神经外科的麻醉

《神经外科的麻醉》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、第二十章神经外科的麻醉前言大脑中枢是维持生命和意识的重要器官，也是神经外科的原发病、外科手术和全身麻醉药物共同作用的靶点。这一点使神经外科比其他专科麻醉的风险大大增加.某些颅脑疾病影响病人的精神和意识，给麻醉师准确判断药物作用和评价麻醉苏醒造成困难。学习中枢神经相关的生理、病理、药理学基础知识，掌握麻醉前评估，进行麻醉前准备，根据病情特点制定合适的麻醉方案。第一节麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响一、概念二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响一、概念1、脑血流量脑组织血流量非常丰富，脑组织重量约1400克，占体重的2%，但脑血流量却占心输出量

2、的12~15%，相当于每100克脑组织50~70ml/min。高血流量灌注是脑组织的一个显著特征。脑血流量与以下因素有关：①脑灌注压（CPP）和脑血管阻力CPP=MAP-ICP在正常生理状态下颅内压（ICP）基本稳定，对脑血流影响不大，当平均动脉压波动于50~150mmHg之间时，脑血流量可保持恒定，称为脑血流量自动调节机制。②颅内压:各种原因引起颅内压升高时可引起血压升高，心率增快。但当颅内压超过30~40mmHg时，脑血流量随颅内压升高而减少。③化学调节：缺氧、PaCO2升高导致脑血流量增多，当PaCO2在25~80mmHg时，对脑血流量

3、的调节最灵敏。2、脑代谢高代谢是脑组织的另一显著特征。无论是睡眠还是清醒，脑组织氧耗量占全身的20%，几乎靠有氧代谢提供，其储氧十分有限，故对缺氧耐受性极差。3、颅内压指颅内脑脊液的压力。人平卧时脑室内压力为70~200cm水柱，颅内任何体积发生变动，均可影响颅内压。当容积变动范围在5%以内时，脑组织、脑脊液、脑血流三者可以相互代偿，当颅内容积变化超过5%时或代偿功能障碍，可引起颅内压剧烈变化。在异常生理状态下，有多种因素可影响颅内压：①PaCO2：当PaCO2在25~100mmHg范围内，PaCO2每增减1mmHg，可使100克脑组织血流量

4、增减2ml/min。当PaCO2下降至20mmHg以下时，有可能发生脑缺血。②PaO2当PaO2小于50mmHg时，脑血流量增加，颅内压增加。③平均动脉压的影响:平均动脉压在50~150mmHg时，对颅内压影响小，超过此范围，颅内压随血压同向变化。④其他体温下降导致脑血流量减少，体温升高导致脑血流量增多。脑动脉压和胸内压升高导致颅内压升高。二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响1、静脉麻醉药①巴比妥类抑制脑代谢，使颅内压下降。②依托咪酯使颅内压下降，原因可能是直接收缩脑血管。③丙泊酚抑制脑血流量和耗氧量，保护细胞膜，是神经外科较理想的药物。④

5、羟基丁酸收缩脑血管，使颅内压降低。⑤氯胺酮增加脑血流和脑代谢，使颅内压升高。2、吸入性麻醉药所有吸入性麻醉药都有不同程度扩张脑血管作用，异氟烷作用轻微。3、麻醉性镇痛药单独对颅内压影响不大。4、肌松药不能通过血脑屏障，对脑血管无直接作用。第二节颅脑手术的麻醉前评估和准备一、麻醉前病情评估二、麻醉选择一、麻醉前病情评估麻醉前病情评估对于神经外科手术非常重要，即使是急诊病人，术前也应抽时间诊视病人，除进行ASA评分和了解重要器官、系统的功能外，还应对神经系统进行检查。1、专科检查①脑CT、MRI明确有无水肿、积水、中线移位及进行定位。②外伤病人受

6、伤部位对生命体征的可能影响，对伤情演变过程提前做出预计。③检查病人意识、肢体运动功能、瞳孔对光反射及眼底情况。2、水电解质变化术前脱水治疗易导致水电解质酸碱平衡失调，某些特殊疾病如垂体瘤可导致体液分布和排泄障碍。3、其他①对患者心、肺、肝、肾功能进行评价。②长期服用抗癫痫药、利尿药、降压药、抗心律失常药及抗疑药的病人，术前不能轻易停止。③外伤病人了解饱胃和呼吸道梗阻情况。④颅内动脉瘤患者考虑要尽力维持血流动力学稳定。4、麻醉前用药以不抑制呼吸，不增加颅内压为原则，抗胆碱药选东莨菪碱。二、麻醉选择1、麻醉方法2、药物选择1、麻醉方法①全身麻醉首

7、选。②但脑室钻孔引流、颅骨修补、时间短可选局麻。③危重病人全麻用药量要减少。2、药物选择①诱导快、半衰期短、蓄积少、不发生苏醒后二次抑制。②镇静镇痛作用强。③不增加颅内压和脑代谢。④不影响脑血管对二氧化碳的反应性和脑血流。⑤不破坏血脑屏障，无神经毒性。⑥临床剂量对呼吸抑制轻。⑦停药后苏醒快，无精神症状。⑧无残余药物作用。如吸入麻醉药首选异氟烷、恩氟烷。静脉麻醉药选丙泊酚、咪达唑仑和麻醉性镇痛药联合。肌松药选卡肌宁、泮龙等非去极化药物。第三节颅内高压的常见原因和处理一、概念二、颅内高压的常见原因三、颅内高压的处理一、概念健康成人平卧时颅内压5~

8、15mmHg，大于15mmHg为颅内高压。颅内高压的典型症状是：头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿。根据颅内高压程度分为轻中重三个等级：15~20mmHg为轻度.20