瑞芬太尼在神经外科手术麻醉中的应用进展

瑞芬太尼在神经外科手术麻醉中的应用进展

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时间:2018-07-10

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1、瑞芬太尼在神经外科手术麻醉中的应用进展【摘要】 瑞芬太尼具有独特的药理学特性,是高选择性的μ受体激动剂,能被非特异性酯酶迅速水解,具有起效快、作用时间短及持续输注后半衰期恒定等优点,非常适合全凭静脉麻醉(TIVA)。与芬太尼相比较,在神经外科手术时应用瑞芬太尼和丙泊酚实施全凭静脉麻醉,能提供更稳定的术中血流动力学,更快速的苏醒和更高的苏醒质量。对于需要施行术中唤醒的开颅手术,瑞芬太尼复合丙泊酚是目前公认的最佳麻醉组合。瑞芬太尼的不良反应主要与不恰当的用药量和用药方式有关。【关键词】 瑞芬太尼神经外科手术μ受体激动剂

2、全凭静脉麻醉  瑞芬太尼(remifentanil)是一种新型的超短效阿片类药物,是高选择性的μ受体激动剂,具有起效快、作用时间短、苏醒迅速等优点。瑞芬太尼近年来逐渐用于临床麻醉,特别是产科、腹腔镜、门诊手术等短小手术的麻醉。鉴于其特殊的药代动力学及强大的镇痛效应,瑞芬太尼在神经外科麻醉中的应用也日渐受到推崇。本文就近年来瑞芬太尼在神经外科麻醉中的应用进展作一综述。  1瑞芬太尼的药理学特性  瑞芬太尼于1996年开始用于临床,是芬太尼的4酰基苯胺哌啶衍生物,通过一个酯键与丙酸连接,是高选择性的μ受体激动剂,其作

3、用可被纳洛酮拮抗[1]。由于结构中含有一酯键,因此易被血浆和组织中的非特异性酯酶迅速水解,具有代谢快、清除快的特点。瑞芬太尼在体内分布迅速,平均稳态分布容积(Vdss)为260~415ml/kg,70%与血浆蛋白结合,起效快(1min),时效短(3~10min),其终末半衰期(T1/2β)仅为10min[2]。代谢物大部分为含羧基的酸性产物GR90291,效价仅为瑞芬太尼的1/300~1/4600,代谢物主要经肾排泄(≥88%)。药物清除率(CL)不受性别、体重影响,也不依赖于肝肾功能,而与年龄、体温有关。临床资料显示

4、,85岁组比20岁组的CL下降约33%;过度肥胖的病人应减少1/3的用量,或参照标准体重给药,否则容易用药过量;另外,体温每下降1℃,CL约下降3%,可能与低温引起非特异性酯酶活性下降有关[3]。与以往的阿片类药物不同,瑞芬太尼不会随用药时间延长而产生蓄积,在连续用药4h后,阿芬太尼和芬太尼的持续输注后半衰期(contextsensitivehalftime,Tt1/2cs)分别延长至58.5min和262.5min,而瑞芬太尼的T1/2cs仍为3~5min[4]。瑞芬太尼与全身麻醉药之间具有协同作用,当瑞芬太

5、尼的血药浓度达到1.37μg/L和4μg/L时,可使异氟醚的MAC值分别下降50%和77%。瑞芬太尼的镇痛效价与芬太尼相似,约为阿芬太尼的16~70倍。  2瑞芬太尼对颅内压及脑血流的影响  神经外科手术的麻醉有其特殊性,颅内占位、充血水肿、出血都会造成颅内压(ICP)增高,轻者影响术中操作,重者形成脑疝危及生命。临床研究表明瑞芬太尼对ICP、脑血流量、脑血管的CO2反应性及脑容积影响不大,适合用于神经外科手术麻醉[4]。Guy等[5]发现使用瑞芬太尼的患者,术中有较好的脑松弛,不会出现严重脑水肿,而有10%的芬太尼组

6、病人出现了明显脑肿胀,需要采取治疗措施,类似的结果也见于Gelb等[6]的研究。Warner等[7]发现在颅内占位的病人,使用异氟醚N2O复合瑞芬太尼(0.5~1.0)μg/kg或阿芬太尼(10~20)μg/kg,平均动脉压(MAP)和CPP均出现剂量依赖性下降,但ICP并未见明显变化,脑血管对动脉血CO2的反应性也无变化。  3瑞芬太尼在神经外科手术中的应用  神经外科手术时间通常比较长,全身麻醉后容易发生药物蓄积导致苏醒延迟。手术操作过程中刺激强度经常发生变化,需要不断及时调整麻醉深度以保持相对平衡。另外,手术后

7、外科医生需要及时对患者的意识进行评分,以确认手术效果及有无并发症出现。所以理想的神经外科手术麻醉药物应具有诱导平稳,起效快,不增加颅内压,术后苏醒迅速,苏醒质量高等特点。Scott等[2]将一些有关瑞芬太尼的临床研究数据进行了分析、归纳,包括诱导及维持用量、拔管时间、呼吸及指令反应恢复时间、术后苏醒评分等,得出瑞芬太尼可作为神经外科手术麻醉中芬太尼的最佳替代。相对芬太尼而言,瑞芬太尼起效快、作用时间短、不随用药时间延长而发生蓄积作用、术后病人苏醒快、苏醒评分高,这些优点使其可以更好地调控麻醉深度,以满足神经外科手术的需

8、要。  3.1麻醉诱导  应用瑞芬太尼的患者在气管插管时的MAP、心率变化幅度小,说明瑞芬太尼能有效抑制伤害性刺激引起的应激反应。瑞芬太尼在全麻中的推荐诱导剂量为0.5~1μg/kg,缓慢静注或泵注。即使不用肌松药,大剂量的瑞芬太尼也能提供满意的气管插管条件。Erhan等[8]的研究表明,诱导时使用瑞芬太尼3μg/kg+丙泊酚2m

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