讲座神经外科麻醉进展课件

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1、神经外科麻醉的进展中国医学科学院首都医科大学附属北京天坛医院王保国麻醉药物对中枢神经的影响理想麻醉药的条件能够降低脑氧代谢率；保持脑血流（CBF）和脑灌注压（CPP）；保持足够的CBF／组织代谢需要；保持脑血管的自主调节功能及对CO2的反应性；具有抗癫痫作用；作用时间短，易于逆转等。麻醉药物对中枢神经的影响吸入麻醉药吸入麻醉药都增加CBF，降低CMRO2，在一定吸入浓度范围内，CBF/CMRO2的变化与浓度大致呈直线相关。扩张脑血管:氟烷>安氟醚>氧化亚氮>七氟醚=异氟醚。在1.5MAC异氟醚和七氟醚对CBF几无影响。在1.0-1.5MAC的麻醉浓度下，氟烷、安氟醚、异氟醚和七氟

2、醚分别降低CMRO225%、34%、50%和50%。麻醉药物对中枢神经的影响吸入麻醉药七氟醚(sevoflurane)无异味，可吸入诱导；B/G分配系数＝0.69，诱导迅速，易调节，苏醒快；抑制CO2-MV反应和血压-血流自主调节，但较异氟醚轻，1.5MAC时仍能保持；TPR>心输出量；临床浓度不影响HR，高浓度HR（剂量相关性）；不增加肾上腺素的诱发心律失常作用；强化肌松作用；体内分解多，低流量(<2L/min)，可产生CompoundA；剂量相关性EEG抑制，不诱发癫痫；诱发电位抑制；剂量相关性升高ICP。麻醉药物对中枢神经的影响吸入麻醉药地氟醚(desflurane)

3、B/G=0.42，诱导迅速，易调节，苏醒快；抑制呼吸，降低CO2-MV反应；TPR>CO；HR；不增加肾上腺素诱发心律失常作用；强化肌松作用；体内分解少；遇干燥的吸附剂可产生一氧化碳；对EEG的影响同七氟醚；对ICP的升高作用强于七氟醚。麻醉药物对中枢神经的影响静脉麻醉药巴比妥类:如果PaCO2维持正常时，巴比妥类药物对CBF、CMRO2、CMRg和EEG呈剂量相关性抑制。作用顺序:巴比妥类药物→脑代谢→脑CO2产生→脑PCO2趋于→脑血管收缩→CBF和脑血容量（CBV）→ICP。对缺血或缺氧的脑组织有保护作用。但因严重缺血已造成脑功能活动消失时，则无保护作用。麻

4、醉药物对中枢神经的影响静脉麻醉药依托咪酯:收缩脑血管，呈剂量相关性降低CBF、CMRO2和ICP。CBF对CO2的反应性良好，脑能量状态正常。与钙通道阻滞剂一样，对脑缺血具有保护作用。对循环功能的影响轻微。是神经外科手术较好的全麻诱导药。麻醉药物对中枢神经的影响静脉麻醉药氯胺酮:氯胺酮麻醉中，CBF的自身调节机制完整，脑血管对PaCO2变化的反应性增加约60%。对脑血管具有直接扩张作用，能迅速升高CBF。促进脑代谢，增加CMRO2。镇痛效应强，而对呼吸无明显的抑制作用。适用于术中需要保留自主呼吸的脑干手术。这是其它麻醉药物无法替代的。麻醉药物对中枢神经的影响静脉麻醉药安定类:能降

5、低CBF和CMRO2。CBF对PaCO2变化的敏感性轻度增加。在无呼吸抑制的情况下不增加ICP。异丙酚：呈剂量相关性降低CBF和CMRO2。对ICP无影响或降低作用。抑制细胞外Ca++内流，有脑保护作用。麻醉药物对中枢神经的影响静脉麻醉药神经安定药:降低CBF，但对CMRg和CMRO2影响较小。氟哌利多和芬太尼合用时，脑血管对PaCO2的反应降低，CBF和CMRO2分别降低50%和23%；轻度降低ICP。γ-羟基丁酸钠:用量增加，可出现代碱，脑血管收缩，CBF和脑氧代谢降低，而且减少的速度前者快于后者，故可造成暂时性、相对性脑缺血。使脑内多巴胺合成加速、代谢减少，继而影响多巴胺能

6、神经元的功能。麻醉药物对中枢神经的影响麻醉性镇痛药吗啡:CBF轻度下降，CMRO2中度降低，CBF的自动调节机制完整。芬太尼:对CBF和脑代谢的作用明显受复合用药的影响。单独应用时，对CBF和CMRO2无明显影响或CBF呈轻度增加。舒芬太尼:对CBF和CMRO2呈剂量相关性抑制。随剂量增大，脑电图观察癫痫发生率也增加。阿芬太尼:脑血管对PaO2、PaCO2和MAP变化的反应性影响很小，脑血管自动调节的上、下"阈限"与对照值无明显差别，但CMRO2降低。麻醉药物对中枢神经的影响麻醉性镇痛药雷米芬太尼(Remifentanil)高选择性－受体兴奋剂；快速被组织及血浆酯酶水解，代谢快

7、，可控性强，调节方便；作用强度略强于芬太尼，但维持用量较大；剂量相关性呼吸抑制，无组织胺释放作用；中枢性降低血管运动张力，同时刺激迷走神经核，大剂量时可引起心动过缓和轻度低血压；对ICP无明显影响。麻醉药物对中枢神经的影响局部麻醉药普鲁卡因：于20分钟内静脉滴注750mg，对人的CBF动力学无影响。利多卡因：除具有突触传递抑制作用外，还具有膜稳定作用，从而降低膜离子泵负担和CMRO2。据此认为利多卡因可能较巴比妥类具有更强的脑保护作用。利多卡因不降低脑内能量，也不引起无氧代谢活动