神经外科手术麻醉1

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1、内容前言麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响颅内高压的常见原因和处理麻醉前评估和准备颅脑手术麻醉的注意事项几种常见颅脑手术的麻醉处理教学目的与要求(Teachingobjectsandrequirements)1.熟悉麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响。2.熟悉颅内高压的常见原因，掌握对颅内高压的预防和处理。3.熟悉麻醉前估计和准备、麻醉方案的确定。4.掌握颅脑手术麻醉的注意事项。5.了解常见神经外科手术的麻醉处理。前言生命中枢centeroflife手术部位siteofoperation麻醉部位siteofanesthesia颅内高压intracranial

2、hypertension手术野小smallvisualfieldforoperation血运丰富abundanceofbloodflow止血困难difficulthemostasis1.麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响EffectofanesthesiaonCBF，CM，ICP生理学基础baseonphysiology麻醉的影响effectofanesthesia1.1.1脑血流量(cerebralbloodflow,CBF)-高血流（1）比例：脑重量占全身2%，CBF占全身12~15%。（2）量：50~70ml/100g.min（3）动力：脑灌注压CPP

3、=MAP-ICP1.1生理学基础baseonphysiology（4）脑血流调节RegulationofCBF脑血流自动调节autoregulationofCBFMAP50~150mmHg；颅内压（intracranialpressure,ICP）>30~40mmHg,CBF下降；化学调节：缺氧和PaCO2升高，CBF升高。1.1.2脑代谢cerebralmetabolism，CM耗氧量：占全身20%3ml/100g.min高代谢氧和能量储备不足。1.1.3颅内压intracranialpressure，ICP平卧ICP：5~15mmHg(70~200mmH

4、2O)颅内容物（intracranialcontents）：脑组织braintissueCSFbloodfluid颅内容积变化>5%，ICP发生剧烈变化。影响ICP的其它因素（1）PaCO2：25~100mmHg，成比例；（2）PaO2：<50mmHg，CBF达到最大；（3）MAP：50~150mmHg；（4）其它。1.2麻醉对CBF、CM和ICP的影响1.2.1静脉麻醉药intravenousanesthetics巴比妥类药barbiturates、异丙酚propofol、依托咪酯etomidate和r-OH减低脑血流和脑代谢;氯胺酮ketamine增加脑

5、血流和脑代谢和ICP。1.2.2吸入麻醉药inhalationalanesthetics增加CBF和ICP。扩张脑血管的效能依次为氟烷halothane＞安氟醚enflurane＞异氟醚isoflurane、七氟醚sevoflurane、地氟醚deflurane。吸入麻醉剂可产生与剂量相关的CMR降低，CBF/CM比值增加。N2O可以增加CBF和ICP，可影响CO2对CBF的反应性调节。1.2.3麻醉性镇痛药narcotics芬太尼减低脑血流和脑代谢，其他无影响1.2.4肌松药neuromuscularblockingagents1.2.5血管活性药物（1）

6、大剂量应用去甲肾上腺、肾上腺素或异丙肾上腺素时，可增加CBF。（2）多巴胺2-6μg/kg/min增加CBF。用量＜2μg或＞6μg/kg/min时CBF↓。（3）硝普钠和硝酸甘油，可增加CBF。当脑血流自动功能受损时，CBF和ICP↑。（4）罂粟硷可直接降低脑血管阻力，伴随着血压↓CBF↓。（5）可乐定降低CBF。2.颅内高压的常见原因和处理原因reason症状symptom处理treatment2.1颅内高压的概念Conceptofintracranialhypertension颅内高压intracranialhypertension：颅内压持续＞15m

7、mHg(200mmH2O,2KPa)分级：轻15~20mmHg中20~40mmHg重>40mmHg（1）颅内因素颅内占位性病变脑组织体积增加CSF循环障碍2.2颅内高压的常见原因（2）颅外因素颅腔狭小：如狭颅症、颅骨凹陷脑血液量或V压持续增加：如颅内A-V畸形，恶性高血压，输血输液过量胸、腹压增加其他：头低位、缺O2、CO2蓄积、部分麻醉药缺氧、二氧化碳蓄积。典型表现：头痛headache、(喷射性)呕吐vomiting、视神经乳头水肿papilledema其它：神志改变瞳孔扩大心动过缓、血压升高、呼吸变慢2.3颅内高压的表现manifestationofi

8、ntracranialhypertension（1）