肾脏内科常用检查

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尿液及肾功能检查西安交通大学医学院第一附属医院肾内科谭峰

1肾脏疾病的实验室检查尿液检查：常规检查、细菌学检查、特殊生化检查（蛋白、酶学）肾功能检查：肾小球滤过功能肾小管功能检查肾脏活体组织病理检查肾脏内分泌功能检查肾素、前列腺素、1,25-二羟胆骨化醇

2肾脏疾病的实验室检查尿液检查：常规检查、细菌学检查、特殊生化检查（蛋白、酶学）肾功能检查：肾小球滤过功能肾小管功能检查肾脏活体组织病理检查肾脏内分泌功能检查肾素、前列腺素、1,25-二羟胆骨化醇

3实验室检查的临床意义面对一张实验室检查结果，需要回答的问题为什么选择这个检查结果是否正常有何临床意义哪些因素影响检查结果：敏感性和特异性如何处理

4尿液检查

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6尿液的收集方法、要求容器清洁、新鲜留取、及时送检标本留取量常规检查可随时留取，但晨尿较浓缩,病理成分多且完整育龄妇女应避开月经期,儿童应避免粪便污染细胞计数／化学定量测定需加防腐剂细菌培养以0.1％新洁尔灭擦洗外阴及尿道口后、直接留取中段尿于无菌容器内

7尿液性状检查尿量尿液外观尿液气味尿液酸度尿液比重

8尿量原理连续完整收集24小时尿液，以了解肾小球滤过、肾小管重吸收及尿路通畅与否参考值成人1000~2000ml/24h

91、尿量增多多尿(polyuria)>3000ml/24h（1）暂时性多尿多饮、输液、利尿性食物（2）ADH性多尿尿崩症（3）溶质性多尿糖尿病、肾间质小管疾病急性肾衰、利尿/脱水剂（4）神经性烦渴

102、尿量减少少尿<400ml/24h(<17ml/h)婴幼儿<200ml/24h学龄儿<300ml/24h无尿<100ml/24h小儿<50ml/24h（1）肾前性少尿血容量减少（2）肾性少尿各种肾实质性病变（3）肾后性少尿尿路梗阻排尿功能障碍（假性）

11尿液外观正常外观透明、淡黄受食物、药物、尿色素及尿量等影响异常外观血尿、血红蛋白尿、胆红素尿、脓尿、菌尿、乳糜尿等

12血尿特征镜下血尿>3个／HP肉眼血尿>1ml/L尿淡红色、洗肉水样、血样参考值正常中段尿离心沉淀涂片RBC0～3／HP临床意义一过性血尿剧烈运动病理性血尿外伤、结核、结石、肿瘤多囊肾、血液系统疾病等

13鉴别来源（1）尿三杯试验NO1尿道NO2膀胱三角区／前列腺NO1~3肾、输尿管、膀胱（2）尿红细胞形态肾性红细胞变形（>75%）甚伴有红细胞管型非肾性均一形态

14血红蛋白尿hemoglobinurin肌红蛋白尿myoglobinuria特征浓茶色、红葡萄酒色、酱油色参考值尿隐血试验、肌红蛋白定性均阴性临床意义血红蛋白尿溶血、恶性疟疾、阵发性睡眠性血红蛋白尿肌红蛋白尿挤压综合征、缺血性肌坏死

15血尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿鉴别联苯胺试验尿色尿沉渣血清颜色（尿）（上清液）（RBC）血尿＋清亮＋清亮血红蛋白尿＋红色—红色肌红蛋白尿＋红棕色—清亮干扰因素尿酸盐沉淀（淡红色结晶）加热／碱消失口服利福平（尿呈红色）停药消失

16胆红素尿bilirubinuria特征深黄色、棕黄色(振荡后泡沫色黄)临床意义肝细胞性／梗阻性黄疸（早于血清胆红素升高）假阴性高浓度VitC、亚硝酸盐假阳性抗精神病药（吩噻嗪类）

17尿胆原尿urobilinogenuria特征经醛化反应可由无色转变为红色化合物参考值正常（－）～（+）(1:20稀释后应转阴)临床意义假阴性长期应用广谱抗生素假阳性尿道止痛药（非那吡啶）、抗精神病药、吲哚、卟胆原

