神经外科麻醉进展

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1、神经外科麻醉进展首都医科大学附属北京天坛医院麻醉科(100050)王保国彭宇明一、麻醉药物对中枢神经系统的影响1.吸入麻醉药吸入麻醉药都增加脑血流(CBF)和降低脑氧代谢(CMR02)，在一定范围内，CBF／CMR02的变化与浓度大致成直线关系，其中以氟烷对脑血流的扩张效应最强，安氟醚次之，氧化亚氮、七氟醚和异氟醚作用最弱。在1.5MAC的麻醉浓度卜，氟烷和安氟醚分别增加CBF66％和35％，而七氟醚和异氟醚对CBF几乎没有影响。氟烷和安氟醚明显损伤CBF的自动调节机制，而异氟醚对其影响轻微。在1.0-1.5MAC的麻醉浓度下，氟烷、安氟醚、异氟醚和七氟醚大约分别使CMR02降低25％

2、、34％、50％和50％。2．静脉麻醉药除氯安酮以外，其他所有静脉麻醉药均对中枢神经呈剂量依赖性的降低CBF、CMRO2和颅内压。巴比妥类药物优于抑制中枢神经的电活动而最大限度的降低CMR02，至今仍是神经保护的主要药物。异丙酚、咪唑安定和依托眯脂均收缩脑血管，成剂量相关性的降低CBF、CMRO2和颅内压，保持CBF对PaCO2的相关性，保护离子通道和细胞膜的完整性，维持血脑屏障功能。临床和动物实验均证明有脑保护的作用。咪唑安定是新刑苯二氮卓类受体激动剂，其作用时间短、安全，术后残余作用可被其特异性拮抗剂氟吗西尼有效拮抗，广泛应用于临床麻醉。3．麻醉性镇痛药芬太尼对CBF和CMRO2的

3、作用明显受复合用药的影响，单独应用时，对CBF和CMRO2无明显影响或CBF轻度增加，在与氧化亚氮、氟烷和安定复合应用时，芬太尼能明显降低CBF和CMRO2。：阿芬太尼、舒芬太尼和雷米芬太尼是新型阿片类镇痛药，它们具有起效快、药效强、毒性低、安全范围广的特点。这三种药起效时间、药物作用时间及苏醒时间均短于芬太尼，反复用药后很少有蓄积作用。单次静注或加快滴注能迅速控制麻醉和手术中突然出现的应激反应。对循环、呼吸、神经系统作用早剂量依赖刑，对肝、肾功能无损害作用。与芬太尼相比，麻醉后呼吸恢复迅速，降低了术后呼吸管理难度。舒芬太尼和瑞芬太尼对CBF和CMRO2呈剂量相关性抑制。应用阿芬太尼后

4、，脑血管对PaO2、PCO2和MAP变化的反应性影响很小，脑血管自动调：节的上卜“阈值”与对照值无明显差异，但CMRO2降低。吗啡一般不用。4．局麻药在20分钟内静注普鲁卡因750mg，对人体的CBF动力学无影响。利多卡因除具有突触传递抑制作用，还具有膜稳定作用，从而降低膜离子泵负担作用和CMRO2。据此认为利多卡因具有较巴比妥类更强的脑保护作用。5．肌肉松弛药肌松药不能通过血脑屏障，从而对脑血管无直接作用，但肌松药可降低CVR和静脉回流阻力，从而ICP下降，但若肌肉松弛中患者血压升高，可进一步增加颅压高的患者的ICP。应用琥珀胆碱时，因骨骼肌肉呈束收缩，CBF可增加至对照水平的151

5、％，并持续15分钟，在15-20分钟之间，CBF降至对照值的127％，然后恢复至对照水平。应川琥珀胆碱后脑电图显示有唤醒反应，可能系肌梭的传入兴奋所至。阿曲库胺的代谢产物N-甲四氢罂粟碱，具有脑兴奋作用，大剂量时可使脑电图转化成唤醒形式，但并不明显影响CBF和CMRO2。二、常用的神经外科麻醉方法1．全身麻醉全身麻醉使神经外科常用的麻醉方法，全麻一般分为麻醉诱导、麻醉维持和麻醉恢复三个阶段。(1)麻醉诱导和气管插管。临床上多采用复合用药的方法，常用镇静催眠药十肌肉松弛药+克服插管反应药，如芬太尼4-8ug／kg、维库溴胺0.1-0.12mg／kg和异丙酚2ug／kg或依托咪脂0.4-0

6、.5mg/kg。尽量避免插管反应，遇有困难插管的患者，可考虑纤维光导喉镜辅助插管。(2)麻醉维持：若为吸入维持，可根据患者情况，吸入1-1.3MAC的异氟醚、七氟醚等，1MAC的吸入浓度对神经外科手术比较适当，癫痫患者避免吸入安氟醚。若为TIVA，可权衡药物之间的相互作用，持续时间、有无蓄积作用等，将镇静催眠药、镇痛药、肌松药、应激反应抑制药灵活联合应用。如持续异丙酚5-6mg／kg／h，根据需要间断给予静注芬太尼0.1-0.2mg等。若为静吸复合麻醉，可采用低浓度(0.5-0.8MAC)吸入麻醉药与小剂量静脉镇静催眠药及镇痛药复合，可以取长补短。此外，目标控制输注即TCI的发展，使得

7、麻醉的诱导、维持成为一个有机的整体，我们通过在神经外科手术患者应用BIS反馈控制Propofol靶控输注，寻找到了适合神经外科手术不同手术步骤的适宜靶浓度，即在术前期、开颅期、颅内期和关颅期propofol的血浆靶浓度分别为3.2ug／ml、3.2ug／ml、3.0ug／ml和3.2ug／ml。(3)麻醉苏醒：异丙酚静脉麻醉的苏醒快而且稳定，尽力避免吸入麻醉药苏醒过程中的副作用。为防止PONV，手术结束时可静注恩丹西酮4mg或格拉司琼3mg。必