神经外科麻醉33200

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1、神经外科麻醉湘雅医院麻醉科鄢建勤几个数据脑重量1500g占体重2%颅腔容量：1400-1500ml：脑组织1100-130080-85%脑脊液140-180ml血液2-10%（A15%V85%）脑耗氧42-53ml/min占全身20%（250ml/min)CBF750ml/min占心排15%ICP4-15mmhg氧和能量储备不足是脑组织主要特征。慨述神经外科手术：择期手术急症手术麻醉方式：全身麻醉麻醉的重点：除保证病人生命安全外；还应保证脑的灌注压；减少术野出血、降低颅内压为手术创造量好的条件。解剖与生理

2、颅骨是一密闭的腔内含（成人）：大脑---1400克血量---100毫升脑脊液---150毫升颅内容量和压力增加的因素：脑组织：肿瘤；囊肿；脓肿。血管：外伤性出血；二氧化碳升高引起血管扩张脑脊液：脑脊液正常循环的梗阻脑脊液大脑与脊髓由三层背膜包饶：软脊膜；蛛网膜；硬脑膜。脑室：脑脊液在软脊膜与蛛网膜之间的腔隙中循环，这些腔隙的扩大形成脑室。脑室内含：脑脊液；分泌脑脊液的区域：脉络丛。脑脊液的重吸收由位于失状窦蛛网膜粒完成。脑脊液的生成正常速度0.3-0.5毫升/分钟,大约有50毫升在脊髓。主要缓冲因运动、电

3、解质、呼吸所致波动。颅内压ICP（水平位）：健康成人平卧时颅内压正常值为5~15mmHg。ICP与胸内压有关；在大脑顺应性降低的情况下小的变化就可以引起大的压力变化，这种严重的变化可由麻醉药物如吸入麻醉药，高二氧化碳，体位，手术及损伤引起。大脑血流大脑的血液由四条动脉供应：颈内动脉与椎动脉，后者交叉形成基底动脉。这些血管在大脑底部形成Willis环。完整Willis环1右侧大脑前动脉A12左侧大脑前动脉A13前交通动脉4右侧后交通动脉5左侧后交通动脉6右侧大脑后动脉P17左侧大脑后动脉P18基底动脉顶端大

4、脑血流量：占CO的15%，大脑的血液循环能在MBP60-140mmHg维持稳定的流量这与血管内源性的调节有关。大脑血流量当血压低于或高于上述范围或脑外伤自动调节受损伤或缺失大脑血流量直接与灌注压相关。当由于血压降低或ICP升高所致CPP下降时，大脑的血流量维持到ICP大于30-40mmHg库兴氏反射增加CPP是由于ICP增加反射引起血压升高心率减慢的代偿机制。因此，在急性闭合性脑外伤时MBP与ICP应同时监测。出血性低血压伴反射性交感神经功能亢进自动调节能力丧失。CPP高于正常。而血管扩张剂所致的低血压使

5、曲线左移在较低的CPP能维持脑血流量。以至在较低的CPP时保留自动调节能力，而且硝普钠是一较好的药物。大脑血流量大脑代谢率也影响大脑血流量，脑电活动增加时如惊厥CBF增加。反之，相反。大脑的代谢大脑的能量消耗在睡眠与清醒状态是相对恒定的，在休息时耗氧量大约20%或50ml/min脑的代谢主要依赖葡萄糖而且没有储备，因此，大脑不能耐受长时间低灌注和停循环。大脑也代谢氨基酸：谷氨酸，天门冬氨酸，γ氨丁基酸大脑的能量代谢直接与氧的消耗有关，大脑氧的消耗量也被代表大脑活动指数，根据FICK原则CMRO2等于大脑血

6、流量与动-静脉氧差的乘积。但，在氧或糖供发生障碍时不能反映实际的情况。巴比妥钠，异丙芬，苯二氮卓类有降低脑代谢的作用氧与二氧化碳对脑血流量的影响二氧化碳是生理上最重要的血管扩张剂。尽管小量的增加也可使血流量明显的增加，而致颅内压明显的增加。PaCO2的影响：当PaCO2在25~100mmHg范围内，PaCO2每增减1mmHg，脑血流增减2ml/(100g.min)，超出此范围，脑血流的反应减弱。当PaCO2降至20mmHg以下时脑血流可降到缺血的程度。当PaCO220~80mmHg范围内，每增减1mmHg

7、，脑血流容积的变化为0.04ml/100g，颅内压仍逐渐恢复正常。这是由于低颅内压减少了脑脊液的重吸收速度，导致脑脊液容量增加，使颅内压恢复正常。但颅内容物的成分发生了改变，脑脊液容量的增加代偿了脑血容量的减少。长时间过度通气，颅内压恢复正常的另一个原因是脑血流量恢复正常。PaO2的影响：PaO2在50~300mmHg范围内变化时对脑血流无明显影响。PaO2<50mmHg时，脑血流很快增加到最大值，颅内压同时升高。高压氧时脑血流轻度减少，颅内压亦相应降低。平均动脉压的影响：平均动脉压在50~150mmHg

8、的范围内，脑血管靠自身调剂的作用保持恒定脑血流量，此时血压对颅内压的影响较小。超过这个范围，颅内压将随血压的升高或降低而呈平行关系。但自身调节与血压变化的程度和速度有关，尽管血压变化程度不大，但来势迅猛，即使在生理范围内，脑血流仍可发生变化。相反，血压变化较大，但来势缓慢，即使超出生理范围，脑血流仍可保持恒定。自身调节需5~8s之久才起效，且受很多因素影响自身调节曲线在不同的脑组织中亦不同。其他影响因素：体温升降1°C,脑血流