固酶阴性葡萄球菌≥102/ml也可拟诊尿感亚硝酸盐试验敏感性70.4%，特异性99.5%

47四鉴别诊断⒈慢性肾盂肾炎：（1）必须有影像学检查，局灶粗糙的肾皮质瘢痕，伴有相应肾盏变形。（2）间歇性尿感发作，慢性间质性肾炎的表现（3）只有在功能性或器质性梗阻时，才发生。（4）功能性梗阻见于膀胱-输尿管反流，器质性梗阻见于结石。

48⒉肾结核：（1）本病尿频、尿急、尿痛突出，一般抗菌药治疗无效，晨尿抗酸分支杆菌阳性，尿沉渣可见抗酸杆菌。（2）静脉肾盂造影可有肾结核X线表现，部分患者有肺、附睾结核。⒊尿道综合征：患者虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿。（1）感染性尿道综合征：最常见、是一种性病、常由衣原体、淋球菌或疱疹病毒，患者有白细胞尿。（2）非感染性尿道综合征：较少见、无白细胞尿，病原体　　　检查亦阴性，可能是焦虑性精神状态所致。

49五治疗（一）、总原则1、应选择对革兰氏阴性杆菌有效的抗菌药，常用的是喹诺酮类或复方磺胺甲恶唑（SMZ-TMP，复方新诺明）氨基糖苷类抗生素、头孢菌素等。。2、急性膀胱炎仅要求抗菌药物尿浓度即可。3、肾盂肾炎要求抗菌药物尿浓度、血浓度，最好用杀菌药如：喹诺酮类、复方磺胺甲恶唑、氨基糖苷类抗生素、头孢菌素等。

504、疗效评定：（1）见效：治疗后复查尿细菌培养阴性。（2）治愈：疗程结束后，细菌尿阴转，在停用抗菌药一周后和一个月均没有细菌尿，或虽有细菌尿亦为重新感染。（3）治疗失败：在治疗后仍有细菌尿或复发。

51（二）、急性膀胱炎1、初诊（1）、可用3天疗法：甲氧苄啶　0.1g，1日2次；氧氟沙星0.2g，1日2次；复方新诺明2片，1日2次。（2）、疗程结束1周后复查尿细菌培养。（3）、男性患者、孕妇、复杂性尿感、或拟诊为肾盂肾炎，不宜用3日疗法。

522、复诊（停服抗菌药物1周后）（1）、患者无尿频、尿急、尿痛，尿细菌培养阴性，则表示急性膀胱炎诊断成立，应嘱患者1月后复查。若清洁中段尿细菌培养阳性，且为同样细菌，则为肾盂肾炎，应给予14天抗菌药物疗程。

53（2）、患者仍有尿频、尿急、尿痛仍有细菌尿及白细胞尿，则可诊断为症状性肾盂肾炎，如经14天抗菌治疗仍有细菌尿，则应选则强有力的抗菌素，口服治疗6周，同时作IVP检查，了解尿路是否有解剖上的异常。如仍有白细胞尿、无细菌尿，为感染性尿道综合征。如无白细胞尿、无细菌尿，为非感染性尿道综合征。

54（三）、急性肾盂肾炎14天疗程，一般用药72小时即显效，有效即不需更换抗菌素。静脉用药至患者热退72小时后，可改服口服有效抗菌素，完成14天疗程。重症肾盂肾炎，则需联合用药。

55（四）、再发性尿感的诊断与处理1、复发是有原先的致病菌再次引起尿感，通常在停药1月内发生。2、重新感染则为另外一种新的致病菌侵入尿路引起的感染。

56在疗程完毕后７天如症状消失，细菌尿转阴，则为重新感染。事实上重新感染占尿感８０％。平均每年发作３次以上，应考虑长程低剂量抑菌疗法，可选下列药物之一，每晚睡前排尿后服用一次，ＴＭＰ５０mg，呋喃妥因５０mg，氧氟沙星１００mg等。如３日疗法治疗失败即复查时有尿路刺激症，细菌尿，则此次是复发且为肾盂肾炎，应选择有效杀菌性抗菌药，在允许的最大范围内应用６周。

57妊娠期尿路感染应选用毒性较小的抗菌药物：阿莫西林，呋喃妥因，头孢菌素类。每月查一次尿细菌培养，直至分娩。在妊娠中反复发生尿感应使用呋喃妥因长程低剂量抑菌疗法。

58男性尿路感染５０岁以后，可选用氧氟沙星０.２，一日２次，疗程１４天。５０岁以前，男性尿路感染少见，常伴有慢性细菌性前列腺炎，可选用环丙沙星或ＳＭＺ－ＴＭＰ治疗１２－１８周。

59无症状细菌尿妇女，老年人无症状细菌尿不需治疗。妊娠妇女，学龄前儿童，肾移植，尿路梗阻，及其他尿路有复杂情况者，应予口服有效抗菌药物７天。

60尿路感染的并发症肾乳头坏死：常发生于伴有糖尿病或尿路梗阻者。表现为寒战，高热，剧烈腰痛，或腹痛和血尿，有坏死组织脱落从尿中排出时，发生肾绞痛。肾周围脓肿：重症肾盂肾炎直接扩展而来，致病菌为革兰氏阴性杆菌。常表现为剧烈腰痛，向健侧弯曲时疼痛加重。

61预　　防多饮水，勤排尿。有膀胱－输尿管返流者，要养成二次排尿的习惯。

62１好发于中老年的原发性肾病综合征的病理类型是Ａ微小病变肾病Ｂ系膜增生性肾小球肾炎Ｃ膜性肾病Ｄ局灶节段性肾小球硬化２膜性肾病的治疗方法是Ａ单用糖皮质激素Ｂ糖皮质激素并用细胞毒药物Ｃ单用细胞毒药物Ｄ以上答案均不对

63３鉴别尿路感染与尿道综合征的最根本点是Ａ尿白细胞的多少Ｂ尿红细胞的多少Ｃ真性细菌尿的有无Ｄ尿路刺激征的有无４最常用于治疗肾病综合征的细胞毒药物Ａ长春新碱Ｂ氮芥Ｃ环磷酰胺Ｄ硫唑嘌呤５下列无症状菌尿患者中不需要治疗的是Ａ老年人Ｂ学龄前儿童Ｃ肾移植患者Ｄ妊娠妇女

64３最常用于治疗肾病综合征的细胞毒药物Ａ长春新碱Ｂ氮芥Ｃ环磷酰胺Ｄ硫唑嘌呤推荐文章:１成人原发性肾病综合征肾小管间质损害的危险因素分析刘伏友　中华肾脏病杂志　２００６年５期２难治性肾病综合征周福德　继续医学教育　２００６年５期

65参　考　书　目１王海燕　主编，肾脏病学，　第二版．２邹万忠　主编，肾活检病理诊断图鉴．３魏保生　主编，内科学笔记．４郑法雷　章友康　陈香美　谌贻璞　主编，肾脏病临床与进展．

66衷心