瑞芬太尼在神经外科手术麻醉中的应用进展

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1、瑞芬太尼在神经外科手术麻醉中的应用进展【摘要】 瑞芬太尼具有独特的药理学特性，是高选择性的μ受体激动剂，能被非特异性酯酶迅速水解，具有起效快、作用时间短及持续输注后半衰期恒定等优点，非常适合全凭静脉麻醉(TIVA)。与芬太尼相比较，在神经外科手术时应用瑞芬太尼和丙泊酚实施全凭静脉麻醉，能提供更稳定的术中血流动力学，更快速的苏醒和更高的苏醒质量。对于需要施行术中唤醒的开颅手术，瑞芬太尼复合丙泊酚是目前公认的最佳麻醉组合。瑞芬太尼的不良反应主要与不恰当的用药量和用药方式有关。【关键词】 瑞芬太尼神经外科手术μ受体激动剂

2、全凭静脉麻醉　　瑞芬太尼(remifentanil)是一种新型的超短效阿片类药物，是高选择性的μ受体激动剂，具有起效快、作用时间短、苏醒迅速等优点。瑞芬太尼近年来逐渐用于临床麻醉，特别是产科、腹腔镜、门诊手术等短小手术的麻醉。鉴于其特殊的药代动力学及强大的镇痛效应，瑞芬太尼在神经外科麻醉中的应用也日渐受到推崇。本文就近年来瑞芬太尼在神经外科麻醉中的应用进展作一综述。　　1瑞芬太尼的药理学特性　　瑞芬太尼于1996年开始用于临床，是芬太尼的4酰基苯胺哌啶衍生物，通过一个酯键与丙酸连接，是高选择性的μ受体激动剂，其作

3、用可被纳洛酮拮抗［1］。由于结构中含有一酯键，因此易被血浆和组织中的非特异性酯酶迅速水解，具有代谢快、清除快的特点。瑞芬太尼在体内分布迅速，平均稳态分布容积(Vdss)为260~415ml/kg，70%与血浆蛋白结合，起效快(1min)，时效短(3~10min)，其终末半衰期(T1/2β)仅为10min［2］。代谢物大部分为含羧基的酸性产物GR90291，效价仅为瑞芬太尼的1/300~1/4600，代谢物主要经肾排泄(≥88%)。药物清除率(CL)不受性别、体重影响，也不依赖于肝肾功能，而与年龄、体温有关。临床资料显示

4、，85岁组比20岁组的CL下降约33%；过度肥胖的病人应减少1/3的用量，或参照标准体重给药，否则容易用药过量；另外，体温每下降1℃，CL约下降3%，可能与低温引起非特异性酯酶活性下降有关［3］。与以往的阿片类药物不同，瑞芬太尼不会随用药时间延长而产生蓄积，在连续用药4h后，阿芬太尼和芬太尼的持续输注后半衰期(contextsensitivehalftime，Tt1/2cs)分别延长至58.5min和262.5min，而瑞芬太尼的T1/2cs仍为3~5min［4］。瑞芬太尼与全身麻醉药之间具有协同作用，当瑞芬太

5、尼的血药浓度达到1.37μg/L和4μg/L时，可使异氟醚的MAC值分别下降50%和77%。瑞芬太尼的镇痛效价与芬太尼相似，约为阿芬太尼的16~70倍。　　2瑞芬太尼对颅内压及脑血流的影响　　神经外科手术的麻醉有其特殊性，颅内占位、充血水肿、出血都会造成颅内压(ICP)增高，轻者影响术中操作，重者形成脑疝危及生命。临床研究表明瑞芬太尼对ICP、脑血流量、脑血管的CO2反应性及脑容积影响不大，适合用于神经外科手术麻醉［4］。Guy等［5］发现使用瑞芬太尼的患者，术中有较好的脑松弛，不会出现严重脑水肿，而有10%的芬太尼组

6、病人出现了明显脑肿胀，需要采取治疗措施，类似的结果也见于Gelb等［6］的研究。Warner等［7］发现在颅内占位的病人，使用异氟醚N2O复合瑞芬太尼(0.5~1.0)μg/kg或阿芬太尼(10~20)μg/kg，平均动脉压(MAP)和CPP均出现剂量依赖性下降，但ICP并未见明显变化，脑血管对动脉血CO2的反应性也无变化。　　3瑞芬太尼在神经外科手术中的应用　　神经外科手术时间通常比较长，全身麻醉后容易发生药物蓄积导致苏醒延迟。手术操作过程中刺激强度经常发生变化，需要不断及时调整麻醉深度以保持相对平衡。另外，手术后

7、外科医生需要及时对患者的意识进行评分，以确认手术效果及有无并发症出现。所以理想的神经外科手术麻醉药物应具有诱导平稳，起效快，不增加颅内压，术后苏醒迅速，苏醒质量高等特点。Scott等［2］将一些有关瑞芬太尼的临床研究数据进行了分析、归纳，包括诱导及维持用量、拔管时间、呼吸及指令反应恢复时间、术后苏醒评分等，得出瑞芬太尼可作为神经外科手术麻醉中芬太尼的最佳替代。相对芬太尼而言，瑞芬太尼起效快、作用时间短、不随用药时间延长而发生蓄积作用、术后病人苏醒快、苏醒评分高，这些优点使其可以更好地调控麻醉深度，以满足神经外科手术的需

8、要。　　3.1麻醉诱导　　应用瑞芬太尼的患者在气管插管时的MAP、心率变化幅度小，说明瑞芬太尼能有效抑制伤害性刺激引起的应激反应。瑞芬太尼在全麻中的推荐诱导剂量为0.5~1μg/kg，缓慢静注或泵注。即使不用肌松药，大剂量的瑞芬太尼也能提供满意的气管插管条件。Erhan等［8］的研究表明，诱导时使用瑞芬太尼3μg/kg+丙泊酚2m