压疮分期及处理

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压疮的相关知识与各类辅料的应用

1主要内容1.压疮的定义2.压疮的分期3.湿性愈合的理论4.湿性敷料运用

2压疮概况有文献报道,一般医院压疮的发生率为3%～14%，昏迷病人、截瘫病人发生率24～48%，脊髓损伤患者的发生率在25%～85%,且8%与死亡有关。老年住院患者,发生率为10%～25%。压疮一直是临床护理工作中的比较棘手的问题，既是基础护理工作的重点，又是评价护理工作质量的重要指标和指示剂。

3压疮的定义压力性溃疡（pressureulcer），简称压疮，是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血缺氧，营养不良，使身体皮肤失去正常功能而引起的组织破坏和坏死。2007NPUAP压疮的新定义：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或/和摩擦力作用而发生在骨隆突处的局限性损伤。

4压疮的特征发生在骨隆突部位由于受压引起深浅不一通常存在坏死组织边缘硬而干燥轮廓常呈圆形或火山口状疼痛不明显分布于溃疡床的肉芽组织常呈灰白色继发感染时有恶臭或脓性分泌物流出，穿入深部组织，使肌腱、骨膜发炎、变厚、硬化，并破坏其骨质及关节。病人往往伴有营养不良可发生于任何的压力源可以在数小时内发生

5Ⅰ期：皮肤完整且出现发红区，在受压发红区以手指下压，颜色不会变白。Ⅱ期：皮肤损伤在表皮或真皮，溃疡呈浅表性。临床上可见表皮擦伤、水泡、浅的火山口状伤口。Ⅲ期：伤口侵入皮下组织，但尚未侵犯筋膜。临床上可见深的火山口状伤口，且已侵蚀周围邻近组织。Ⅳ期：组织完全被破坏或坏死至肌肉层、骨骼及支持性结构（如肌腱、关节囊等）NPUAP1998压疮分期

6NPUAP2007压疮分期可疑的深部组织损伤（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明确分期Unstageable

7可疑的深部组织损伤皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或导致充血的水疱。与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。进一步描述（补充说明）在肤色较深的个体中，深部组织损伤可能难以检测。足跟部是常见的部位。这样的伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。

8可疑的深部组织损伤

9Ⅰ期在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑。深色皮肤可能无明显的苍白改变，但其颜色可能与周围组织不同。进一步描述（补充说明）：受损部位与周围相邻组织比较，有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉。此阶段对于肤色较深的个体可能难以鉴别。可表明“处于危险状态”。

10Ⅰ期

11Ⅱ期真皮部分缺失表现为一个浅的开放性溃疡伴有粉红色的伤口床（创面）无腐肉也可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱进一步描述（补充说明）：表现为发亮的或干燥的表浅溃疡无腐肉或瘀伤（bruising)此阶段不能描述为皮肤撕裂伤、胶带损伤、会阴皮炎、浸渍或者表皮剥脱瘀伤表明有可疑的深部组织损伤

12Ⅱ期

13Ⅲ期全层皮肤组织缺失可见皮下脂肪暴露，但骨头、肌腱、肌肉未外露有腐肉存在但组织缺失的深度不明确可能包含有潜行和隧道进一步描述（补充说明）：此阶段压疮的深度因解剖位置不同而不同鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，因此第三阶段压疮可能是表浅溃疡相对而言，脂肪较多的部位此阶段压疮可能形成非常深的溃疡骨头或肌腱不可触及或无外露

14Ⅲ期

15Ⅳ期全层组织缺失伴有骨、肌腱或肌肉外露伤口床的某些部位有腐肉或焦痂常常有潜行或隧道进一步描述（补充说明）：第四阶段的压疮因解剖位置不同而各异鼻梁、耳朵、枕骨处、踝部因无皮下组织，此阶段压疮可能是表浅溃疡可能扩展到肌肉和/或支持结构（例如筋膜、肌腱或关节囊）有可能造成骨髓炎可以直接看见或触及骨头/肌腱

16Ⅳ期筋膜骨骼

17不明确分期全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色），或者伤口床有焦痂附着（碳色、褐色或黑色）进一步描述（补充说明）：只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床的底部，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然的（生物学的）覆盖而不被去除

18不明确分期

19根据伤口的颜色将压疮的愈合过程分为R（Red）-红色伤口Y（Yellow）-黄色伤口B（Black）-黑色伤口

20压疮的评估压疮的局部情况压疮的影响因素压疮危险因素评估量表

21压疮的局部评估1.部位2.分期3.压疮的大小、潜行、窦道、瘘管4.伤口渗液5.气味6.外观7.伤口边缘及周围皮肤8.感染？9.疼痛？

22压疮的影响因素内在因素外在因素诱发因素年龄、皮肤情况、活动力、营养、组织灌注状态等压力、剪切力和摩擦力、潮湿等坐、卧的姿势，移动病人的技术，大小便失禁，个体的社会状态和吸烟等

23记录病人一般情况及基础疾病压疮的部位、大小、分期、潜行、窦道、瘘管组织形态、气味、渗出液量有无存在感染周围皮肤情况

24湿性愈合的优点调节创面氧张力，促进毛细血管的形成。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。促进多种生长因子释放。保持创面恒温，利于组织生长。无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。保护创面神经末梢，减轻疼痛。

25病情介绍患者，女，57岁，左股骨骨折，腰椎管肿瘤。创面评估：左坐骨处IV度压疮，表面全部黄色腐肉覆盖，周围皮肤湿疹。处理：机械清创后，水凝胶敷料自溶清创，填充藻酸盐银离子敷料，外盖无边泡沫敷料，欧尼胶布固定。

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27Travel&Expensesystem-Spendvision12July2011全身评估：年龄：57岁性别：女全身疾病：左股骨骨折，腰椎管肿瘤全身用药：化疗中。制动、血供不足营养不良免疫抑制评估老年

28Travel&Expensesystem-Spendvision12July2011评估局部伤口评估大小：4.2cm×8.1cm颜色：黄色100%。渗出物：脓性分泌物气味：++伤口周围：周围皮肤湿疹

29Travel&Expensesystem-Spendvision12July2011护理需求⑴局部伤口感染，坏死组织及脓性分泌物—清创、控制感染⑵换药时伤口疼痛—减少换药次数、保护神经末端⑶伤口周围皮肤浸渍的危险—渗液管理⑷营养不良—营养支持⑸行动不便—体位配合

30Travel&Expensesystem-Spendvision12July2011护理目标⑴控制伤口感染，清除坏死组织，促进伤口愈合⑵减轻换药时疼痛⑶有效管理伤口渗液，伤口周边无浸渍⑷增加营养，抗感染，减少化疗副作用⑸改善血供，病人及家属配合，预防复发

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32Travel&Expensesystem-Spendvision12July2011伤口局部情况：伤口基本愈合。全身情况：营养良好，血供改善，病人焦虑减少。效果评价2011-11-282011-12-20

33Travel&Expensesystem-Spendvision12July2011思考伤口护理⑴伤口护理的过程不仅仅是简单地更换敷料！伤口的愈合是一个持续而动态的过程，因此每次换药前伤口的评估对于伤口处理（敷料的选择，换药频率等）显得尤为重要。⑵伤口是局部的而影响却是全身的，敷料的选择、营养的支持、医护的合作、病人的配合等都是至关重要的。