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时间:2019-06-07
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1、神经外科麻醉进展首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科(100050)王保国彭宇明一、麻醉药物对中枢神经系统的影响1.吸入麻醉药吸入麻醉药都增加脑血流(CBF)和降低脑氧代谢(CMR02),在一定范围内,CBF/CMR02的变化与浓度大致成直线关系,其中以氟烷对脑血流的扩张效应最强,安氟醚次之,氧化亚氮、七氟醚和异氟醚作用最弱。在1.5MAC的麻醉浓度卜,氟烷和安氟醚分别增加CBF66%和35%,而七氟醚和异氟醚对CBF几乎没有影响。氟烷和安氟醚明显损伤CBF的自动调节机制,而异氟醚对其影响轻微。在1.0-1.5MAC的麻醉浓度下,氟烷、安氟醚、异氟醚和七氟醚大约分别使CMR02降低25%
2、、34%、50%和50%。2.静脉麻醉药除氯安酮以外,其他所有静脉麻醉药均对中枢神经呈剂量依赖性的降低CBF、CMRO2和颅内压。巴比妥类药物优于抑制中枢神经的电活动而最大限度的降低CMR02,至今仍是神经保护的主要药物。异丙酚、咪唑安定和依托眯脂均收缩脑血管,成剂量相关性的降低CBF、CMRO2和颅内压,保持CBF对PaCO2的相关性,保护离子通道和细胞膜的完整性,维持血脑屏障功能。临床和动物实验均证明有脑保护的作用。咪唑安定是新刑苯二氮卓类受体激动剂,其作用时间短、安全,术后残余作用可被其特异性拮抗剂氟吗西尼有效拮抗,广泛应用于临床麻醉。3.麻醉性镇痛药芬太尼对CBF和CMRO2的
3、作用明显受复合用药的影响,单独应用时,对CBF和CMRO2无明显影响或CBF轻度增加,在与氧化亚氮、氟烷和安定复合应用时,芬太尼能明显降低CBF和CMRO2。:阿芬太尼、舒芬太尼和雷米芬太尼是新型阿片类镇痛药,它们具有起效快、药效强、毒性低、安全范围广的特点。这三种药起效时间、药物作用时间及苏醒时间均短于芬太尼,反复用药后很少有蓄积作用。单次静注或加快滴注能迅速控制麻醉和手术中突然出现的应激反应。对循环、呼吸、神经系统作用早剂量依赖刑,对肝、肾功能无损害作用。与芬太尼相比,麻醉后呼吸恢复迅速,降低了术后呼吸管理难度。舒芬太尼和瑞芬太尼对CBF和CMRO2呈剂量相关性抑制。应用阿芬太尼后
4、,脑血管对PaO2、PCO2和MAP变化的反应性影响很小,脑血管自动调:节的上卜“阈值”与对照值无明显差异,但CMRO2降低。吗啡一般不用。4.局麻药在20分钟内静注普鲁卡因750mg,对人体的CBF动力学无影响。利多卡因除具有突触传递抑制作用,还具有膜稳定作用,从而降低膜离子泵负担作用和CMRO2。据此认为利多卡因具有较巴比妥类更强的脑保护作用。5.肌肉松弛药肌松药不能通过血脑屏障,从而对脑血管无直接作用,但肌松药可降低CVR和静脉回流阻力,从而ICP下降,但若肌肉松弛中患者血压升高,可进一步增加颅压高的患者的ICP。应用琥珀胆碱时,因骨骼肌肉呈束收缩,CBF可增加至对照水平的151
5、%,并持续15分钟,在15-20分钟之间,CBF降至对照值的127%,然后恢复至对照水平。应川琥珀胆碱后脑电图显示有唤醒反应,可能系肌梭的传入兴奋所至。阿曲库胺的代谢产物N-甲四氢罂粟碱,具有脑兴奋作用,大剂量时可使脑电图转化成唤醒形式,但并不明显影响CBF和CMRO2。二、常用的神经外科麻醉方法1.全身麻醉全身麻醉使神经外科常用的麻醉方法,全麻一般分为麻醉诱导、麻醉维持和麻醉恢复三个阶段。(1)麻醉诱导和气管插管。临床上多采用复合用药的方法,常用镇静催眠药十肌肉松弛药+克服插管反应药,如芬太尼4-8ug/kg、维库溴胺0.1-0.12mg/kg和异丙酚2ug/kg或依托咪脂0.4-0
6、.5mg/kg。尽量避免插管反应,遇有困难插管的患者,可考虑纤维光导喉镜辅助插管。(2)麻醉维持:若为吸入维持,可根据患者情况,吸入1-1.3MAC的异氟醚、七氟醚等,1MAC的吸入浓度对神经外科手术比较适当,癫痫患者避免吸入安氟醚。若为TIVA,可权衡药物之间的相互作用,持续时间、有无蓄积作用等,将镇静催眠药、镇痛药、肌松药、应激反应抑制药灵活联合应用。如持续异丙酚5-6mg/kg/h,根据需要间断给予静注芬太尼0.1-0.2mg等。若为静吸复合麻醉,可采用低浓度(0.5-0.8MAC)吸入麻醉药与小剂量静脉镇静催眠药及镇痛药复合,可以取长补短。此外,目标控制输注即TCI的发展,使得
7、麻醉的诱导、维持成为一个有机的整体,我们通过在神经外科手术患者应用BIS反馈控制Propofol靶控输注,寻找到了适合神经外科手术不同手术步骤的适宜靶浓度,即在术前期、开颅期、颅内期和关颅期propofol的血浆靶浓度分别为3.2ug/ml、3.2ug/ml、3.0ug/ml和3.2ug/ml。(3)麻醉苏醒:异丙酚静脉麻醉的苏醒快而且稳定,尽力避免吸入麻醉药苏醒过程中的副作用。为防止PONV,手术结束时可静注恩丹西酮4mg或格拉司琼3mg。必
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