18黄疸类型的鉴别类型尿胆红素尿胆原正常（－）（－）～（±）溶血性黄疸（－）显著↑肝细胞性黄疸中度↑轻度↑梗阻性黄疸显著↑（－）

19脓尿pyuria菌尿bacteriuria特征白色混浊状、云雾状、加热或加酸不消失碳酸盐.磷酸盐鉴别）参考值正常人清亮尿沉渣WBC<5个／HP细菌学阴性临床意义尿路感染

20乳糜尿chyluria脂肪尿lipiduria特征前者呈稀牛奶状（加乙醚则透明）后者含有脂肪小滴临床意义乳糜尿丝虫病、腹腔肿瘤压迫、淋巴结核脂肪尿骨折、肾综、肾小管变性疾病

21尿液气味正常人淡氨味受饮食（蒜、葱）影响膀胱炎／尿潴留新鲜尿即具有腐败味酮症酸中毒烂苹果味有机磷酸酯类中毒蒜臭味

22尿液酸度urineacidity（一）原理肾为调节酸碱、电解质平衡的脏器之一方法试纸法PH计参考值正常新鲜尿PH6.0~6.5（PH5.0~7.0）肉食为主偏酸素食为主／餐后偏碱临床意义持续酸性尿常致尿酸盐结石持续碱性尿常致磷酸盐结石肾小管酸中毒

23尿液酸度urineacidity（二）持续酸性尿与碱性尿的原因酸性尿碱性尿酸中毒、发热、脱水碱中毒、尿液久置、尿感低钾性碱中毒肾小管酸中毒I型药物：氯化铵、维C药物：碳酸氢钠、双克痛风安体舒通

24尿液比重specificgravity,SG原理肾小管具有浓缩、稀释功能受年龄、饮水及尿量等影响参考值成人1.015～1.025空腹晨尿≥1.020临床意义SG↑尿量少急性肾炎、心衰、脱水尿量多糖尿病SG↓尿量少尿毒症尿量多尿崩症SG固定(1.010±0.003)肾实质严重受损

25尿液化学检验尿蛋白检测尿糖检测尿酮体检测

26尿蛋白检测(一）原理定性、半定量：加热乙酸沉淀法、试条法、磺基水杨酸沉淀法总蛋白定量双缩脲比重法临床意义定性定量阴性<120mg/24h＋120～500mg/24h＋＋0.8～1.0mg/24h＋＋＋－＋＋＋＋3～4g/24h

27尿蛋白检测(二）分类1.生理性（功能性／暂时性）定性≤（＋）定量≤0.5／24h尿应激（运动、紧张、妊娠、发热）所致2.体位性（直立性）报多见于瘦高体型青少年直立时前突的脊柱压迫左肾静脉所致3.病理性

28尿蛋白检测(三）病理性：（1）肾小球性(glomerular－)肾小球损害性疾患以白蛋白为主定量常>1g/24h（生理性<隐匿性肾炎<肾炎<急进性肾炎<肾病）（2）肾小管性(tubular－)间质性肾炎中毒性肾病以α1－MG、β2－MG>50％为主白蛋白<25％定量<1g／24h（3）混合性(mixed－)各种肾病后期、继发性肾小球疾病（4）组织性(histic－)T-H蛋白（5）溢出性(overflow－)血红蛋白、肌红蛋白、凝－溶蛋白

29尿蛋白检测(四）1.电泳法检测原理在电场中蛋白按分子量大小分离出蛋白区带参考值以白蛋白为主尿蛋白分类特征及临床意义类别分子量电泳特征临床意义（万）低分子量1～7在白蛋白及以下区带单纯肾小管害溢出性蛋白尿中分子量5～10在白蛋白及附近区带肾小球损害高分子量5～100在白蛋白及以上区带肾小球损害严重混合型1～100低、高分子量及肾综、全肾受损

30尿蛋白检测(五）3.凝－溶蛋白尿（Bence-JonesProteinuria）原理免疫球蛋白轻链有在不同温度下凝固–溶解的特性方法热沉淀–溶解法电泳法免疫法参考值正常人各法均阴性临床意义（1）多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、肾淀粉样变（2）内含大量免疫球蛋白的尿液，久置后可呈阳性（3）使用利福平时，多可呈阳性（4）伴有其他蛋白而使用热沉淀–溶解法‚可出现假阳性

