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乳腺癌放射治疗靶区 确定与勾画李建彬山东省肿瘤医院放疗科
1内容提要与靶区确定相关的区域淋巴结转移概述哨位淋巴结与腋淋巴结转移及放疗靶区确定与根治术后靶区确定相关的局部/区域复发概述保乳术后适形调强放疗靶区勾画全乳靶区勾画锁骨上靶区勾画腋窝靶区勾画内乳区靶区勾画保乳术后部分乳腺外照射的靶区确定与勾画根治术后靶区确定与勾画
2与靶区确定相关的局部/区域淋巴引流lymphaticdrainingrelatedwithdefinitionofirradiatedtarget
3乳腺淋巴结分组区域分组腋淋巴结群胸骨旁淋巴及群锁骨上淋巴结群
4乳腺淋巴结分组解剖学分组胸肌淋巴结-前群（平均1.7个）外侧淋巴结-外侧群（平均10.7个）肩胛下淋巴结-后群（平均5.8个）中央淋巴结-中央群（平均12.1个）锁骨下淋巴结-尖群（平均3.5个）
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6乳腺淋巴结分组胸骨旁淋巴结：又称内乳淋巴结。位于胸骨两旁，沿胸廓内动静脉排列，分布于1-6肋间，主要位于1-3肋间
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8乳腺淋巴引流自乳腺和乳晕到腋窝、锁骨上和上胸骨旁淋巴结自胸壁、皮下、骨膜下到腋窝、锁骨上和上胸骨旁淋巴结自肋骨下后直肌鞘到膈肌、胸骨旁、内乳及纵隔淋巴结
9与靶区确定相关的局部/区域淋巴结转移locoregionallymphaticmetastases relativetodefinitionofirradiatedtarget
10原发肿瘤部位与区域淋巴结转移
11原发肿瘤部位与腋淋巴结转移
12原发肿瘤部位腋淋巴结转移
13原发肿瘤大小与腋淋巴结转移
14原发肿瘤大小与腋淋巴结转移率Veronesi（1990）报道根治性腋淋巴结清扫1446例仅LI转移54.2%LI+LII转移22.3%LI+LII+LIII转移22.3%跳跃转移率（定义为无低位转移时孤立发生高位转移）：LII1.2%,LIII0.1%
15原发肿瘤大小与腋淋巴结转移率对LI+LII转移者，LIII转移发生率与原发肿瘤大小相关原发肿瘤＞2cm者，LIII转移发生率＞35%原发肿瘤＞5cm者，LIII转移发生率＞70%Haagensen1971；Handley1975；Noguchi1991
16原发肿瘤大小与腋淋巴结转移数腋淋巴结1-3个转移T1：30.1%T2：29.9%T3：18.0%腋淋巴结≥4个转移T1：18.5%T2：39.8%T3：60.0%
17内乳区淋巴结转移部位与几率内乳区淋巴结转移80-85%发生于第1-3肋间，15-20%发生于第4-6肋间第1肋间内乳淋巴结受累的几率为91%、第2肋间81%、第3肋间48%、第4肋间10%腋淋巴结转移时内乳区淋巴结转移的几率明显增加，但腋淋巴结阴性时内乳区淋巴结转移的几率也能达到5-10%，这与T分期及部位相关Noguchietal，1991，1992
18内乳淋巴结转移与腋淋巴结转移腋淋巴结阴性者—内乳淋巴结转移12.9%(4/31)腋淋巴结阳性者—内乳淋巴结转移36.7%(11/30)ALN1-3个：2/5ALN4-10个：5/14ALN＞10个：4/11YuJM，LiG，LJB，2005
19内乳淋巴结转移与原发肿瘤部位及腋淋巴结状态Veronesi，1954，1976，1981
20内乳淋巴结转移腋淋巴结阴性的T1/T2患者，无论原发肿瘤的部位，内乳淋巴结的转移率均＜10%扩大根治术发现内乳淋巴结总体转移率为20%左右，但实际上临床上出现明显内乳淋巴结转移的概率仅为4%左右。临床上发现的内乳淋巴结转移率并不能代表内乳淋巴结的实际转移率和复发率
