神经外科麻醉(梁伟民)

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神经外科麻醉华山医院麻醉科梁伟民教授

1特殊的目标控制颅内压维持脑血流

2颅内容物与颅内压脑实质（80%）神经元、神经胶质细胞、肿瘤细胞手术的目标脑脊液（8%）CSF引流：脑室穿刺、腰穿

3颅内容物与颅内压细胞外液同细胞内液与血液处于动态平衡利尿剂和激素血液静脉占主要部分麻醉科医师最为关注的部分过度通气、改善静脉回流

4颅内压正常值：颅内容物与颅内压<10mmHg颅腔内容物1、脑实质2、脑血液3、脑脊液和细胞外液

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6脑代谢脑组织重量占体重的2%氧耗：3~3.5ml/min/100g，占全身的20%葡萄糖消耗量占全身17%心输出量占全身15%ATP储备3分钟内耗竭

7脑血流与代谢相匹配机制不明自身调节肌源性，一定范围化学性调节对PaCO2和PaO2的反应

8BP、PaCO2和PaO2对CBF的影响

9脑血流的自身调节CPP：50~150mmHg需30秒~3分钟病理情况下受损

10化学性调节PaO2在50mmHg以上时，保持恒定PaCO2在20~80mmHg的范围内，呈线性增加作用维持6~8小时

11麻醉药对脑血流的影响CBF　　　CMRO2DirectCerebralVasodilationEnflurane↑↑　　↓YESIsoflurane↑　　↓↓YESSevoflurane↑↓↓YESN2O↑　　↑－Thiopental↓↓↓↓↓↓NOEtomidate↓↓↓　↓↓↓NOPropofol↓↓　　↓↓NOMidazolam↓↓　　↓↓NOFentanyl↓/0↓/0NO

12吸入麻醉药对脑血流的影响取决因素吸入浓度：〈1MAC，不明显受损程度PaCO2水平

13麻醉实施术前用药不使用颅内血管病变手术病人：咪哒唑伦

14麻醉方法全身麻醉：占90%以上功能区手术：术中唤醒或针麻术中监测：EKG,NIBP,SpO2,ETCO2,IBP,CVP,特殊监测：多普勒及食道超声，体感诱　　　　　发电位，听觉诱发电位，脑　　　　　血流

15麻醉诱导Thiopental3~5mg/kg,Fentanyl2~5mcg/kg,Vecuronium0.1mg/kgLidocaine1.5mg/kgEsmolol0.5mg/kg

16麻醉维持吸入：N2O、异氟烷静脉：镇痛、肌松TIVA

17颅内高压的控制利尿剂：渗透性、襻皮质激素过度通气控制血压限制液体调整体位低温

18利尿剂甘露醇剂量：0.25~1g/kg时间：10~15min作用：2h增大剂量仅延长作用时间

19利尿剂呋塞咪剂量：单用0.5~1mg/kg与甘露醇合用0.15~0.3mg/kg合用比单用甘露醇效果更明显

20皮质激素降低肿瘤周围的脑水肿数小时后起作用

21过度通气PaCO2：25~30mmHgPaCO2每改变1mmHg，CBF改变1~2ml/100g/min4~6h血管反应的完整性缺血、创伤、肿瘤、感染PaCO2：不低于25mmHg

22控制血压维持CPP血压过低：脑缺血补充容量、升压药血压过高：脑水肿、颅内出血、脑疝Labetalol,Hydralazine

23限制液体传统的颅内减压方法作用有限不利因素：低血容量、低血压、肾灌注不足、电解质和酸碱失平衡、低氧、CBF降低

24限制液体诱导前需补充血容量无糖液体生理需要量和尿量的补充失血量的补充：1:3体积的晶体液（Hct25~30%）

25调整体位背上15~30o，有利于静脉回流

26低温降低了脑代谢、CBF、脑血容量、CSF的生成较少应用

27术中液体管理补液：①术前禁食丢失的量②术中的生理需要量③术中的不显失水和第三间隙量：2ml/kg/h④失血量

28术中液体管理晶体：复方乳酸钠林格氏液（273mOsm/L）生理盐水（308mOsm/L）胶体：5%白蛋白，人工胶体

29麻醉苏醒力求平稳肌松拮抗时机：敷料固定后Lidocaine：1.5mg/kg，90秒前维持血压平稳

30谢谢