肾移植术后的护理和查房课件

《肾移植术后的护理和查房课件》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

肾移植术后的护理查房ICU三区罗文娟

11954年，美国医生约瑟夫·梅里为一对孪生兄弟实施了肾移植手术罗纳德（左）捐肾给哥哥理查德，一不留神名留青史。

2第一场现代器官移植手术的参与者：后排左起为约瑟夫·穆瑞、约翰·梅瑞尔和哈特维尔·哈里森医师，前排为接受手术的孪生兄弟

3总纲病史汇报相关疾病知识护理诊断及护理措施1231111健康宣教

4病史汇报患者，男，28岁，因夜尿增多、全身浮肿两年，腹透一年于2015年5月8日16:41步行入泌尿外科。既往体健康，行规律性血液透析治疗。查体：神志清楚，慢性病容，贫血貌，皮肤巩膜无黄染，心肺无特殊，腹平软，双肾区无叩击痛，输尿管行程点无压痛，膀胱区无充盈无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音可。入院诊断：1、慢性肾衰2、尿毒症

5患者在全麻下行同种异体肾移植术后于5月9日2:30由手术室送入ICU，入科体查：T36.8℃，P80次/分，BP141/100mmHg，R13A次/分，神志全麻未醒，双侧瞳孔3mm，对光反射迟钝，气管导管在位、通畅，双肺呼吸粗，心率80次/分，心律齐，腹平软，伤口敷料干洁，伤口引流管引出少量淡红色血性液体，下肢不肿。治疗上：1.注意水电解质平衡2.注意补充白蛋白3.注意营养支持及对症处理4.加强抗炎治疗，患者为免疫抑制状态，选用头孢匹胺抗炎治疗，目前无不良反应5.加强抗排斥治疗，应用甲强龙、环磷酰胺、口服他克莫司胶囊6.卫生宣教及心理指导5-94:00全麻后神志清醒。4:30停呼吸机辅助呼吸，拔除气管插管改氧气吸入

65-09(4½h)5-105-115-125-13总入量ml5320855044403837总尿量ml5300715032503885伤口引流液ml12015020

7

8

9移植肾的解剖适应症肾功能衰竭的病人需要接受肾移植手术，能引起肾功能衰竭的疾病有：*严重的，不能控制的高血压*感染*糖尿病*先天性肾畸形*自身免疫性疾病异体肾来自脑死亡的器官捐赠者，也可来自病人的亲属和朋友

10手术切口病人全身麻醉进入深睡眠状态，手术切口位于右下腹部。异体肾被安置在病人的盆腔右侧

11因为右侧髂窝的血管较浅，手术时容易与新肾脏血管接驳。因而常将肾脏植入病人右下腹的髂窝内。一般多选择髂内动脉进行吻合，如果右髂内动脉管腔内出现动脉硬化、管腔狭小，术后恐血流量不足，亦可以与病人髂外动脉作吻合

12

13

14

15肾移植的排斥反应①超急性排斥反应：超急性排斥反应是最急剧、后果最严重的排斥反应，发生率约为1%～5%。它多发生在移植后数分钟至数小时内，一般发生在24小时内，个别可延迟至48小时。表现为移植肾变为花斑色，体积增大肾色泽由鲜红出现紫纹，进而呈暗红，乃至呈紫褐色并失去光泽，无尿，少数出现寒战、高热。为不可逆的排斥反应。目前尚无有效的治疗方法，只能行移植肾切除。②加速性排斥反应：多发生在肾移植术后2～5天内，排斥反应程度剧烈，病程进展快，移植肾功能常迅速丧失，严重时移植肾破裂出血。加速性排斥反应治疗困难，治疗逆转率约为30%左右。③急性排斥反应：是临床上最常见的一种排斥反应。可发生于肾移植术后的任何时间，但多发生在移植后的3个月内，其中第1个月内最常见。典型表现为：发热、尿少、血压升高、血肌酐上升、移植肾胀痛。临床上治疗方法有甲基强的松龙冲击治疗、抗体治疗和血浆置换等。急性排斥反应如果及时发现及时治疗，90%以上患者可以治愈。④慢性排斥反应：是指免疫因素介导的移植肾功能缓慢减退，一般发生在肾移植3～6个月后，肾功能呈缓慢减退，血肌酐进行性升高，是影响患者长期存活的主要因素之一。慢性排斥反应目前尚无明确有效的治疗方法，对慢性排斥反应的预防更加重要。

16肾移植抗排斥用药原则通常以钙神经蛋白抑制剂为主的基础用药（环孢霉素和FK-506)；霉酚酸酯和硫唑嘌呤都有骨髓抑制作用；皮质类固醇也是基本用药。环孢霉素（或FK-506）+霉酚酸酯（或硫唑嘌呤）+皮质类固醇的三联用药是维持免疫抑制的常用方案。

17肾移植后的死亡原因感染、心脑血管疾病、移植肾破裂、肝功能衰竭及恶性肿瘤是肾移植后受者死亡的主要原因。将近一半的受者死亡时移植肾有功能。感染主要为肺部感染，其次为泌尿系统感染

18移植肾破裂移植肾破裂是肾移植术后严重并发症之一，可导致移植肾功能丧失，严重可危及患者生命。已证实移植肾破裂主要原因是急性排斥反应。发生排斥反应时一方面移植肾水肿，体积增大，肾被膜张力增大，另一方面患者体内钠水潴留，血压波动范围增大，患者在咳嗽、咳痰时腹压突然增加，及体位突然改变时，移植肾周压力升高，造成被膜破裂进而移植肾破裂。

