妊娠期甲状腺疾病

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妊娠期甲状腺疾病

1内容（1）概述（2）妊娠期孕妇甲状腺功能（3）妊娠期甲亢（4）妊娠期甲减（5）TPOAb阳性与妊娠结局（6）甲状腺疾病孕期筛查

2（一）概述1.育龄妇女甲状腺疾病，多与自身免疫性疾病有关2.妊娠期甲状腺功能异常的发病率甲亢国内0.2‰-1‰，国外0.5‰-2‰甲减0.19‰-2.32‰妊娠妇女内分泌疾病中占第二位，仅次于糖尿病

33.甲状腺自身抗体TRAb:促甲状腺激素(TSH)受体抗体.兴奋型：甲状腺刺激免疫球蛋白(TSI)封闭性：甲状腺生长封闭抗体（TGBAb）orTSH结合抑制性免疫球蛋白（TBII）TGAb:甲状腺球蛋白抗体TPOAb（thyroidperoxidaseantibody）：甲状腺过氧化物酶抗体

44甲状腺疾病分类妊娠合并甲状腺功能亢进（甲亢）妊娠合并甲状腺功能减退（甲减）产后甲状腺炎

5（二）妊娠期孕妇甲状腺功能

61.妊娠期甲状腺生理改变（1）甲状腺稍增大，大概75%的孕妇增加20%左右，在缺碘的地区可以达到40%。（2）血液稀释，血容量大约增加1500ml。甲状腺激素和血清碘相应的也稀释。(3)”碘饥饿”肾的过滤功能增加，排碘增加，血清无机碘的浓度下降，所以补碘很重要，尤其在碘缺乏地区的补碘

72.妊娠期母体甲状腺功能的调节（1）.HCG对妊娠期TSH水平的影响：呈负反馈影响尤其在妊娠剧吐中60%有TSH降低，59%fT4水平升高---早孕期慎重诊断甲亢

83.妊娠期母体甲状腺功能的调节（2）甲状腺素结合球蛋白--TBG对TSH水平影响：妊娠初2周内开始，20周前以直线上升，20周后维持高值到分娩，增加程度是孕前的两倍。产后数周恢复正常

93.妊娠期母体甲状腺功能的调节（3）.正反馈TRH、T4；负反馈TSH、T3

103.妊娠期母体甲状腺功能的变化①TT4↑、TT3↑：②FT3、FT4↓：早孕期轻度上升妊娠末期轻度下降③促甲状腺激素↓：早孕期下降，随hCG的增加达最高值时，TSH下降达最低值，呈↓镜像

114.胎盘对甲状腺功能物质的通透性药物胎盘通透性碘及放射碘++++TRH++++抗甲状腺药物+++甲状腺自身抗体+++T4+TSH-T3-

125.胎儿甲状腺的发生发育(1).胎儿甲状腺8-10周的时候就有吸碘的功能。(2).12周有独立功能，在胎儿血清中能测出T3T4TSH，以后持续升高至35-37周达成人水平(3).18-20周下丘脑-垂体-甲状腺轴的系统基本形成。这时母体的T4大约还有10%是胎儿所需要的。

136.母体甲状腺功能对胎儿的影响（1）甲状腺疾病自身对胎儿的影响：20周前胎儿发育依赖母体T4，尤其早孕期完全依赖母体T4（2）母体抗甲状腺功能药物对胎儿甲状腺功能的影响：妊娠期如果用了抗甲状腺药物，新生儿发现有48.6%会出血一过性的甲减北京协和

146.母体甲状腺功能对胎儿的影响（3）甲状腺自身抗体对胎儿的影响：可增加早期流产率等抗甲状腺抗体通过胎盘（母体抗体水平高时）先天性甲亢（甲状腺刺激性抗体通过胎盘刺激胎儿甲状腺功能）先天性甲低

157.甲状腺激素对胎儿生长发育的作用对所有脏器的正常发育均有作用，尤其是大脑

16（三）妊娠合并甲状腺机能亢进（hyperthyrodism）

175.甲亢与妊娠有很多共同的症状有一些孕妇处在甲亢的早期阶段，合并早期妊娠，妊娠剧吐60%甚至伴有甲亢指标异常，16-18周以后恢复。应首先区分是妊娠本身的代谢变化，还是合并甲亢。情绪不安、易怒怕热多虑、易激动脉搏快、心悸食欲下降恶心、呕吐体重下降甲亢妊娠

