神经外科手术的麻醉

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1、神经外科手术的麻醉（Neurosurgicalanesthesia）神经外科手术的麻醉大纲要求掌握颅脑外科手术麻醉的注意事项、颅内高压的处理熟悉颅内高压的常见原因、麻醉对颅内压、脑代谢、脑血流的影响熟悉麻醉前估计、准备、麻醉方法的确定了解常见神经外科手术的麻醉处理神经外科手术麻醉的基本要求控制颅内压避免发生脑损害或加重脑损害保持合适的脑血流量预防脑水肿“理想的”现代神经外科麻醉脑组织松弛维持全身和脑血流动力稳定维持体温、正常的血浆渗透压和血糖值尽快苏醒第一节颅内压与颅内顺应性intracranialpressure（ICP）andintracran

2、ialcompliance一、正常颅内压的维持与调节㈠、颅内压的影响因素颅骨不具弹性颅腔固定颅内容积脑组织：75-85%脑血流：10-15%脑脊液：5-10%自动调节机制PaCO21mmHg∝3-4%PaO2<50mmHg麻醉药物㈡、颅内压的维持与调节脑相对于颅腔可伸展空间：8~12%正常颅内压：正常人于平卧位时侧脑室内液体的压力成人60－80mmH2O(4.5－13.5mmHg)儿童40－100mmH2O(3－7.5mmHg)颅高压：平卧位颅内压保持15mmHg以上二、颅内顺应性㈠颅内压的决定因素静力作用：硬膜静脉压、脑脊液分泌与吸收速率动力作用：

3、颅内容物、动脉压和呼吸变化㈡顺应性概念：单位体积颅内容物变化引起的压力变化颅内容积—压力关系曲线ICP与颅内容积的改变（ΔV）之间呈曲线相关关系第二节颅内高压的原因、症状及后果一、颅高压的原因原发因素颅内占位病变：肿瘤、血肿、脓肿　　　　　颅内空间容积减少：颅骨塌陷、肿瘤　　　　静脉回流受阻：局部水肿反应、csf通道受阻细胞内水份增多：脑水肿血管性：破坏血脑屏障缺血、缺氧性：血脑屏障完整细胞毒性：脑内渗透压超过血清渗透压手术因素脑组织直接创伤：组织水肿　　　　　血管受损：局部缺血、缺氧(细胞毒性)呼吸中枢影响：呼吸抑制麻醉因素麻醉药物：吸入、Ket、

4、Scc麻醉管理：a.诱导时屏气、呛咳腹腔内压椎静脉丛压力(与腔静脉交通)胸腔内压脑内压b.维持时输血、输液逾量：CPP=MAP－ICPc.术中缺氧、CO２蓄积：脑毛细血管扩张d.体位：头低于水平位时csf自蛛网膜下腔入颅二、颅高压的症状头痛、呕吐、视神经乳头水肿、瞳孔增大昏迷：额叶、颞叶、丘脑下部、脑网状结构受累，智能减退、嗜睡、躁动及昏迷癫痫：脑挫裂伤、水肿、血肿、脑血管痉挛及脑积水等，反复发作加重脑缺氧内分泌和代谢紊乱：垂体内分泌功能亢进或减退，血糖增高，尿崩症，水电解质平街失调三、颅高压的后果脑缺血：脑血流自动调节功能损害库欣(Cu

5、shing)反应：颅内压高到接近舒张压时，出现“两慢一高”（血压高，心动缓，呼吸慢）脑水肿：颅高压影响脑的代谢和血流产生脑水肿脑疝：颅高压危象，脑血管或硬脑膜受到牵拉和扭曲甚至移位，常见小脑幕裂孔疝、枕骨大孔疝脑内脏综合征:丘脑下部—垂体轴植物神经中枢功能失调，胃、心等第三节术前评估与麻醉前准备一、手术麻醉的特点易颅高压和意识变化营养不良、消瘦水、电介质、酸碱失衡手术精细、出血量大、时间长气道通畅情况和特殊体位要求术前癫痫、精神症状服用酶诱导药合并伤和并发症二、麻醉前评估及用药1、一般评估与准备了解病变部位及性质幕上脑膜瘤：供血丰富，出血较大动脉瘤：

6、瘤体破裂、出血、脑血管痉挛额部肿瘤：烦躁、癫痫垂体瘤：内分泌系统障碍脑干手术：呼吸循环中枢障碍全身检查：脱水、电解质紊乱、营养不良2、特殊评估和准备明确诊断和病情严重程度依据病情急缓、神经系统定位症状和ICP增高情况及昏迷深浅和昏迷持续时间特殊情况的处理脑疝危象：脱水，侧脑室穿刺和置管引流呼吸困难：分清病因，脱水抑或呼吸道低血压、快心率：休克或复合伤恶液质：输血、血浆或白蛋白，纠正水电紊乱，改善3-5日脑血管痉挛：取决于脑缺血范围癫痫：抗癫痫药和镇静药3、术前用药原则：不抑制呼吸、小量用药、不增加ICP特殊治疗用药不必停用一般情况好、精神症状不重，可

7、应用镇静剂有颅高压者，不用止痛剂，也不要过多镇静第四节神经外科手术麻醉一、麻醉原则调节好颅内容积和ICP麻醉诱导平稳、术中维持良好镇痛保持呼吸道通畅，保证充分氧合避免脑缺氧发生维持良好液体出入量饱胃者严防反流、误吸二、麻醉选择1、麻醉方法局麻：清醒合作，短时，深昏迷病人全麻：全凭吸入或静脉，静吸复合全麻快：起效快、诱导时间短、插管反应小、不利于需观察呼吸的病人慢：慢、长、大，利于观察术中呼吸改变2、麻醉药物：对ICP、CBF、CMRO２、CPP影响小、安全有效、苏醒快，无明显呼吸循环抑制吸入麻醉药：可控性好，Iso与Enf静脉麻醉药：Prop、Sp

8、、r-OH神经安定镇痛药肌松药三、麻醉管理(一)、维持正常ICP，避免颅高压1、加强液体管理：合适的液体治疗