肾盂移行细胞癌的CT诊断幻灯片

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肾盂移行细胞癌的CT诊断陈志伟樊水亮蓝雷震祝林茂浙江省缙云县人民医院321400

1一、资料与方法本组搜集自2001年9月至2007年2月肾盂移行细胞癌病例资料9例，其中男性5例，女性4例，最小年龄63岁，最大76岁。无痛性肉眼血尿6例，镜下血尿9例；尿频尿急3例，腰酸背痛8例；体检发现1例。

2使用GEHispeedCT/DXi螺旋CT机，以膈顶为基线向下作上腹部或全腹部扫描。常规平扫加动脉期、门脉期及肾盂期扫描。扫描条件：140KV，180mA，1.0s/r，层厚、间距3～10mm，Pitch1，床进速度10mm/s。全部用非离子型对比剂碘海醇注射液，以程控高压注射器于肘前静脉注入，速率为2.0～2.5ml/s，总量100ml。三期扫描时间分别为开始注射对比剂后35s、60s，5min。

3二、结果本组9例中，右侧4例，左侧5例；9例均做过B超，其中7例诊断肾盂肿瘤，4例诊断输尿管肿瘤，3例诊断膀胱肿瘤，8例诊断肾输尿管积水；3例做过IVP造影；CT扫描中6例发现肾盂肿块，4例发现输尿管肿块，3例发现膀胱肿块；1例肾盂无明显肿块；3例侵及肾窦脂肪；2例累及肾实质；2例肾脏体积明显增大；2例伴有同侧输尿管、膀胱肿块；4例有腹膜后淋巴结转移；1例发生肾上腺转移。

4三、讨论

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6多数发生于单侧，单发；亦可双侧，多发，两侧同时发病占2～4%。肿瘤形态有乳头状、菜花状或广基型，周围粘膜可有浸润。85%移行上皮细胞癌为乳头型，低度恶性，缓慢浸润，很晚才有转移。非乳头状移行上皮细胞癌恶性程度大，早期即可有直接侵犯和转移。如果发生于肾盂、输尿管连接部附近时，可继发肾积水。

7移行细胞癌病理图片

8移行细胞癌病理图片

9好发于40岁以后，以50～70岁为男性常见，男女比例约为2～3：1。典型临床症状是间歇性无痛性全程肉眼血尿；也可有腰痛、尿路刺激症和腹部包块等。本组病例中肉眼血尿6例，9例全部都有镜下血尿。临床表现

10CT表现1、平扫：肾盂内软组织肿块。肿块密度高于尿液，等于、低于或高于肾实质。平扫时CT值约8～30Hu。早期局限于肾盂内呈小圆形的软组织肿块，边缘光滑或不规则，肾盂形态正常。肿块增大呈分叶状，受累肾盏或肾盏组扩大呈球状，即所谓“肿瘤肾盂”。如肿瘤分化良好，生长慢，瘤性肾盏可中至重度扩大，形成所谓的“瘤性积水

11如图，平扫左侧肾盂肿块密度明显高于尿液，亦略高于肾实质。肿瘤向内呈向心性生长，填塞、压迫肾盂、肾盏和肾窦脂肪。

12左侧肾盏组扩大呈球状，形成所谓“肿瘤肾盂”。

13平扫示右侧肾盂肾盏中重度扩大，呈“瘤性积水”，肾盂肿块显示不清。

14患者，女性。左侧肾盂瘤性积水。

152、增强：肾盂移行细胞癌的血供少于肾癌，注射对比剂后仅轻、中度增强，而正常肾实质增强明显，形成鲜明对比，可清晰显示肿瘤呈低密度的范围和轮廓。

16患者，女性。CT示左侧肾盂内结节状突起，呈略低密度灶，呈轻度强化。

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193、肿瘤内可有坏死、钙化和出血，本组病例中未曾发现。4、肿瘤向内呈向心性生长可填塞、压迫肾盂、肾盏和肾窦脂肪，阻塞收集系统；也可向外生长直接侵犯肾窦脂肪及肾实质（如图）；大多数肾脏外形不发生改变，此为其特点。本组病例中2例发生肾脏外形明显增大，2例侵犯肾实质，3例肾窦脂肪显示混浊。

20肿瘤向内呈向心性生长填塞、压迫肾盂、肾盏和肾窦脂肪。

21肿瘤侵犯肾实质及肾窦脂肪。

225、转移：①播散性转移：肾盂移行细胞癌发生于肾盂、输尿管连接处或癌细胞随尿液同时向输尿管、膀胱发生播散性转移时，可引起严重的尿路梗阻症状，继发常见的肾积水，导致肾功能减退、显影延迟。②、腹膜后淋巴结转移：肾门及腹膜后淋巴结转移，晚期可引起纵隔、主动脉旁、锁骨上淋巴结转移。③、脏器转移：可发生血行转移至肺、肝、骨、肾上腺、胰、脾以及对侧肾脏等。

23本组病例中发生4例腹膜后淋巴结转移，1例肾上腺转移，2例伴有同侧输尿管、膀胱转移，其中1例同侧输尿管发生多节段肿瘤播散；向膀胱内播散病例中引起膀胱输尿管入口严重的梗阻，酷似膀胱癌（如下图）。