181.病因第一位：Graves病：占85%以上的就是弥漫性毒性甲状腺肿。第二位：毒性结节性甲状腺肿，这往往是散发的，大约占10%。第三位：慢淋甲炎即桥本病，慢性淋巴性甲状腺炎的早期表现为甲亢，大约占1.1%。其他少见的，像滋养细胞病、甲状腺癌、或者是妊娠剧吐也表现有一过性的甲亢。

192.妊娠对甲亢的影响甲亢孕妇妊娠期免疫抑制加强，病情可能有缓解产后免疫抑制解除，甲亢病情会一时性加重甲亢控制不当的孕妇，分娩或手术时可诱发甲亢危象。

203.甲亢对孕妇的影响(1).轻症或治疗能控制者：对孕妇影响不大(2).重症或治疗不能控制者对孕妇影响：感染胎盘早剥妊娠高血压疾病。

214.甲亢对胎儿的影响①胎儿甲亢：母体的TRAb-TSH受体的抗体有兴奋型，其中的甲状腺刺激免疫球蛋白，是一种IgG分子量小能通过胎盘，刺激胎儿的甲状腺使得T4、T3增加，胎儿产生甲亢。

224.甲亢对胎儿的影响②胎儿甲减：母体服抗甲状腺药物，通过胎盘可以对胎儿产生影响，抑制T3、T4的产生。胎儿甲减甲状腺刺激抗体免疫球蛋白甲状腺抑制的免疫球蛋白抗甲状腺药物造成甲减或甲亢。最后取决于这三种抗体和药物多少的平衡，然后决定胎儿的甲状腺功能。

234.甲亢对胎儿的影响③围产儿影响：流产，早产胎死宫内、死产、新生儿病率宫内生长受限

245.甲亢对新生儿的影响新生儿可有自身免疫性疾病的表现.如淋巴组织肥大，血小板减少，血清的TRAb增高。新生儿可表现暂时的甲亢：新生儿出生后，无母亲抗甲状腺药物的影响，TRAb（TRAb半衰期19天）的作用，有甲亢的症状，甚至可以持续1-5个月。新生儿甲减：新生儿甲减主要是因为ATD即抗甲状腺药物对胎儿的影响；甲状腺结合抑制抗体起作用，新生儿表现为甲减。

25甲亢（GD）的诊断：生化诊断正常甲功：TSH正常，fT4正常临床甲亢：TSH↓，fT4↑1.9/1000亚临床甲亢：TSH↓，fT4正常15/1000TRAb：未经治疗的GD者阳性率达80～100％

26（四）妊娠期甲状腺功能减退症（hypothyroidism）

271.妊娠甲减的诊断①临床甲减：TSH*↑。TT4/FT4↓TSH*↑达10mIU/L，即使TT4/FT4正常1.8/1000②亚临床甲减:TSH*↑TT4/FT4正常23/1000

281.妊娠甲减的诊断③低T4血症：TSH*正常TT4/FT4↓低T4血症的诊断：TSH*正常（0.3-2.5mIU/L）TT4低于100nmol/L（7.8μg/dL）目前尚没有孕期特异性的TT4/FT4参考范围TT4浓度增加稳定，约为非妊娠时的1.5倍国际上推荐应用TT4评估妊娠期甲状腺功能

291.妊娠甲减的诊断④TPOAb阳性:原发性甲减可能与甲状腺自身免疫损害有关，许多患者存在高滴度的TGAb和TPOAb，TSH封闭型抗体也可能是本病的病因之一亚临床甲减可进展为临床甲减，尤其是免疫抗体滴度高者

30N=13,599singletonpregnancies(solidline)N=132twinpregnancies(dottedline)Shadedarea=potentialmisdiagnosisbasedonnon-pregnantranges妊娠期TSH*的正常值范围研究目的:确定不同孕周TSH的正常范围实验设计:13,599例单胎，132例双胎，测定TSH计算正常值范围(2.5th–97.5th)该研究未测定甲状腺自身抗体结果：如果采用非妊娠期标准28％TSH>97.5th将被误认为正常11％TSH<0.4IU/L将被误认异常DasheJSetal.ObstetGynecol2005;106:753-757.

