乳房疾病p课件

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乳房疾病病人的护理

1学习目标掌握急性乳房炎的病因/身心状况/处理及预防。★掌握乳腺癌的身心状况/护理诊断/护理措施。★熟悉：急性乳房炎的处理原则；乳癌的处理原则。乳房自我检查的方法和内容。

2解剖生理概要腺叶：15~20个腺叶，腺叶再分成腺小叶输乳管腺小叶，由小乳管和腺泡组成小乳管→输乳管→乳头乳管开口处膨大是乳管内乳头状瘤的好发部位乳房悬韧带（Cooper韧带）牵引在皮肤、乳腺、胸肌筋膜之间，对乳房起支持作用。乳癌浸润时，乳房悬韧带牵拉皮肤形成“桔皮样”改变。

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6乳房淋巴输出途径大部分经胸大肌外侧缘淋巴管→腋窝淋巴结→锁骨下淋巴结；乳房上部淋巴→锁骨下淋巴结→锁骨上淋巴结；乳房内侧淋巴→胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴结；一侧乳房淋巴液可流向对侧；乳房深部淋巴→腹直肌鞘和肝镰状韧带淋巴管→肝脏。

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9乳房检查—视诊乳头乳头偏位：牵向侧有癌灶。乳头凹陷：乳头深部有癌肿。乳头湿疹：癌细胞侵及乳头皮肤。乳房皮肤乳房皮肤红肿→乳房炎症。乳房皮肤大范围的发红、充血伴水肿→炎性乳癌。乳房皮肤“桔皮样”外观→癌细胞侵及乳房表浅淋巴管引起堵塞而致淋巴水肿。

10桔皮样改变

11乳房检查—扪诊了解乳房有无肿胀及性质。乳房检查的顺序：外上→外下→内下→内上→中央（乳头、乳晕）区。肿块：记录大小、外形是否规则、硬度？边界清楚？表面光滑？周围组织粘连情况。腋窝淋巴结（四组）：中央组→胸肌组→肩胛下组→锁骨上、下组。记录位置、数字、大小、硬度及移动度。

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15乳房检查—特殊检查乳头溢液血性溢液――乳管内乳头状瘤、少见乳管内癌。棕褐色溢液――乳管阻塞的乳管内乳头状瘤/因上皮增生有乳头状体形成的乳房囊性增生病。黄色或黄绿色溢液――乳房囊性增生病，少见于乳癌。乳汁样溢液――停止哺乳后，如合并闭经，可能是垂体前叶功能亢进。浆液样溢液――正常月经期、早期妊娠、或乳房囊性增生病。9～14％溢液者有乳癌，溢液涂片找癌细胞有助于确定溢液的原因，但阴性者不能完全除外乳癌的可能。

16第二节乳房检查乳头溢液血性无痛性溢液乳管内乳头状瘤乳管内癌棕褐色溢液乳管内乳头状瘤乳腺囊性增生病黄色或黄绿色溢液乳腺囊性增生病闭经泌乳垂体前叶亢进

17乳房检查—特殊检查乳房的X线检查钼靶摄片：良性病变――块影密度均匀，周围有透亮度高的脂肪圈，钙化影粗大而分散。恶性病变――块影不规则、分叶状、中心密度高，边缘毛刺状，钙化细小而密集。平板静电摄影：有边缘加强效应。乳管造影：乳管内病变的性质。

18B型超声结合彩色多普勒检查：鉴别肿块系囊性还是实质性。进行血供情况观察，可提高其判断的敏感性，且对肿瘤的定性诊断可提供有价值的指标。热图像：系根据癌细胞代谢快，产热较周围组织高，液晶膜可显示异常热区而诊断。红外线扫描：利用红外线透照乳房时，各种密度组织可显示不同的灰度影，从而显示乳房肿块。另外红外线对血红蛋白的敏感度强，可显示块影周围的血管情况。其他影像学检查

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22急性乳房炎概述急性乳房炎是乳房的急性化脓性感染；绝大部分发生在产后哺乳的妇女，尤以初产妇多见，发病常在产后3～4周。

23急性乳房炎急性乳房炎

24病因及发病机制1.乳汁淤积乳头发育不良（过小或内陷）妨碍哺乳；乳汁过多或婴儿吸乳少；乳管不通，影响排乳。2.细菌入侵：细菌→淋巴管/乳管侵入致病菌以金黄色葡萄球菌为主