21锁骨上淋巴结转移与腋淋巴结状态ALN（-）：锁骨上淋巴结转移率3.8%（1/26）ALN（+）：锁骨上淋巴结转移率25%（5/20）LI+LII（+）/LIII（-）：0%（0/9）LI+LII+LIII（+）：45%（5/11）YuJM，LiG，LiJB，2005
22锁骨上淋巴结预测单因素分析
23锁骨上区淋巴结转移预测多因素分析
24哨位淋巴结转移状态与腋淋巴结转移relationshipbetweenSLNmetastasisandALNmetastasis
25腋淋巴结转移预测因素
26腋淋巴结转移预测因素
27腋淋巴结转移预测因素EuropeanJournalofSurgicalOncology
28SLN阳性对ALN转移数的预测224例SLN1-3(+)乳癌患者接受全腋清扫，ALN≥4个（SLN+non-SLN）者42例，与此密切相关因素包括：单因素分析：原发肿瘤大小、组织学为小叶癌、淋巴管包绕性累及（LVSI）、SLN转移数的增加、SLN非转移数的减少、转移SLN大小的增加多因素分析：组织学为小叶癌、淋巴管包绕性累及（LVSI）、SLN转移数的增加、转移SLN大小的增加。具备这些因素的患者，低位腋清扫（LI+LII）ALN≥4个者占40%，而不具备者ALN≥4个的风险仅为2%研究显示，单个SLN转移或SLN微小转移，特别是组织学为导管癌而无LVSI者，ALN≥4个的风险相当低对SLN≥1枚阳性+LVSI或SLN肉眼转移而未行腋清扫者给与锁骨上区和腋顶照射，其他情况只需给与切线照射（该切线野可以将LI、LII包括在内）Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.65,No.1,pp.40–44,2006
29与乳房切除术后靶区确定相关的局部/区域复发概述summaryoflocoregionalrelapserelativetotargetdefinitionaftermastectomy
30局部区域复发部位分布
31腋淋巴结阴性原发肿瘤≥5cm乳房切除术后未放疗者胸壁复发10年累积单纯局部区域失败率（LRF）7.1%、LRF并远处转移10%、单纯远处转移23.6%LRF作为首发者，肿瘤5cm为7%，肿瘤＞5cm为7.2%无系统治疗者、单纯化疗者、单纯三苯氧胺治疗者的LRF分别为12.6%、5.6％、4.6％、5.3％原发肿瘤≥5cm而腋淋巴结阴性接受乳房切除者LRF作为首发失败几率不高，术后放疗可以免除J.Clin.Oncol., 2006;24:3927
32放疗对pT3-4N0M0患者LRR影响胸壁放疗与不放疗者胸壁复发率分别为10.2％（5／49）和3.7％（4／107），p＝0.00区域淋巴结（锁上和腋窝）放疗与不放疗者复发率分别为5％和4％pT3-4N0M0者胸壁放疗明显降低了胸壁复发率，但腋窝和锁骨上放疗与否对区域淋巴结复发率无明显的影响JClinOncol，2005
33T1-2,ALN1-3(+)者放疗对LRR的影响110例未接受放疗的T1-2/ALN1-3(+)者的4年累积LRR为16.1%单因素分析发现，年龄<40岁(p=0.006)、T2(p=0.04)、肿瘤≥3cm(p=0.002)、ER状态(p=0.02)、累及淋巴管(p=0.02)及无三苯氧胺治疗(p=0.0006)等因素与高LRR明显相关高危组（3-4个高危因素）4年累积LRR为66.7%，低危组（0-2个高危因素）LRR为7.8%高危组T1-2/ALN1-3(+)者应给与乳房切除术后放疗
34局部区域复发率多数文献报道，LRR的发生率为10%～30%腋淋巴结的复发率首先与首程治疗时的处置方式有关，未接受手术清扫或放射治疗的患者，腋淋巴结复发率为10%～30%，不完全淋巴结清扫的患者的腋淋巴结复发率为3%～19%，而且后者与标本中淋巴结的检出数相关，检出数为0时，复发率为13%～19%，检出数0～5枚时，复发率3%～7.8%，检出数＞5枚时，复发率＜3%。正规LI、LII清扫的患者，腋淋巴结的复发率为0.8%～3%