31TSH*的正常值范围正常人TSH参考范围0.5-5.0mIU/L上述实验排除甲状腺疾病患者（包括TPO抗体阳性的AITD）后TSH的正常范围为0.3～2.5mIU/L学者提出：2.5mIU/L作为妊娠早期TSH正常范围的上限

32TSH*的正常值范围AACE（AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists,2002）建议采用的新的TSH参考值上限妊娠妇女：早孕期2.5mIU/L中孕期3.0mIU/L晚孕期3.0mIU/L

332.甲减与妊娠结局⑴妊娠期TSH升高与儿童智商的关系Control,n=124Untreatedhypothyroidism,n=480510152025ControlchildrenChildrenofmotherswithuntreatedhypothyroidismPercentofchildrenwithIQ<855%19%Pvalue=0.007

34妊娠期甲减与后代智商的关系实验设计测定17孕周血样的TSH值测定其后代8~9岁时的IQ(智力、注意力、语言、阅读能力、学校表现、手眼协调能力等）结果：未治疗的甲减，其后代IQs<85的比例明显增多，平均智商较正常对照低7分；甲减治疗者其后代IQs<85的比例与对照人群无差异结论：建议孕早期进行甲功筛查并对妊娠期甲减进行治疗JEHaddowetal.,NEnglJMed.1999;341:529-555“MaternalThyroidDeficiencyduringPregnancyandSubsequentNeuropsychologicalDevelopmentoftheChild”.

35（2）TSH升高与不良妊娠结局：胎儿死亡率增高2.2%TSH>6mIU/LTSH越高，胎儿死亡率越高孕期筛查甲功可能改善妊娠结局WCAllanetal.JMedicalScreening2000;7:127-130.Maternalthyroiddeficiencyandpregnancycomplications:implicationsforpopulationscreening.(p<0.001)**pvalueforcomparisontoTSH<6.(N=9403)于中孕期测定TSH

36（3）TSH升高与不良妊娠结局妊娠并发症包括流产早产出生低体重胎盘早剥妊娠高血压剖宫产低Apgar评分胎儿/新生儿死亡

37资料：亚临床甲减与妊娠结局亚临床甲减的人群发病率为2.3%.亚临床甲减的母儿结局不良早产治疗亚临床甲减能否改善妊娠结局还需随机对照研究证实BMCasey,etal.ObstetGynecol2005;105:239-245.Subclinicalhypothyroidismandpregnancyoutcomes.早产(<34weeks)胎盘早剥新生儿NICURDS母亲结局胎儿结局(p=0.026)(p=0.011)(p=0.019)(p=0.048)N=25,756

383.甲减治疗妊娠期临床甲减选择L-T4治疗妊娠期妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险，对于TPOAb阴性妇女，指南既不反对，也不推荐L-T4治疗；对于TPOAb阳性的亚临床甲减妇女，推荐给予L-T4治疗治疗目标：早孕期0.1-2.5mIU/L中孕期0.2-3.0mIU/L晚孕期0.3-3.0mIU/L监测频度：1-20周每4周一次，26-32周至少1次

393.甲减治疗低甲状腺素血症---—单纯性低甲状腺素血症是指甲状腺自身抗体阴性的低甲状腺素血症单纯性低甲状腺素血症增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的证据不足，所以不常规推荐L-T4治疗

40（五）TPO-Ab阳性与妊娠结局单纯TPO-Ab阳性是指不伴血清TSH升高、FT4降低者，也称为甲状腺功能正常的甲状腺自身抗体阳性

411.TPO-Ab阳性与妊娠结局TPO-Ab与妊娠丢失:荟萃分析(13studies)甲减和甲亢均可导致流产治疗后可逆转

42荟萃分析甲状腺自身免疫(thyroidautoimmunity,TAI)与流产的关系PoppeandGlinoer,2003单纯TAI(甲状腺功能正常)可增加流产率抗体(+)组比抗体(-)组的流产风险高1.7–6.5倍