19

20

21

22保持出入量平衡监测尿量：尿量是反映移植肾功能状况及体液平衡的重要指标，多数病人术后24小时内，少数72小时出现多尿，尿量达1000ml／h，称多尿期。多尿的原因：①术前水钠潴留，血尿素值增高②术中甘露醇和利尿药物应用③供肾低温保存损害影响肾小管重吸收多尿期排尿特点：术后第一天平均每小时尿量800-1200ml。正常情况每小时尿量>300ml，异常情况每小时尿量<100ml。多尿对机体内环境的影响：尿液中电解质测定：钾、钠离子排出增多，如处理不当，可引起低血钾、低钠综合征，严重脱水等并发症，甚至危及患者生命。

23输液原则：补液量：肾移植术后24小时内应“量出为入”。（当<200ml/时，输液量为尿量的全量；200~500ml/时，输入量为尿量的2/3~3/4；>500ml/时，输入量为尿量的1/2）。补液种类：5％葡萄糖与乳酸钠林格液各1/2，两者交替使用。（也可采用“循环补液”法：①10％葡萄糖酸钙溶液10ml；②5％碳酸氢钠溶液250ml；③10％葡萄糖溶液500ml；④5％葡萄糖盐水500ml；⑤平衡液2000ml；⑥重复③~⑤；⑦重复①~⑤）；另外，输液量>5000ml时，应补20％人体白蛋白50ml和钾离子。总结24小时出入量，正负不超过1500—2000ml

243、有感染的危险与机体免疫功能低下、各种管道的留置有关预期目标：住院期间不发生感染护理措施：监测感染的征象腹膜后引流管的护理：保护引流管周围皮肤清洁，每天更换伤口敷料防止伤口皮肤感染。观察引流的量、颜色、性状。保持引流管通畅：妥善固定，避免扭曲、受压或折叠，特别是防止引流管脱出，经常挤捏引流管，防止管道阻塞。防止逆行感染 ：每日更换引流袋，更换时严格无菌操作，注意保持引流装置的密闭性。拔管指征:以无引流液作为拔管指征。口腔护理和留置尿管常规护理。

254、营养失调：低于机体需要量与消化吸收功能的紊乱及长期限制蛋白质摄入等因素有关预期目标：能保持足够的营养物质的摄入，身体营养状况有所改善护理措施：饮食护理在肾切除及肾衰竭患者的治疗中具有重要的意义GFR蛋白质摄入量﹤50ml/min限制摄入。0.6-0.8g/(kg.d)的蛋白质可维持病人的氮平衡。<5ml/min摄入不超过20g或0.3g/(kg.d)此时需静脉补充必需氨基酸5-10ml/min25g/d或0.4g/(kg.d)优质蛋白10-20ml/min35g/d或0.6g/(kg.d)优质蛋白>20ml/min40g/d或0.7g/(kg.d)优质蛋白

26热量：供给足够的热量，以减少体内蛋白质的消耗。一般每天为127kj/kg(30kal/kg)并主要由碳水化合物和脂肪供给。可给以较多的植物油和糖。并同时补充Vitc和B族维生素。改善病人的食欲：色、香、味必需氨基酸疗法、遵医嘱静脉滴注白蛋白。定期监测肾功能和营养状况

275、活动无耐力与手术、贫血、长期卧床有关预期目标：自诉活动耐力增强护理措施：绝对卧床休息。等病情好转后逐渐可下床活动，以不出现心慌、气喘、疲乏为宜。因为患者贫血，坐起和下床的时候动作宜慢。长期卧床指导和帮助其进行适当的床上活动用药护理：积极纠正贫血，遵医嘱用促红细胞生成素。护理评价：患者贫血得到改善，自主活动耐力增强

286、知识缺乏缺乏肾切除术后康复、锻炼和保健的知识预期目标：对该病有一定的了解护理措施：向病人及家属讲解肾切除及肾衰竭的基本知识，使其理解本病的预后，消除或避免加重病情的因素，给予病人情感的支持。指导其合理的营养及康复措施。护理评价：患者对疾病了解

297、潜在并发症1.出血的预防和护理表现：血压下降、心率增快；局部压痛；尿闭（血肿压迫输尿管）。护理措施:1）防止血管吻合口破裂：①采取适当体位：术后平卧一周。②指导活动：术后第2天指导病人床上活动；活动量逐渐增大。③避免腹压增高：保持大便通畅2）应用止血剂：3）加强观察：从伤口情况、引流情况、生命体征及移植肾区局部情况来判断。4）及时处理出血

302.排斥反应的护理(急性排斥反应最常见)表现：发热、尿少、体重增加、血压高、肾区痛等。护理措施：①准确应用免疫抑制剂；②加强观察如出现上述表现应及时处理；③及时应用抗排斥反应药：甲基泼尼松龙(MP)、抗淋巴细胞球蛋白(ALG)或抗胸腺细胞球蛋白(ATG)治疗。应用ALG和ATG注意事项：①做皮肤过敏试验；②注前用激素；③速度宜慢（4～6h内输完）；④密切观察和监测不良反应；⑤皮试阳性者，可行脱敏疗法（稀释、少量、多次）

31

32