25病理生理炎症肿块常在数日内软化形成脓肿表浅的脓肿可触及波动，深部的脓肿需穿刺。脓肿或自外穿破皮肤；或破溃入乳管形成乳头溢脓；或向深部破溃形成乳房后脓肿；严重急性乳房炎并发败血症。炎性病灶→脓肿（浅部和深部）→脓毒症↓乳房后脓肿

26临床表现分三期：瘀乳期、浸润期、脓肿期。第一阶段：乳房胀痛、乳汁郁积、皮肤红热；第二阶段：乳房跳痛；寒战、高热、WBC+DC升高，腋窝淋巴结肿大；第三阶段：脓肿形成——浅部脓肿有波动或深部脓肿穿刺有脓。严重急性乳房炎可并发败血症。

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28辅助检查血常规检查白细胞计数和中性粒细胞升高脓肿穿刺深部脓肿可穿刺确诊。

29处理原则未形成脓肿期的治疗应用抗生素：首选青霉素，也可用头孢类或磺胺类。改善乳汁淤积，感染严重或脓肿引流后并发乳瘘者停乳。炎症早期热敷或理疗，水肿明显者可用25％硫酸镁湿热敷。局部封闭：可采用含有100万单位青霉素的生理盐水20毫升在炎性肿块周围封闭，必要时可每4～6小时重复注射一次。中医药治疗：以舒肝清热、化滞通乳为主。可用蒲公英、野菊花、芙蓉花叶子等清热解毒类药物。

30处理原则脓肿形成时要及时切开引流为避免手术损伤乳管而形成乳瘘，切口应按轮辐方向作放射状切开，至乳晕处为止；深部脓肿或乳房后脓肿，可沿乳房下缘作弧形切口，经乳房后间隙引流之；乳晕下脓肿，应作沿乳晕边缘的弧形切口；多个脓肿时，找到脓腔的最低部位，另加切口作对口引流。

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34处理原则感染严重或脓肿引流后并发乳瘘可考虑终止乳汁分泌：（1）炒麦芽，60克，用水煎后分两次服，每日1剂，连服2～3日；（2）口服乙烯雌酚，1～2毫克，每日3次，共2～3日；（3）肌肉注射苯甲酸雌二醇，每次2毫克，每日1次，至收乳时止。

35护理评估健康史身体状况：脓肿是否形成，乳汁是否淤积等。心理社会情况

36护理措施积乳处理应用吸乳器排出乳汁，保持乳头清洁。控制感染热敷、应用抗生素、降温等。脓肿引流处理脓肿切开后，常留置引流条，注意观察脓汁量、色泽及气味的变化，纱布浸湿及时更换。疼痛护理生活护理心理护理

37后退

38纠正乳头内陷养成良好的哺乳习惯（定时哺乳，乳汁吸空）哺乳前后清洗乳头防止乳头损伤注意婴儿口腔卫生健康教育

39乳腺囊性增生病乳腺间质的良性增生，也称慢性囊性乳腺病，多发病，常见于中年妇女。有2～3％的恶变率。增生发生于：腺管周围伴有大小不等的囊肿形成腺管上皮乳头样增生，伴乳管囊性扩张小叶实质增生

40病因和发病机制内分泌障碍有关体内激素代谢障碍（黄体素分泌减少，雌激素呈相对增多所致）女性激素受体异常有较多的流产率，症状与月经周期有关

41临床表现突出表现:乳房胀痛和乳内肿块。乳房胀痛:具有周期性特点，月经周期。乳房肿块:月经前期肿块增大，质地较硬，月经后肿块缩小，质韧。与周围组织界限不清，呈条索状，有触痛，与皮肤和深部组织无粘连，可推动，腋窝LN不肿大。乳头溢液:黄绿色、棕色或血性，偶为浆液性。病程长，发展缓慢

42处理原则无特殊治疗方法，但多数在数月～1～2年间可以自行缓解，多不需治疗对症治疗–胸罩托起乳房；–中药小金丹、消遥散，5％碘化钾减轻疼痛。–激素:雄激素软化结节，仅在症状严重，影响正常工作和生活时才用；月经前一周口服甲基睾丸素。上述治疗无效、发现局部病变有明显改变时，应行活组织检查：如上皮细胞增生显著，可以行单纯乳房切除术；证实有恶变时，则行乳房根治性切除术。