31尿糖检测（一）原理当原尿葡萄糖>8.88mmol／L（或肾小管阈值↓）时，则尿糖（＋）参考值正常人定性（—）定量<2.78mmol／24h尿

32尿糖检测（二）临床意义定性（＋）称糖尿(glucoseuria)1.血糖增高性糖尿病、内分泌病、肝功不全、胰腺炎2.血糖正常性慢性肾炎、间质性肾炎、家族性糖尿病3.暂时性饮食、应激状态、妊娠、药物、新生儿4.非葡萄糖性妊娠（乳糖尿）肝功不全（果糖尿）5.假阳性VitCINHAPC水杨酸氨苄西林假阴性PN（G）多数头孢菌素羟苄西林

33尿酮体检测原理体内糖分解不足，脂肪蛋白分解活跃，超过肝外组织的氧化能力，产生酮体（ketonuria）参考值正常人定性（—）临床意义1.糖尿病性是糖尿病昏迷的前期指标2.非糖尿病性运动、高热、高脂饮食、饥饿严重呕吐、子痫、全麻、肝硬化3.干扰因素假阴性菌尿、尿液久置假阳性非结晶尿酸盐、APC

34尿沉渣检查尿细胞尿管型尿结晶体尿沉渣定量检测

35尿细胞（一）红细胞特征受尿PH、渗透压、红细胞来源影响圆盘状、桑椹状、红细胞淡影、多形样参考值玻片<3个／HP定量<5个／ul

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43尿细胞（二）白细胞与脓细胞特征萎缩／膨大、多形性受尿PH、渗透压、参与炎症与否等影响参考值玻片<5个／HP定量<10个／HP临床意义尿白细胞分类中性多形核（80％）尿感、间质肾炎、肾移植早期淋巴细胞（33％）慢性肾炎、肾移植排斥、白血病嗜酸性细胞（5％）过敏间质性肾炎、血吸虫感染、

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45上皮细胞小圆上皮细胞肾小管移行上皮细胞肾盂(尾形)膀胱(大圆形)扁平上皮细胞阴道尿道

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47尿管型cast（一）形成于肾小管和集合管腔的圆管状体透明管型hyalinecast复合性透明管型特征两端圆钝无色半透明意义量少剧烈运动高烧心衰量大肾实质病变肾毒性药物

48颗粒管型granularcast特征棕色、粗短、颗粒量>1／3表面积意义细颗粒(少)运动、发热、脱水(多)肾炎粗颗粒慢性肾炎、肾毒性药物、肾综

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50尿管型（三）细胞管型cellularcast特征细胞成分>1／3表面积意义肾小管上皮细胞管型肾小管损伤红细胞管型肾小球病变、肾血管病变（常伴有肾小球性血尿）白细胞管型肾间质感染性疾病（上尿路感染标志物）混合性管型肾小球病变

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53尿管型（四）蜡样管型waxycast特征扭曲蜡烛状意义肾小管变性坏死（肾衰、肾淀粉样变）脂肪管型fattycast特征内含椭圆形脂肪小球意义肾综、慢性肾炎急性发作、中毒性病变宽管型broadcast

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55尿结晶体源自饮食和药物代谢，受尿液温度和酸碱度影响具病理意义的结晶碱性尿中磷酸盐结晶体甲亢、肾小管酸中毒、骨脱钙（结石可能）酸性尿中1.草酸钙晶体尿酸钙晶体(易出现结石)膀氨酸晶体2.胆红素晶体梗阻／肝细胞性黄疸

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58肾功能检查的意义判断肾脏损害的程度判断预后评价治疗效果指导调整药物用量

59常用的肾脏功能检查肾功能检查：肾小球滤过功能肾小管功能检查肾血流量测定

60肾小球滤过率（GFR）-评价滤过功能最重要的参数-单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量GFR＝Ux×V/Px120-160ml/min

61肾小球滤过功能菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定血2微球蛋白(2-MG)浓度血尿酸

