神经外科手术麻醉

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1、神经外科手术麻醉郧阳医学院麻醉学系秦成名（Neurosurgicalanesthesia）神经外科手术麻醉郧阳医学院麻醉学系秦成名（Neurosurgicalanesthesia）教学目的熟悉麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响掌握颅内高压的常见原因处理了解几种常见颅脑手术的麻醉处理概述神经外科手术麻醉主要指脑部手术的麻醉其特点：1有一定容积的颅腔；2脑血流丰富，但耐受缺氧能力最差,故神经外科手术麻醉注意两点：1)颅内压2)脑氧供需平衡第一节麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响一、生理学基础㈠.脑血流1.脑血流量（cerebralbloodfl

2、ow，CBF）：占心排血量的12%~15%，50~80ml/（100·min）2.脑血流的自动调节：调节范围为MAP50~150mmHg3.影响因素：PaCO2、PaO2、代谢产物脑血流的调节㈡脑代谢1.脑代谢率（cerebralmetabolicrateofoxygen,CMRO2):静息时脑平均耗氧量约为3ml/（100g·min），相当于全身耗氧量的20%。约60%的脑耗氧量用于脑细胞电生理功能，其余用于维持脑细胞稳态活动。2.代谢方式：主要为有氧代谢，脑组织能量储备少，对缺氧的耐受性极差。㈢颅内压(intracranialpress

3、ure，ICP)是指颅内的脑脊液压力。正常人平卧时，脑穿刺测得脑脊液压可正确反映颅内压的变化。其正常值为70～200mmH2O颅腔内容物由神经组织(86％)、脑脊液(10％)及血液(4％)三部分组成。㈢颅内压1.正常颅内压：⑴腰椎穿刺压：侧卧位：100~180mmH2O端坐位：250~300mmH2O⑵枕大池穿刺压：80~140mmH2O⑶侧脑室穿刺压：卧位：70~120mmH2O坐位：0~40mmH2O2.颅内压影响因素：⑴颅腔容积⑵脑组织⑶脑血容量⑷脑脊液3.颅脑顺应性⑴概念：单位体积的颅内容物变化所能引起的压力变化。⑵颅内容积—压力关

4、系曲线ICPδVICP与颅内容积变化(δV)之间呈曲线相关关系LogICPδV将ICP取对数，则与δV之间呈直线相关关系二、麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响1．血管活性药物（1）血管收缩药：苯肾上腺素、肾上腺素和去甲肾上腺素因不能跨过血脑屏障，对脑血管无直接作用，但可增加脑灌注压，间接使CBF增加。（2）血管扩张药：硝普钠和硝酸甘油可使CBF增加和ICP升高。应用β阻滞剂时，如能维持脑灌注压，则对CBF及ICP的影响很小。2.麻醉药和肌松药⑴静脉麻醉药：⑵吸入麻醉药：⑶麻醉性镇痛药：降低脑代谢、颅内压⑷肌松药⑸其他安定，利多卡因等降低C

5、BF、CMRO2(1)静脉麻醉药1）除氯胺酮外，绝大多数具有量依赖性的降低CBF和CMRO2作用，并降低ICP2）降低CBF和ICP的作用与抑制脑电活动和降低CMRO2有关。静脉麻醉药3、不影响脑血管自动调节功能和对CO2的反应。4、硫喷妥钠和依托咪酯对CBF和CMRO2的抑制作用最强，安定类次之，而麻醉性镇痛药最弱。氯胺酮可增加CBF、CMRO2和ICP，神经外科手术的麻醉少用。(2)吸入麻醉药氟化类吸入麻醉药增加脑血流量，增高颅内压，降低脑代谢率。氟化类吸入麻醉药可损害脑血流的自身调节功能，但可较好地维持脑血管对C02的反应性氧化亚氮可

6、影响C02对脑血流量的反应性调节吸入麻醉药1、N2O：（1）直接舒张脑血管，使CBF增加和ICP升高，并轻度增加CMRO2，不影响脑血管对CO2的反应。（2）与挥发性麻醉药合用时，CBF增加更明显（3）与静脉麻醉药合用，或过度通气时，可减轻或完全消除N2O的血管舒张作用。吸入麻醉药2、氟烷、安氟醚和异氟醚：（1）都有直接舒张脑血管作用，使CBF、CBV和ICP增加。浓度增加，抑制脑血管自动调节机制，但对CO2的反应仍存在。过度通气，可减弱其升高ICP的作用（2）扩张脑血管的效能依次为氟烷>安氟醚>异氟醚（3）安氟醚使CBV和CSF产生增加，

7、ICP升高。3、七氟醚和地氟醚：(3)肌松弛药1、对CBF和CMRO2无直接影响，因为不能跨过血脑屏障。2、可通过影响血压（如箭毒）或心率（如泮库溴铵）而改变脑血流动力，间接影响CBF和CMRO2。3、琥珀胆碱可引起CBF和CMRO2增加，ICP升高。(3)肌松弛药去极化肌松药琥珀胆碱可导致颅内压升高。非去极化肌松药箭毒可释放组胺，可直接和间接扩张脑血管，增加脑血流量。泮库溴铵可引起动脉压升高，在病人脑血流自动调节功能受损时可致颅内压升高。维库溴铵和阿曲库铵对脑血流和颅内压无明显影响，可安全地用于颅脑手术。不同麻醉药对CBF、ICP、CMR

8、O2的影响3．其他机械通气通过降低PaCO2使脑血流量减少，降低颅内压，是临床上最常用的降低颅内压的方法。低温可减轻脑水肿和降低颅内压，已常规用于心内直视手术和某些其他手术，也可