432.TPO-Ab与产后甲状腺炎(PPT）PPT与TPO-Ab密切相关TPO-Ab的人群阳性率为9.7%早孕期TPO-Ab(+)者PPT的风险为约50%.晚孕期TPO-Ab持续(+)者PPT的风险>80%.TPO-Ab滴度与PPT的发生、种类及程度相关3高滴度:甲减/甲亢后甲减低滴度：甲亢，甲功正常

443.TPO-Ab阳性治疗监测妊娠期需要定期监测血清TSH。1-20周每4周一次，26-32周至少1次。监测期间TSH超过了特异性范围，应给予L-T4治疗增加妊娠期并发症风险，干预治疗研究少，不推荐也不反对干预治疗

45（六）关于甲状腺疾病的孕期筛查

461.孕期筛查甲减的理论依据人群（女性）发病率高症状不典型甲减/亚临床甲减与母儿不良妊娠结局相关TPO-Ab与甲减及不良妊娠结局有关治疗后可改善妊娠结局故应考虑对孕妇在孕前或孕期进行甲状腺功能筛查

472.有关筛查的争议普查VS高危人群筛查高危人群孕前甲亢、甲减史、曾做过甲状腺叶切除产后甲状腺炎史甲状腺肿物的孕妇甲状腺抗体阳性的孕妇TPO-Ab(+)自身免疫性甲状腺疾病的家族史孕妇有症状或体征提示甲亢或甲减

48高危人群I型糖尿病其他自身免疫性疾病：类风湿关节炎干燥综合征可能致甲状腺功能贮备降低的情况，颈部放疗史有不孕症、流产、早产史孕妇无明显原因的胎儿生长受限或孕妇体重增长缓慢

49高危人群筛查的时机与方法时机：准备怀孕或第一次产前检查时对以上高危妇女进行血清学筛查方法：TSH、TPO-Ab、fT4

503.AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists(AACE)AmericanThyroidAssociation(ATA)TheEndocrineSociety“…wefavorroutinescreeningfor…pregnantwomenandthosecontemplatingpregnancy.”“Wealsostronglyagreewithanaggressiveapproachtocase-findinginpatientspresentingwithsymptomsand/orsignsthatsuggestthepossibilityofthyroiddysfunction.”1.HGharibetal.JClinEndoMetabol2005;90:581-585.建议对孕妇或准备怀孕的妇女进行常规筛查也可以对高危人群或有症状的人群进行筛查

51USNationalAcademyofClinicalBiochemistry(NACB)孕前或早孕期通过TSH和TPO-Ab筛查甲减，对于发现轻度的甲减(TSH>4.0mIU/L)和评估产后甲状腺炎的发生（TPO-Ab升高)很重要早孕期高滴度的TPO-Ab是产后甲状腺炎的高危因素用LT-4治疗甲减的患者应每3个月评估一次甲状腺功能（血清TSH）….Adaptedfrom:DemersLM,SpencerCA.Thyroid2003:13:11.孕妇甲功测定的建议

52孕期自身免疫性甲减的筛查流程（参考）测定血清TSH和TPO-AbTSH>4µIU/mL不考虑TPO-AbAdaptedfrom:DGlinoerandFDelange.Thyroid2000;10:871-8870,andAStagnaro-Green.JClinEndoMtabol.2002;4042-4047TSH正常TPO-Ab（－）观察TPO-Ab（＋）TSH<2µIU/mL不治疗孕6月时复查TSH产后监测（6、9月复查TSH）2TPO-Ab（＋）TSH2-4µIU/mL测定FT4如果正常低限考虑L-T4治疗产后监测(6、9月复查TSH)2测定FT4甲状腺超声L-T4治疗产后监测

53总结育龄妇女甲状腺功能异常常见.母亲正常的甲状腺功能对母儿的健康很重要.甲状腺功能异常可导致不良妊娠结局.还需要进一步的研究证实甲减与不良妊娠结局两者之间的因果关系，以及评估干预的疗效.孕妇甲减进行筛查可能改善妊娠结局人群的普查还有争议，但对于高危人群进行筛查是恰当的.

54谢谢！