43乳房纤维腺瘤病人的护理乳腺小叶内纤维细胞的良性增生与雌激素作用活跃有关，小叶内纤维细胞的ER的量或质发生异常，使其对雌激素敏感性异常增高。最常见的乳房良性肿瘤（3/4）

44临床表现15~30岁，20~25岁最常见。主要是乳房肿块，与月经周期无关。多见于乳房外上象限，75％单发，少数多发。质硬、光滑、活动。有恶变的可能。

45处理原则尽早手术切除，常规作病理检查。

46乳腺癌概述是女性常见的恶性肿瘤。近年来我国乳癌的发病率增长较快，近5年扩大3倍，已超过宫颈癌，成为女性发病率最高的恶性肿瘤。占全身各种恶性肿瘤的7%～10%，发病率约为23/10万。多发于40～60岁的妇女，其中以更年期和绝经期前后的妇女尤为多见，男性少见。现在有年轻化的趋势。

47乳腺癌概述全世界每年约有120万妇女发生乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌。北美、北欧是乳腺癌的高发地区，其发病率约为亚、非、拉美地区的4倍。在中国，发病最高的城市是上海和北京，次之是广州和深圳，生活水平越高发病率越高。

48“虽然我国现在乳腺癌的发病人数已经‘赶英超美’，然而2006年10月我们一项调查的结果仍然让人吃惊。”著名乳腺癌治疗专家江泽飞教授毫不讳言，在9025位被访问者中，基本上不做乳房检查的女性占到了78%，但有61%的人会担心自己患上乳腺癌，从不担心的只有9%。这是一个悖论！而在文艺界，可以用“乳腺癌凶猛”来形容！乳腺癌由于涉及个人隐私更不被重视或者难以启齿，这也是导致很多女星年纪轻轻的就失去生命的原因。陈晓旭、叶凡、阿桑等。

49乳腺癌橘皮样变

50特殊形式乳腺癌湿疹样乳腺癌（乳头Paget’sdisease）

51炎性乳癌乳房红、肿、增大，无肿块

52乳腺癌的病理分型非浸润性癌：癌细胞生长局限于乳管或腺泡的基底膜内，无间质浸润的癌，又称原位癌。预后较好。浸润性癌：是指癌细胞穿破基底膜侵入间质内生长的癌，以临床症状就诊而发现的乳癌多属此型。乳头派杰病（乳头湿疹样癌）：乳头表皮内有散在或成巢的胞浆深染的派杰细胞。

53乳腺癌的转移途径直接浸润：向外累及皮肤，向内侵犯胸肌、胸壁组织。淋巴转移：大多乳头、乳晕、外侧部经同侧腋窝淋巴结至锁骨下、锁骨上淋巴结；内侧经胸骨旁至锁骨上淋巴结。血行转移：可经淋巴途径转移至静脉；也可直接侵入血循环，转移常见部位是肺、骨、肝。

54健康史40岁以上者与性激素的变化有关。未生育、晚生育或未哺乳者。月经初潮早于12岁，绝经晚于52岁。一侧乳房曾患乳癌者。

55健康史脂肪摄入过多。乳腺囊性增生症有发生恶变的可能。家族有乳癌倾向者，发病率比一般妇女多2～3倍。有卵巢或子宫原位癌病史者。有胸部X线多次、大剂量照射史者。

56身心状况乳房肿块：无痛性单发乳房肿块是最常见的症状，好发于外上象限。乳房外形改变淋巴结肿大乳头溢液以血性分泌物多见。两个特殊形式的乳癌

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58炎性乳癌多见于年轻女性的妊娠期或哺乳期；病情发展迅速；乳房明显增大，皮肤充血、发红、发热如急性炎症；扪查整个乳房肿大发硬、无明显的局限性肿块转移早而广、预后极差。

59乳头湿疹样癌（Paget病）少见、恶性度低、发展慢；乳头刺痒、灼痛；慢性湿疹样病变，乳头、乳晕的皮肤发红、糜烂、潮湿；病变皮肤发硬、边界较清；晚期乳头内陷、破损。

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62诊断检查乳房X线摄影检查钼靶、硒静电X线摄影。超声波检查细胞学穿刺检查活体组织切取检查确定肿块良性或恶性的最佳检查方法。乳癌的分期T（原发癌瘤）N（局部淋巴结）M（远处转移）如T1N0M0，包括M1的任何TN