24例一、患者，女性。左侧肾盂移行细胞癌向同侧输尿管及膀胱播散。

25同一病人，左侧输尿管多节段播散。

26同一病人，向左侧输尿管下段及膀胱播散。

27同上一病人，左侧肾上腺转移。

28例二、患者，女性。右侧肾盂移行细胞癌，向输尿管、膀胱播散，伴腹膜后淋巴结转移，肾周脂肪浸润。平扫肾盂内未见明显结节灶（等密度）。

29增强后，肾盂内见轻度强化结节灶。

30同一病人，向肾周围脂肪浸润及腹膜后淋巴结转移。

31同一病人，病灶向膀胱内播散，酷似膀胱癌。

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33同一病人，MPVR重建轨迹。

34经MPVR轨迹重建后的图像。显示肾盂细胞癌向右侧输尿管及膀胱内播散。

35例三、患者，男性。左侧肾盂移行细胞癌腹膜后淋巴结转移。

36例四、患者，男性。IVP显示右侧肾盂充盈缺损，左侧肾盏明显受压变形。

37CT扫描示双侧肾盂略低密度充盈缺损影。

38同上一病人

39CT分期早期肾盂癌的疗效甚佳，因此，准确的CT分期对临床处理和估计预后有一定的意义。根据Rubenstein分期：Ⅰ期肿瘤局限于肾盂内。Ⅱ期肿瘤侵至肾盂肌层或肾实质，但尚未穿破肾被膜。Ⅲ期肿瘤穿破包膜，侵至肾周围脂肪。Ⅳ期肿瘤已有区域淋巴结或远处转移。

40CT对Ⅰ期肾盂癌易识别，表现为肾盂内肿块，周围有肾窦脂肪包绕，肿瘤轮廓清晰；对Ⅱ期、Ⅲ期难以区分，因为CT图像上不能明确分清受压和/或受侵的肾实质，也不能确定肾包膜有无侵犯；对Ⅲ期、Ⅳ期则易区分。

41鉴别诊断1、肾结石：特别是阴性结石。尿路造影示充盈缺损，边缘光滑，圆形或卵圆形。CT平扫密度仍高于肿瘤组织，CT值常在50～120Hu，甚至更高；增强后结石未见强化反应。数周后复查，结石位置可有移动或因结石排出而阴影消失。2、肾盂内血凝块：平扫CT值高于肿瘤组织，一般为50～65Hu，增强扫描无强化反应；改变体位有位置变化。数周后复查，血凝块位置、大小、密度、形态随时间而吸收、变化或排出。

423、肾积水、肾盏憩室与瘤样肾盏鉴别：偶而肾积水和肾盏憩室表现为密度不均，似充盈缺损，而延迟或俯卧位扫描密度均匀一致，则容易鉴别。4、肾盂旁囊肿：尿路造影也可表现为肾盂内的充盈缺损，且引起尿路积水。CT上可见肾盂旁囊肿位于肾窦内，肾盂是被推压，而不是扩大，囊肿CT值低于肿瘤组织，为0～20Hu左右。增强后无强化。5、肥大的肾乳头或突出的肾柱：平扫为软组织密度，增强扫描均随肾实质增强而增强，肾盂形态改变不大。

43患者，女性。IVP后CT扫描示：双侧肾盂积水。左侧肾盂造影剂外漏至肾周间隙。

44患者，男性。左肾盂旁囊肿。囊肿内未见造影剂进入，同侧输尿管未见积水。

45患者，女性，60岁。左侧肾乳头肥大。

46动脉期、静脉期与肾实质强化一致。

47延迟期与肾实质呈等密度。左侧肾盂受压变形。

486、肾细胞癌：①起源于外周肾实质，呈偏心性、浸润性生长，边界不清，常见坏死区；②肾细胞癌强化程度均于正常肾实质，但由于肿瘤血供丰富，却比肾盂癌强化明显；③易发生肾脏外形、轮廓的改变；④易侵犯肾静脉和下腔静脉；⑤引起肾盂、肾盏积水几率较少；晚期当肾细胞癌和肾盂癌长到一定大小时，均可向肾盂和肾实质方向相互侵犯，则鉴别较难。

49患者，男性。右肾细胞癌

50同一病人，动脉期扫描，肿瘤强化低于正常肾实质，内见低密度坏死区。

51同一病人，静脉期扫描。肿瘤呈低密度改变。

52肾盂期显示肾盂明显受压、侵犯

53肾盂肿瘤患者进行CT检查除了了解肾盂肿瘤本身对肾实质的侵犯情况以外，还可了解有无肾脏周围淋巴结的肿大，有无邻近器官和结构的转移等表现。CT对肾盂移行细胞癌的诊断明显优于IVP、B超，并且对判断肿瘤的发展范围，肿瘤分期起重要作用。尤其是对输尿管、膀胱内多发性转移灶的发现。当肾盂发现肿瘤时应检查全程输尿管和膀胱，以免漏掉多发病变。必要时局部加薄层扫描，提高病变的检出率。

54参考文献：［1］李松年等.现代全身CT诊断学.中国医药科技出版社.2001年2月第1版：835～839.［2］曹丹庆，蔡祖龙等.全身CT诊断学.人民军医出版社.1996年5月第1版：538～540.［3］陈星荣　沈天真等.全身CT和MRI.上海医科大学出版社.1994年8月第1版：651～652.［4］周康荣.腹部CT.上海医科大学出版社.1993年第1版：171～173.［5］李果珍.临床CT诊断学.北京：中国科学技术出版社,1994.523-524.

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