62原理:从植物块茎中提取得果糖聚合物，只从肾小球滤过不被肾小管重吸收或排泌，体内既不能合成也不能分解，肾脏是人体清除菊粉（inulin）的唯一器官。方法:清晨空腹平卧静脉滴注10%菊粉溶液，同时放置导尿管测定血浆菊粉浓度稳定在10mg/L(Pin)同时每分钟尿量稳定(V)测定尿中菊粉浓度（Uin)

63计算：Cin=Uin×V/Pin＝GFR正常参考值男：120-138ml/min，女：110-138ml/min优点：准确反应GFR目前是测定GFR的金指标缺点操作复杂，昂贵需时长，临床应用少，主要应用于科研

64肾小球滤过功能菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定血CystainC浓度血尿酸

65原理:外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影响）内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸-肌酐（生成稳定）肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。内生肌酐清除率（Ccr）：肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生性肌酐全部清除出去严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定

66标本留取方法：素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧烈运动3天收集24小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（Ucr）同时取2ml抗凝血测血肌酐（Scr）

67计算：Ucr(umol/L)×U(ml/min)Pcr(umol/L)纠正Ccr=Ccr×1.73/体表面积*可用4h留尿法代替24h留尿法正常值：80-120ml/minCcr(ml/min)=

68影响因素血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致Ccr高于GFR肌酐的肾外清除，约0.026mL.kg-1.min-1药物：甲氰咪胍抑制肾小管排泌,肌酐.临床意义较早地反映肾小球功能受损(GFR低于50%，Ccr<50ml/min,Cr、BUN正常)评估肾小球功能受损程度指导治疗

69肾小球滤过功能菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)血肌酐、血尿素氮放射性核素肾小球滤过率测定血CystainC浓度血尿酸

70原理：肌酐只从肾小球滤过，当肾小球滤过功能下降时，血肌酐上升。留取血标本要求与测Ccr一样正常值：血清或血浆肌酐44-132umol/L（男性）70-106umol/L（女性）肾小球滤过功能－血肌酐（Scr）

71根据Scr估算Ccr：Ccr(ml/min)=缺点：GFR下降到正常的1/3时，Scr才开始上升性别、肌肉容积和代谢状态等因素的影响。尿肌酐浓度(mg/ml)×尿量（ml)血肌酐浓度(mg/ml)

72临床意义一定程度反映肾小球滤过功能损害情况Scr的倒数预测肾功能进展鉴别肾前性和肾性氮质血症肾前性:Scr200mol/L;BUN/Cr>10:1(mg/dl)肾性:Scr>200mol/L;BUN/Cr10:1缺点：GFR下降到正常的1/3时，Scr才开始上升受性别、肌肉容积和代谢状态等因素的影响。

73肾小球滤过功能－血尿素氮（BUN）原理：人体蛋白质代谢终产物可全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收正常值：3.2-7.1mmol/L临床意义:肾功能损害程度评估（GFR下降到正常的50%以下时，BUN才开始上升,不作为早期指标)注意其他因素影响：饮食蛋白质量、消化道出血、高分解代谢如发热等、肾前性因素如血容量不足、心功能衰竭等

74肾功能不全分期CcrScrBUN（ml/min)(umol/L)(mmol/L)肾功能不全代偿期80-51<177正常肾功能不全失代偿期50-20178-445>9(氮质血症期）肾衰竭期19-10445-70720-28.6尿毒症期（肾衰竭晚期）<10>707>28.6

75肾小球滤过功能菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)放射性核素肾小球滤过率测定-同位素血尿素氮、血肌酐血CystainC浓度血尿酸

7699mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA)原理：（99mTc-DTPA)几乎完全从肾小球滤过并清楚，敏感性与菊粉相仿。正常参考值:男12515mL.min-1，女11515mL.min-1优点：非创伤性、简便、安全、灵敏缺点：机体器官将接受一定的辐射剂量仪器设备要求较高,价格昂贵尚缺乏与Cin比较的资料

77肾小球滤过功能菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定血CystainC浓度血尿酸

78原理：体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自由通过肾小球，几乎完全被肾小管重吸收。正常参考值：0.6-2.5mg/L临床意义血CystainC升高，提示GFR降低优点:不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白质量等影响