63乳腺癌钼靶

64处理手术是治疗乳癌的主要手段。尽早实施手术，并辅以化学抗癌药物、放射、激素、免疫疗法等综合措施。激素疗法：近年来发现60%～70%病人的癌细胞中有雌激素受体、孕酮受体，受体检测阳性的乳癌病人应用雌激素拮抗剂有较好的抗癌作用常用的雌激素拮抗剂为三苯氧胺。

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66护理措施术前护理术后护理病情观察伤口护理患侧上肢康复训练术后并发症的防治和护理

67患侧上肢功能锻炼一、卧床期的功能锻炼术后1-3天为患者卧床期，此期主要应锻炼手、腕部及肘关节的功能。可做伸指、握拳和屈腕屈肘等锻炼。二、下床期活动的功能锻炼患者开始下床活动至出院时为止。此期主要为肩关节的锻炼，由于接近腋下切口处的癍痕组织尚为形成，故早期进行锻炼可使三角肌、斜方肌和背阔肌尽快恢复功能。

68患侧上肢功能锻炼锻炼的方法为：（1）术后的3-4天，患者可坐起，开始进行屈肘运动；（2）术后5天解除固定患者上肢的胸带后，可练习患者手掌扪对侧肩部及同侧耳部的动作；（3）术后9-10天以拆除切口缝线。锻炼抬高患肢上肢，将患侧的肘关节屈曲抬高，手掌置于对侧肩部。可用建侧手掌托扶患侧肘部，逐渐抬高患侧上肢，直至与肩平；（4）术后14天，练习将患侧手掌置于颈后，使患责侧上肢逐渐抬高至患者自开始锻炼时的低头位，达抬头、挺胸位、进而能以患侧手掌越过头顶并触摸对侧耳部为止。为了扩大肩关节的活动范围，此时还可做扶墙锻炼，加强抬高患侧上肢的功能。

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70患侧上肢功能锻炼三、出院后功能锻炼继续扶墙抬高上肢，上肢旋转运动：先将患肢上肢自然下垂，五指伸直并拢。自身体前方逐渐抬高患肢至最高点，再从身体外侧逐渐恢复原位。注意上肢高举时要尽量伸直，避免弯曲，动作应连贯，亦可从反方向进行锻炼；上肢后伸运动：患者应保持抬头挺胸。患者还可在日常生活中制定提、拉、抬、举、物体的各种负重锻炼，以增强患侧上肢的；力量，使其功能完全恢复正常。每天锻炼1-3次，每次30分钟

71健康教育乳腺自检乳腺普查术后复查的方案药物治疗的说明患侧上肢的康复训练术后坚持化疗或放疗，5年内避免妊娠

72乳房自我检查方法（1）步骤1：对镜子，双手叉腰，观察双乳房外形、轮廓有无异常。乳房自我检查方法（1）步骤1：对镜子，双手叉腰，观察双乳房外形、轮廓有无异常。

73乳房自我检查方法（2）步骤2：举起双臂，观察双乳房外形、皮肤、乳头、轮廓有无异常。乳房自我检查方法（2）步骤2：举起双臂，观察双乳房外形、皮肤、乳头、轮廓有无异常。

74乳房自我检查方法（3）步骤3：用拇指和食指挤压乳头检查流出的液体。乳房自我检查方法（3）步骤3：用拇指和食指挤压乳头检查流出的液体。

75备注一至两滴透明或白色的液体是正常的。铁锈色或脓性液体流出是不正常的

76乳房自我检查方法（4）步骤4：仰卧平躺，肩部稍垫高，举起右手臂，用手触摸对侧腋下、乳房尾叶有无肿块。乳房自我检查方法（4）步骤4：仰卧平躺，肩部稍垫高，举起右手臂，用手触摸对侧腋下、乳房尾叶有无肿块。

77乳房自我检查方法（5）步骤5：用手触摸对侧乳房，转小圈，尽量覆盖所有的区域，轻压感觉皮肤下的改变，重压感觉深部乳房组织的改变。乳房自我检查方法（5）步骤5：用手触摸对侧乳房，转小圈，尽量覆盖所有的区域，轻压感觉皮肤下的改变，重压感觉深部乳房组织的改变。

