神经外科手术麻醉(I)

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1、神经外科手术的麻醉娄底市中心医院麻醉教研室教学目的常见神经外科手术的麻醉处理颅内高压的常见原因及其相应处理重点麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响颅内高压的常见原因及其相应处理麻醉前评估、准备和麻醉方案确定难点（一）麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响（二）颅脑手术前的麻醉评估（三）颅内高压的常见原因和处理（四）颅脑手术麻醉的注意事项（五）常见颅脑手术的麻醉特点(六)脊髓手术的麻醉特点脑血流（cerebralbloodflow,CBF）占心输出量的12﹪～15﹪，正常脑组织50ml/100g/min脑灌注压=平均动脉压－颅内压（中心静脉压）脑血流=脑灌注压/

2、脑血管阻力脑血流量的自动调节范围50～150mmHg缺氧和二氧化碳增高时的脑血流量增加，调节时间为30～120s（一）脑血流、脑代谢和颅内压的生理学基础脑血流量的调节长时间过度通气对脑血流和脑脊液PH值的影响脑是机体代谢率最高的器官相当于全身氧耗量的20％、平均3ml/100g/min脑代谢率增加脑血流与之相应增加依靠有氧代谢，能量储备有限，缺氧耐受差影响因素有麻醉药、体温、抽搐等脑代谢正常为70～200mmH2O颅内容物由脑组织、血液和脑脊液颅内压动脉血氧分压平均动脉压动脉二氧化碳分压其他影响颅内压的因素静脉麻醉药大部分以剂量依赖方式引起脑代谢率和脑血

3、流共同降低大部分静脉麻醉药能够保留自动调节功能和CO2反应性GABA随着剂量的增加可出现酸血症致脑血管收缩，脑血流和颅内压下降，适合于颅内压升高或顺应性降低的病人丙泊酚靶控输注是神经外科较理想的维持用药氯胺酮是唯一增加脑血流和颅内压的静脉麻醉药：能增加脑血流60％、增加脑代谢和脑血管对二氧化碳的反应性麻醉对脑血流、脑代谢和颅内压的影响吸入麻醉药所有吸入麻醉药均有不同程度的脑血管扩张，使脑血流增加颅内压升高。氟类吸入麻醉药物可降低脑代谢，而氧化亚氮作用相反，当颅内由气体存在时避免使用。氟化类吸入麻醉剂增加脑血流，增加脑血流的次序为氟烷＞安氟醚＞异氟醚＞地氟

4、醚＞七氟醚高浓度会使自动调节功能减弱或消失，但对CO2的反应性仍然保持，给药前过度通气可降低颅内压的升高程度吸入麻醉药浓度对脑血流量的影响麻醉性镇痛药一般认为单独应用对脑血流脑代谢和颅内压影响不大肌肉松弛剂不能同过血脑屏障，对脑血管无直接作用，对脑血流和脑代谢影响轻微，可通过血压和心率间接影响司可林由于肌纤维收缩，可一过性增加脑血流和脑代谢增加颅内压第二节麻醉前评估和准备神经系统检查病人体征影像学检查手术方式水电解质的变化脱水电解质紊乱其他术前评估麻醉方法的选择局部麻醉全身麻醉静脉麻醉静吸复合麻醉术前用药不抑制呼吸功能和增加颅内压为原则慎用镇静和阿片类镇

5、痛药通常应用巴比妥和东莨胆碱麻醉药物选择原则诱导快半衰期短蓄积少不发生麻醉后二次抑制镇痛镇静强无术中知晓不增加颅内压和脑代谢不影响脑血管对二氧化碳的反应性不破坏血脑屏障无神经毒性对呼吸抑制轻苏醒快无药物残留第三节颅高压的常见原因和处理颅内压正常值：平卧位5-15mmHg颅高压：＞15mmHg颅高压三联症头痛喷射性呕吐视神经乳头水肿颅高压分度轻度15-20mmHg中度为20-40mmHg重度40mmHg以上颅内高压的原因颅内占位体位缺氧、CO2蓄积、麻醉药物脑体积增加脑脊液分泌和吸收失调颅腔狭小脑血流量或静脉压持续增加颅内高压的病理生理治疗措施药物措施脱

6、水剂激素高张液体生理性措施过度通气低温疗法脑室外引流第四节颅脑手术麻醉的注意事项控制颅内压麻醉诱导和维持平稳避免缺氧和二氧化碳蓄积合理应用脱水剂和皮质激素选择合适的呼吸方式一般使用机控呼吸，确保供氧和二氧化碳排出及过度通气自主呼吸依靠观察呼吸来了解病情但注意辅助心功能不好病人防止增加心脏负担控制性低血压减少术中出血提供清晰的手术视眼长时间低血压可导致脑缺血低温技术的应用全身低温并发症多局部低温难以控制一般不采用特殊体位变化体位时防止损伤气管导管脱出及气栓输血输液严格记录出入量据血压中心静脉压和尿量监测调整输液速度和种类加强麻醉期间的监测常规监测中心静脉压

7、颅内压呼气末二氧化碳分压第五节几种常见颅脑手术的麻醉处理常见的颅脑损伤血肿骨折脑肿胀颅脑损伤病人的特点多为急诊准备时间短饱胃，反流误吸可能性大多伴颅内压升高和意识改变多不配合生命体征不稳随时发生呼吸心跳停止伴全身多器官系统的损伤麻醉处理原则遵循维持脑灌注压以及降低颅内压和减轻脑水肿的总原则，对意识恢复延迟和吞咽反射减弱的病人，为控制颅内压和保持气道通畅，术后需气管插管和通气支持。术前意识状态有助于估计术后是否需拔管。后颅窝手术特点手术部位临近生命中枢风险大手术操作常引起心血管不稳定（三叉神经、迷走神经、牵拉和旋转脑干）术中常要求保留自主呼吸手术时间长难

8、度大并发症多死亡率高麻醉风险大麻醉原则诱导力求平稳防止颅内压增高取坐位时手术防止