79肾小球滤过功能菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定血CystainC浓度血尿酸

80原理：尿酸是体内嘌呤代谢终产物，大部分从肾小球滤过，98-100%在肾小管重吸收。缺点：所有影响尿酸代谢的因素都会影响血尿酸水平意义：原发性高尿酸血症继发性高尿酸血症肾功能不全肿瘤、使用利尿剂、长期禁食和糖尿病导致血酮体增加、子痫等

81常用的肾脏功能检查肾功能检查：肾小球滤过功能肾小管功能检查肾脏活体组织病理检查

82肾小管功能检查近端小管功能测定远端小管功能测定尿酸化功能测定肾小管性酸中毒诊断试验

83尿β2-MG升高的意义：(<170g/24h)①可见于范可尼综合征等②氨基甙类抗生素及其它化学药物对肾小管的毒性③上尿路感染④肾移植急性排异反应对小分子蛋白的重吸收功能测定

842.尿酶的测定尿溶菌酶：正常尿中<2g/ml，而在肾小管损伤的病人可大大增加。因此常用于肾小管性疾病的早期诊断标志。常见于：铅等重金属中毒累及肾小管、肾毒性药物所致肾损害、肾移植排异反应等。尿N-乙酰-β-氨基葡萄糖苷酶（NAG）:<18.5U/L升高的意义：①监测药物肾毒性；②肾移植急性排异反应，③急性肾小管坏死、肾盂肾炎、肾小球肾炎、梗阻性肾病等。

85尿氨基酸测定尿中氨基酸排出的增多提示近端小管重吸收障碍见于Fanconi综合征等

86肾小管葡萄糖最大重吸收试验原理：肾小管重吸收葡萄糖达到极限后不能够在吸收，此时可出现糖尿。临床意义：肾性糖尿：肾小管损伤时，近端小管对葡萄糖重吸收功能减退。（血糖正常、OGTT正常）缺点：繁琐，临床少用。

87肾小管功能检查近端小管功能测定远端小管功能测定尿酸化功能测定肾小管性酸中毒诊断试验

88原理：一般条件下观察尿量、尿比重试验条件：正常进食每餐含水500-600ml上午8时排尿，弃去以后每2小时留尿一次，至晚8时次日上午8时在留尿一次。分别测定每次尿的量和比重浓缩和稀释功能试验－昼夜尿比重试验（Mosenthaltest）

89结果：正常尿量1000-2000ml，夜尿量<750ml日尿量：夜尿量＝3-4:1尿比重最高>1.020比重最高－最低>0.009临床意义：少尿+高比重尿：血容量不足导致的肾前性少尿多尿（2500ml/d）+低比重尿+夜尿比重固定1.010肾小管浓缩功能差，见于慢性肾功能不全、间质性肾炎、急肾衰多尿期、老年等

90尿渗透压（Uosm）测定原理：尿中全部溶质微粒总数可减少蛋白质、葡萄糖等对尿比重测定的影响。方法：晚餐后禁饮8小时以上次日留尿，并采血取血清，分别测定尿、血渗透压。少尿时：一次性尿渗透压

91结果：尿渗透压：600-1000mOsm/kgH2O血渗透压：275-305mOsm/kgH2O尿/血＝3-4.5:1等渗尿:300mOsm/kgH2O左右低渗尿：<300mOsm/kgH2O临床意义：判断肾浓缩功能：肾浓缩功能障碍:等渗尿或低渗尿或禁饮尿渗透压<600；尿/血＝<1见于急、慢性肾小管间质损害；慢性肾功能不全晚期鉴别肾前、肾性少尿

92肾小管功能检查近端小管功能测定远端小管功能测定尿酸化功能测定肾小管性酸中毒诊断试验

93酸负荷试验－氯化铵试验氯化铵－酸血症－远端小管排泌H+－NH4+－尿PH意义：协助诊断远端肾小管性酸中毒

94碱负荷试验－碳酸氢离子重吸收排泄试验NaHCO3－近端小管重吸收HCO3－排泄率＝意义：HCO3－排泄率>15%,提示近端小管性酸中毒。尿HCO3－×ScrUcr×血HCO3－×100％

95小结尿液检查肾功能检查：肾小球滤过功能菊粉清除率CcrScrBUNCystain肾小管功能检查近端肾小管功能测定远端肾小管功能测定肾小管性酸中毒肾脏分泌激素检查

96谢谢