78备注出（扪）诊：取坐位或卧位，手指伸开，手掌平置于胸前，右手检查左侧乳房，左手检查右侧乳房。检查顺序是先检查乳房外上方，再检查乳房外下方，再检查内下方和内上方，再逐步向腋窝方向检查腋尾、腋窝，最后检查乳头乳晕部。轻轻按次序出没，反复数次，如乳房大或乳腺腺体增生明显者以卧位检查最好。正常乳腺的腺体质韧、均匀、无具体结节或肿物。

79乳腺癌的筛查方案

80乳腺术后复查方案医生还会根据您的病情决定是否需要进行CT，核磁共振等检查项目。

81乳癌分期（国内）Tis:原位癌（非浸润性癌；未查到肿块的乳头湿疹样癌）Ⅰ期：癌瘤≤2cm，与皮肤无粘连，腋下淋巴结(—)。Ⅱ期：癌瘤＞2cm,≤5cm，与皮肤有粘连，腋下淋巴结(十)。Ⅲ期：癌瘤＞5cm，与皮肤有粘连，有溃疡形成，锁骨下与胸骨旁淋巴结(+)。Ⅳ期：癌瘤与胸壁固定；锁骨上及远处淋巴结转移。

82乳癌根治术（radicalmastectomy)皮肤切除：距肿块3cm以上手术范围：上：锁骨下：腹直肌上段外：背阔肌前缘内：胸骨旁或中线切除：整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝和锁　　　骨下淋巴结

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87间臂神经

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912.　乳癌扩大根治术（extensiveradicalmasteectomy)手术有以下范围：乳癌根治术胸廓内动、静脉切除及其周围淋巴结清扫

923.　乳癌改良根治术（modifiedradicalmastectomy)术式一：保留胸大肌，切除胸小肌的乳癌根治术术式二：保留胸大肌、胸小肌的乳癌根治术，不能清扫腋上组淋巴结

934.　全乳房切除术（totalmastectomy)手术范围：整个乳腺，包括腋尾部、胸大肌筋膜适用于：原位癌微小癌年迈体弱不宜行根治术者

945.　保留乳房的乳癌切除术（lumpectomyandaxillarydissection)完整切除乳房肿块及其肿块周围适量的正常乳腺组织，切片检查确保切缘无肿瘤残留腋窝淋巴结清扫术后加强辅助治疗

95课后小测急性乳腺炎的致病菌主要是A．金黄色葡萄球菌B．绿脓杆菌C．大肠杆菌D．厌氧菌E．白色葡萄球菌

96课后小测乳癌最常发生的部位是A．乳头及乳晕区B．乳房外上象限C．乳房外下象限D．乳房内上象限E．乳房内下象限

97课后习题1、急性乳房炎病人的主要护理措施有哪些？2、乳癌术后患肢功能锻炼的方法有哪些？3、乳癌病人术前护理评估的要点有哪些？

98病例分析患者，女，48岁。一年前无意中发现左乳腺外上方有一豆粒大小的肿物，无疼痛，无红肿，乳头无乳液，未引起注意，未到医院就诊。此后，肿物逐渐增大，生长速度较快，但仍无局部红肿热痛，乳头仍无溢液，亦无低热盗汗。自觉肿物增大至拇指头大小，到医院就诊，门诊以“左乳腺肿物”收外科住院治疗。病人发病后无乳腺周期性疼痛，无明显体重减轻，睡眠及饮食良好，二便正常。

99体格检查：神志清楚，巩膜无黄染，眼睑无苍白，无贫血貌，颈部及锁骨上。浅表淋巴结无肿大。双侧乳头不对称，左侧略抬高，左侧乳房外上象限可见局限性凹陷，表面可见桔皮样外观；在乳房外上象限可触及一直径2。5厘米肿物，质地较硬，边界欠清楚，表面不光滑，活动度尚可，与胸肌无粘连。左侧腋窝可触及2个1.5*1.5cm肿大的淋巴结，活动良好，无粘连，右侧未触及。心肺未见异常。腹平坦、无压痛，肝未触及，肝上界在右锁骨中线第五肋间，肝区无叩痛，听诊肠鸣音正常。

100辅助检查胸部X线摄片未见肺内阴影，无肋骨破坏。B超检查肝、腹腔未见异常。分析思考：本病的诊断，其依据是什么？解释病例乳房的局部体征？乳房内外侧的恶性肿瘤哪一个预后较差，为什么？如何确定诊断和方法的选择？本病例主要的护理诊断？