35乳房切除术后未行放疗者局部区域复发 （患者特征因素）
36乳房切除术后未行放疗者局部区域复发 （腋淋巴结特征因素）
37局部区域转移与复发-总结腋淋巴结区是乳腺癌最常见的局部/区域淋巴结转移部位腋淋巴结转移状况与锁骨上区、内乳区转移密切相关腋淋巴结各水平间及及腋淋巴结与锁骨上淋巴结跳跃性转移的几率一般不超过5%腋淋巴结转移≥4个是术后胸壁、锁骨上区、内乳区复发的重要因素乳房切除术后不放疗者，胸壁是最常见的复发部位，约占50-75%，对腋淋巴结清扫者，20-40%的复发发生在锁骨上下区，而常规腋清扫（LI+LII）后腋区复发率不超过5%。尽管扩大根治术检出的内乳淋巴结转移率较高，但实际发现的内乳转移率较低
38乳房切除术后放疗靶区确定 irradiatedtargetdefinitionaftermastectomy
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40Fletcher提出的乳房切除术后放疗靶区确定指引病变位于外象限、直径＜5cm、无腋淋巴结转移者不需术后放疗病变位于中央区或内象限、直径＜2cm、组织学检查无腋淋巴结转移者仅术后照射内乳区腋淋巴结转移，但转移率＜20%，或病变位于中央区及内象限，直径＞2cm，照射内乳区、锁骨上区及腋顶区腋淋巴结转移＞20%者，无论原发肿瘤大小及病变位置如何均照射胸壁、内乳区、锁骨上及腋顶如果腋窝清扫不完全或腋淋巴结＞2.5cm或结外受侵，则照射腋窝。肿瘤＞5cm及肿瘤侵及皮肤或肿瘤侵及血管及淋巴管也是照射腋窝的相对指征IntJRadiatOncolBiolphys,1989
41弗罗里达大学提出的乳房切除术后放疗指引
42美国临床肿瘤学会提出的乳房切除术后放疗指引肿瘤≥5cm或累及皮肤或累及胸肌或累及胸壁者给与局部区域放疗ALN（＋）≥4个者给与局部区域放疗ALN（＋）1－3个者，术后放疗的作用目前不明确，但鼓励进行临床试验，而且对具有不良组织学特性和高危复发生物学特性者建议给与局部区域放疗对肿瘤＜5cm而ALN（－）者通常不给与局部区域放疗
43美国临床肿瘤学会提出的乳房切除术后放疗指引年龄、组织学分级、淋巴管累及、激素受体状态、检出淋巴结数目、腋淋巴结包膜外侵犯、切缘状态等因素可能会局部区域控制率，但这些因素是否能够成为乳房切除术后局部区域照射的附加条件目前并不清楚局部区域放疗的范围应当包括胸壁、锁骨上、锁骨下及腋顶淋巴结区如果已行LI+LII清扫，全腋窝照射不作为常规建议就目前我们所获知的与内乳淋巴结转移与复发相关的资料，我们没有充分的证据对内乳区放疗的适应症作为规定
44NCCN乳房切除术后放疗取舍及靶区确定指引
45几种乳房切除术后局部区域放疗靶区确定指引的比较Fletcher指引中注重了腋淋巴结转移比例，而其他指引中则以腋淋巴结转移数目取而代之Fletcher指引中没有提出胸壁照射与原发肿瘤大小的关系，而弗罗里达大学指引、ASCO指引、NCCN指引均提出肿瘤≥5cm作为胸壁照射的指征ASCO指引中将胸壁、锁骨上区和锁骨下区作为一个局部区域整体，并提出将这个整体作为的统一的靶区Fletcher指引中内容区照射的指征较宽泛，NCCN指引给出了内乳区建议照射的指征，而ASCO指引则未给出内乳区照射的指征
46我们提出的乳房切除术后放疗指引胸壁照射-具备下列任何一条腋淋巴结转移≥4个原发肿瘤≥5cm肿瘤累及皮肤或胸壁或胸肌锁骨上下区照射-具备下列任何一条腋淋巴结转移≥4个腋淋巴结转移1-3个并原发肿瘤≥5cm任何大小的原发肿瘤并LIII转移内乳区照射-下列任何一条腋淋巴结转移≥4个，位于内象限任何大小的原发肿瘤腋淋巴结转移1-3个并原发肿瘤≥5cm且位于内象限腋窝照射-具备下列共同条件腋淋巴结转移≥4个并包膜外侵犯+腋淋巴结检出数目≤6个且未按LI、LII、LIII标记局部区域照射的相对指征-依据肿瘤临床病理学和生物学行为综合考虑
